王丹，張一娜，申小航

（1 錦州醫(yī)科大學(xué)，遼寧 錦州 121002；2 錦州醫(yī)科大學(xué) 附屬第三醫(yī)院，遼寧 錦州 121000）

隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益激烈，公立醫(yī)院不得不投入更多的資金提高診療能力，更新設(shè)備，改善就醫(yī)環(huán)境，甚至擴(kuò)大規(guī)模，獲得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)。資金緊張成為較大一部分醫(yī)院面臨的共同困難，舉債經(jīng)營(yíng)成為多數(shù)醫(yī)院共同的選擇。

一、公立醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)

公立醫(yī)院是事業(yè)單位，是非營(yíng)利性單位，但其仍然是獨(dú)立的法人單位，需獨(dú)立承擔(dān)經(jīng)營(yíng)后果與風(fēng)險(xiǎn)。公立醫(yī)院的負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)與醫(yī)院的規(guī)模、技術(shù)實(shí)力、所處的經(jīng)營(yíng)環(huán)境以及所在地的相關(guān)政策密切相關(guān)，應(yīng)綜合去衡量，僅僅依靠以上兩個(gè)指標(biāo)無(wú)法監(jiān)控負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)，因此參照企業(yè)的風(fēng)險(xiǎn)管理，提出如下風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控指標(biāo)。

1.資產(chǎn)負(fù)債率。資產(chǎn)負(fù)債率=負(fù)債總額/資產(chǎn)總額×100%。反映資產(chǎn)中借債籌資的比重，是衡量?jī)攤芰Φ淖钪匾笜?biāo)。比率越低，說明自有資產(chǎn)占比越大，償債能力越強(qiáng)，債權(quán)人的安全程度越高。一般而言，資產(chǎn)負(fù)債率低于40%說明風(fēng)險(xiǎn)較低。

2.流動(dòng)比率。流動(dòng)比率=流動(dòng)資產(chǎn)/ 流動(dòng)負(fù)債×100%。反映短期償債能力，表明醫(yī)院在某一時(shí)點(diǎn)用流動(dòng)資產(chǎn)去償還流動(dòng)負(fù)債的能力。比值越高，償還流動(dòng)負(fù)債的能力越有保障。流動(dòng)比率高于200%風(fēng)險(xiǎn)較低。

3.速動(dòng)比率。速動(dòng)比率=速動(dòng)資產(chǎn)/ 流動(dòng)負(fù)債×100%。反映短期償債能力，表明在某一時(shí)點(diǎn)運(yùn)用隨時(shí)可變現(xiàn)的資產(chǎn)償還流動(dòng)負(fù)債的能力。速動(dòng)資產(chǎn)是指可以迅速轉(zhuǎn)換為現(xiàn)金或現(xiàn)金形式的資產(chǎn)，現(xiàn)行的《政府會(huì)計(jì)制度》中，速動(dòng)資產(chǎn)=貨幣資金+應(yīng)收賬款+應(yīng)收票據(jù)+其他應(yīng)收款+財(cái)政應(yīng)返還額度，或者是速動(dòng)資產(chǎn)=流動(dòng)資產(chǎn)-一年內(nèi)到期的非流動(dòng)資產(chǎn)-待攤費(fèi)用-存貨-應(yīng)收利息-應(yīng)收股利-預(yù)付賬款。比值越高，說明短期償債能力越強(qiáng)。速動(dòng)比率指標(biāo)高于100%風(fēng)險(xiǎn)較低。

4.業(yè)務(wù)收支結(jié)余率。業(yè)務(wù)收支結(jié)余率=業(yè)務(wù)收支結(jié)余/（醫(yī)療收入+財(cái)政基本撥款收入+其他收入） ×100%。反映醫(yī)院收支結(jié)余水平，體現(xiàn)財(cái)務(wù)狀況、支出節(jié)約程度和管理水平。只有業(yè)務(wù)收支結(jié)余為正數(shù)，醫(yī)院才有償還債務(wù)的能力，否則，醫(yī)院收不抵支，何以償債？

5.資產(chǎn)收益率。資產(chǎn)收益率=業(yè)務(wù)收支結(jié)余/平均資產(chǎn)總額×100%。反映利用資產(chǎn)獲得收益的能力。該指標(biāo)越高說明資產(chǎn)利用的效果越好，償債能力越強(qiáng)。資產(chǎn)收益率至少要高于銀行貸款利息率，才能發(fā)揮財(cái)務(wù)杠桿作用，獲得收益。

6.診療人次增長(zhǎng)率、出院人數(shù)增長(zhǎng)率。診療人次增長(zhǎng)率=（當(dāng)期診療人次-基期診療人次）/基期診療人次×100%

出院人數(shù)增長(zhǎng)率=（當(dāng)期出院人數(shù)-基期出院人數(shù)）/基期出院人數(shù)×100%

診療人次增長(zhǎng)率、出院人數(shù)增長(zhǎng)率反映了醫(yī)院接診能力、診療能力的增強(qiáng)程度。該指標(biāo)越高，說明醫(yī)院的診療能力相應(yīng)增加，說明負(fù)債運(yùn)營(yíng)是有效果的。

二、遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)

根據(jù)以上指標(biāo)，運(yùn)用2016～2018 年財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)，對(duì)遼寧省104 家三級(jí)以上公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.資產(chǎn)負(fù)債率?？v觀2016～2018 年遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率，情況不容樂觀，資產(chǎn)負(fù)債率低于40%的醫(yī)院逐年減少，而且比率最低的均為精神衛(wèi)生、傳染病、婦幼等國(guó)家扶持力度較大的?？漆t(yī)院，而綜合性醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率基本都超過40%，平均每年有10 家醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率超過100%，已經(jīng)資不抵債。（見表1）

2.流動(dòng)比率?？梢钥闯鲞|寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院的流動(dòng)比率情況和資產(chǎn)負(fù)債率情況基本一致。（見表2）

3.速動(dòng)比率。相對(duì)于資產(chǎn)負(fù)債率和流動(dòng)比率，速動(dòng)比率指標(biāo)情況相對(duì)好一些。（見表3）

4.業(yè)務(wù)收支結(jié)余率。2016 年遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余率為正數(shù)的為49 家，占比48%。2017 年業(yè)務(wù)收支結(jié)余率為正數(shù)的醫(yī)院增加至63 家，占比61%。2018 年業(yè)務(wù)收支結(jié)余率為正數(shù)的醫(yī)院有52 家，占50%。（見表4）

5.資產(chǎn)收益率。目前金融機(jī)構(gòu)一年期貸款基準(zhǔn)利率為4.35%。醫(yī)院的借入資金中期限最短的為一年，財(cái)務(wù)狀況稍差一些的醫(yī)院，貸款利率會(huì)上浮一定比例，因此，4.35%是目前公立醫(yī)院借入資金中最低利率，本文以此作為衡量資產(chǎn)收益率的標(biāo)準(zhǔn)。（見表5）

從上表可以看出，資產(chǎn)收益率能高于一年期貸款利率的醫(yī)院占比在20%左右。

表1 2016～2018 年遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率情況

表2 2016～2018 年遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院流動(dòng)比率情況

表3 2016～2018 年遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院流動(dòng)比率情況

表4 2016～2018 年遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院業(yè)務(wù)收支結(jié)余率情況

表5 2016-2018 年遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院資產(chǎn)收益率情況

6.診療人次增長(zhǎng)率、出院人數(shù)增長(zhǎng)率。2016～2018 年遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院診療人次出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)的有8 個(gè)城市，出院人數(shù)出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)的城市有6 個(gè)。但是三年間醫(yī)療收入出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)的城市僅有2 個(gè)，醫(yī)療收入的增長(zhǎng)幅度大部分在10%以下。

通過對(duì)2016～2018 年遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院的資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率、業(yè)務(wù)收支結(jié)余率和資產(chǎn)收益率五個(gè)指標(biāo)進(jìn)行分析，結(jié)果具有一致性。除業(yè)務(wù)收支結(jié)余率以外，其他四個(gè)指標(biāo)能達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，即債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)較低的公立醫(yī)院均不足50%，遼寧省三級(jí)以上公立醫(yī)院的債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)還是較高的，公立醫(yī)院自身的償債能力不足。精神衛(wèi)生、傳染病、婦幼等?？漆t(yī)院的情況要好于綜合醫(yī)院，座落于經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r好一些地區(qū)的醫(yī)院情況也要好于經(jīng)濟(jì)發(fā)展差一些地區(qū)的醫(yī)院。

三、公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)防范與控制對(duì)策

負(fù)債是一把“雙刃劍”，解決了醫(yī)院資金緊缺的困難同時(shí)，也給醫(yī)院帶來(lái)了巨大的償債風(fēng)險(xiǎn)。國(guó)家相繼出臺(tái)系列文件，規(guī)范、限制公立醫(yī)院新增債務(wù)，直至明令禁止公立醫(yī)院借入資金購(gòu)置設(shè)備、發(fā)展基本建設(shè)。因此，公立醫(yī)院負(fù)債風(fēng)險(xiǎn)的防范與控制至關(guān)重要。

1.政府層面。首先，明確政府責(zé)任，落實(shí)投入責(zé)任。對(duì)于國(guó)家政策明確應(yīng)由政府投入的項(xiàng)目，其形成的債務(wù)由政府化解，將項(xiàng)目納入財(cái)政資金項(xiàng)目庫(kù)，按輕重緩急排序，有計(jì)劃、有步驟地納入年度公共支出預(yù)算，逐年化解。其次，科學(xué)進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，避免重復(fù)建設(shè)和投入?；窘ㄔO(shè)和設(shè)備購(gòu)置是公立醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債的主要因素。近年來(lái)新建院區(qū)、建設(shè)分院比比皆是，尤其是大型公立醫(yī)院，形成的債務(wù)規(guī)模也高，但是從分級(jí)診療和區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的角度去分析，未必真有必要性和迫切性。鼓勵(lì)資源共享，建立臨床檢驗(yàn)中心、病理診斷中心、影像會(huì)診中心等，專業(yè)的事情專業(yè)機(jī)構(gòu)做，其他醫(yī)院購(gòu)買服務(wù)，達(dá)到優(yōu)化配置資源，提高設(shè)備使用效率。再次，深化醫(yī)改，改善公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。以深化醫(yī)改為推手，調(diào)整醫(yī)療收入結(jié)構(gòu)，增加現(xiàn)金流入。逐步破解醫(yī)保支付難題，營(yíng)造多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。降低或取消醫(yī)保保證金制度，減輕醫(yī)院的資金壓力。

2.醫(yī)院層面。首先，強(qiáng)化全面預(yù)算管理，嚴(yán)控醫(yī)院負(fù)債規(guī)模。全部收入和支出納入預(yù)算管理，還債資金納入預(yù)算管理，保障預(yù)算的嚴(yán)肅性，不隨意調(diào)整預(yù)算，確保還債穩(wěn)定、充足的資金來(lái)源，逐步化解債務(wù)。其次，拓寬融資渠道，實(shí)行穩(wěn)健的融資政策。公立醫(yī)院原則上不得借入非流動(dòng)負(fù)債，主要的融資渠道有短期借款、短期商業(yè)信用。公立醫(yī)院應(yīng)不斷拓寬融資渠道，力爭(zhēng)申請(qǐng)貼息貸款、國(guó)際項(xiàng)目援助資金、政府債券等，降低財(cái)務(wù)成本，減少資金壓力。再次，強(qiáng)化內(nèi)部管理?；夤⑨t(yī)院債務(wù)，防范風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生是一個(gè)復(fù)雜而系統(tǒng)的工作，需要政府資金的支持，更需要完善內(nèi)部管理。提高財(cái)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別和評(píng)價(jià)的能力，實(shí)現(xiàn)從傳統(tǒng)會(huì)計(jì)向管理會(huì)計(jì)的轉(zhuǎn)變，實(shí)現(xiàn)高品質(zhì)的財(cái)務(wù)管理。提高醫(yī)院管理層的管理水平和能力，完善制度建設(shè)，完善內(nèi)部控制建設(shè)，強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，樹立正確的政績(jī)觀念，立足醫(yī)院實(shí)際，走差異化發(fā)展的集約式發(fā)展之路。