沈富兒，陳憲澤

（福建中醫(yī)藥大學(xué) 人文與管理學(xué)院，福建 福州 350122）

一、老年群體長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)背景分析

隨著我國(guó)逐步進(jìn)入老齡化社會(huì)，失能、失智的老年人口數(shù)量不斷攀升。雖然我國(guó)已經(jīng)建立相對(duì)完善的社會(huì)保險(xiǎn)制度，但究其內(nèi)容不難發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)有的醫(yī)療保險(xiǎn)只支付部分醫(yī)療費(fèi)用，養(yǎng)老保險(xiǎn)僅為保障老年人的基本生活需求，二者均無(wú)法滿足老年群體多方位的需求。我國(guó)不僅老年人口基數(shù)大，而且老齡化的速度過(guò)快，“412 家庭結(jié)構(gòu)的形成、社會(huì)疾病譜的改變、醫(yī)療衛(wèi)生條件改善以及人們對(duì)生活水平和質(zhì)量的提高，這些均表明傳統(tǒng)的家庭照顧模式已不再適應(yīng)當(dāng)前照護(hù)服務(wù)要求，社會(huì)需要更加全面、完善、系統(tǒng)的保障制度體系來(lái)滿足老年群體的服務(wù)需求，長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)由此孕育而生。2015 年，“十三五”規(guī)劃提出“探索并建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度”的措施，使長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)正式走入公眾視野。

1.我國(guó)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)供給與需求。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)，又稱(chēng)長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)（以下稱(chēng)“照護(hù)保險(xiǎn)”），是指被保險(xiǎn)人因疾病、衰老造成失能、失智或是精神障礙等問(wèn)題導(dǎo)致生活完全不能自理或部分生活不能自理時(shí)，保險(xiǎn)人在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)提供基本生活服務(wù)或是給付保險(xiǎn)賠償金的一項(xiàng)基本保險(xiǎn)制度。21世紀(jì)前后，世界各國(guó)相繼步入老齡化社會(huì)，為解決老年人口帶來(lái)的一系列社會(huì)發(fā)展問(wèn)題，各國(guó)紛紛出臺(tái)相應(yīng)的政策措施應(yīng)對(duì)人口老齡化。據(jù)統(tǒng)計(jì)，截至2018 年底，我國(guó)60 周歲及以上人口已達(dá)2.49 億，占總?cè)丝诘?7.9%。中國(guó)首部老齡藍(lán)皮書(shū)《中國(guó)老年宜居環(huán)境發(fā)展報(bào)告（2015）》指出，到2030 年，65 周歲以上的老年人口預(yù)計(jì)達(dá)到3.71 億，占總?cè)丝跀?shù)量的25.3%[1]。一方面，家庭結(jié)構(gòu)小型化迫使家庭對(duì)老年人的照護(hù)功能減弱；另一方面，醫(yī)療衛(wèi)生條件的改善和人群平均壽命的延長(zhǎng)使老年群體對(duì)照護(hù)要求提高。老年人宜居環(huán)境建設(shè)迫在眉睫。現(xiàn)階段，我國(guó)在青島、上海、天津等地相繼出臺(tái)了地方性長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)相關(guān)措施。青島市為應(yīng)對(duì)老齡化問(wèn)題，經(jīng)過(guò)多年探索，2012 年率先在城鎮(zhèn)試行長(zhǎng)期醫(yī)療保險(xiǎn)護(hù)理制度，2015 年又將制度擴(kuò)大到農(nóng)村，可以說(shuō)青島市是我國(guó)第一個(gè)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)保障全覆蓋的地區(qū)[2]。但是，青島市長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)不具有獨(dú)立性，依賴(lài)于醫(yī)療保險(xiǎn)體系，換言之，保險(xiǎn)資金是從屬于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)中，并從當(dāng)期醫(yī)保資金結(jié)余中劃撥。這種分配方式必須滿足兩點(diǎn)要求：近幾年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金尚且寬?；蚴怯胁糠纸Y(jié)余；當(dāng)?shù)卣軌蚪o予財(cái)政支持補(bǔ)貼。目前國(guó)內(nèi)滿足條件的省份屈指可數(shù)，因此，探索并建立獨(dú)立、系統(tǒng)、完善的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度刻不容緩。

2.國(guó)外長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)發(fā)展現(xiàn)狀。國(guó)際上現(xiàn)有的照護(hù)保險(xiǎn)制度主要采取兩種方式：社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)。各國(guó)根據(jù)國(guó)情和財(cái)政能力狀況采取適合本國(guó)國(guó)民的保險(xiǎn)形式。日本在2000 年設(shè)立的“長(zhǎng)護(hù)制度”是一款強(qiáng)制性、適用全民、分散而又集中的保險(xiǎn)制度[3]。它按照年齡將被保險(xiǎn)人分為兩類(lèi)：第一類(lèi)是65 周歲及以上的被保險(xiǎn)人；第二類(lèi)是40～64周歲的被保險(xiǎn)人。二者主要區(qū)別在于接受服務(wù)的條件有所不同，第一類(lèi)投保條件相對(duì)寬松，第二類(lèi)需達(dá)到特殊疾病或是標(biāo)準(zhǔn)方能符合被保條件。商業(yè)保險(xiǎn)形式的典型代表是美國(guó)，奧巴馬政府在2010 年醫(yī)改期間推出長(zhǎng)護(hù)計(jì)劃，又稱(chēng)“CLASS”計(jì)劃。該計(jì)劃在全國(guó)內(nèi)設(shè)立統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，計(jì)劃指出凡是達(dá)到18 周歲及以上并積極工作的公民均可為自己購(gòu)買(mǎi)照護(hù)保險(xiǎn)。由于“CLASS”計(jì)劃沒(méi)有核保，逆向選擇風(fēng)險(xiǎn)高，再加上保費(fèi)全國(guó)統(tǒng)一，不和收入掛鉤，保險(xiǎn)金核算不合理，導(dǎo)致該項(xiàng)計(jì)劃推出不到兩年就被迫終止[4]。各國(guó)成功或是失敗的經(jīng)歷對(duì)我國(guó)探索并建立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度具有現(xiàn)實(shí)意義和啟示。當(dāng)今中國(guó)力求探索建立適合國(guó)情的、全國(guó)范圍內(nèi)的、高效可行的照護(hù)保險(xiǎn)制度。現(xiàn)階段我國(guó)在局部試點(diǎn)的基礎(chǔ)上應(yīng)努力探索建立以社會(huì)保險(xiǎn)為主，商業(yè)保險(xiǎn)為輔，福利津貼為補(bǔ)充的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度。

二、長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度可行性運(yùn)行模式

目前，我國(guó)相關(guān)的照護(hù)保險(xiǎn)研究?jī)?nèi)容主要集中在長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度內(nèi)容比較分析與對(duì)我國(guó)的借鑒意義兩方面，而對(duì)保險(xiǎn)運(yùn)行體系、制度設(shè)計(jì)和實(shí)施效果等方面的研究基本上屬于空白。綜合現(xiàn)階段對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施現(xiàn)狀，針對(duì)運(yùn)行體系中的資金籌資、資格認(rèn)定、給付方式和服務(wù)模式等四個(gè)重點(diǎn)方面，同時(shí)結(jié)合國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀，提出探尋全國(guó)范圍內(nèi)照護(hù)保險(xiǎn)的可行性運(yùn)行模式。

1.籌資模式。照護(hù)保險(xiǎn)是為解決老年人口日?；旧顔?wèn)題，包括吃、穿、住、行等基本生活起居各個(gè)方面，最終目的歸結(jié)于老年人群享有健康、獨(dú)立、有尊嚴(yán)的生活。為有充足的資金保障生活質(zhì)量，保費(fèi)的籌資成為建立照護(hù)保險(xiǎn)所面臨的現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。筆者認(rèn)為現(xiàn)階段我國(guó)照護(hù)制度建設(shè)尚處于初級(jí)階段，籌資需要結(jié)合自身實(shí)際情況，并適當(dāng)借鑒國(guó)外研究經(jīng)驗(yàn)，充分考慮多方面因素。

第一，國(guó)外現(xiàn)行的籌資模式。從各國(guó)的研究經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，照護(hù)保險(xiǎn)的資金來(lái)源主要有兩種方式：第一種是以德國(guó)為代表的“照護(hù)保險(xiǎn)從屬于醫(yī)療保險(xiǎn)”為原則的籌資類(lèi)型，即保險(xiǎn)資金由雇主、雇員和國(guó)家三方共同籌集，在此基礎(chǔ)上社會(huì)福利機(jī)構(gòu)給予補(bǔ)貼。第二種是以日本為代表的社會(huì)福利類(lèi)的保險(xiǎn)制度，個(gè)人給付服務(wù)費(fèi)用的10%左右，剩余90%服務(wù)費(fèi)用由中央政府或是各地市町村地方政府承擔(dān)。第三種是以美國(guó)為代表的商業(yè)保險(xiǎn)形式，保險(xiǎn)資金由投保人全額給付，政府和雇主不承擔(dān)給付責(zé)任。不難看出，現(xiàn)有的籌資類(lèi)型根據(jù)不同國(guó)家發(fā)展現(xiàn)狀和政府財(cái)政水平而定，并無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

第二，我國(guó)試點(diǎn)城市青島的代表性籌資模式。為應(yīng)對(duì)老齡化，我國(guó)率先在青島、上海、杭州、天津等地建立醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)，為進(jìn)一步確立長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度奠定理論依據(jù)和實(shí)踐基礎(chǔ)。以青島市為例，保險(xiǎn)覆蓋范圍為參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工和城鄉(xiāng)居民，覆蓋近千萬(wàn)人群。保險(xiǎn)資金的籌集分為城鄉(xiāng)統(tǒng)籌前和統(tǒng)籌后兩部分。在農(nóng)村醫(yī)療護(hù)理保險(xiǎn)還未劃入城鎮(zhèn)職工護(hù)理保險(xiǎn)前，城鎮(zhèn)居民和職工的護(hù)理資金從福彩公益金和醫(yī)療保險(xiǎn)基金中劃撥。自2015 年城鄉(xiāng)醫(yī)保統(tǒng)籌后，從城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)歷年的結(jié)余中一次性劃撥20%作為支持基金和啟動(dòng)基金，然后將職工和居民的照護(hù)資金劃入政府，作為財(cái)政專(zhuān)項(xiàng)，由社保機(jī)構(gòu)統(tǒng)一進(jìn)行支付和管理，并分別根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行劃算[5]。這種籌資模式將護(hù)理保險(xiǎn)納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)中，很大程度上受限于當(dāng)期醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)結(jié)余和當(dāng)?shù)卣畬?duì)資金的整合管理效率，并未形成單一獨(dú)立、系統(tǒng)完整的照護(hù)體系。

第三，多軌并行的混合式籌資模式。綜合分析各國(guó)資金來(lái)源及我國(guó)部分地區(qū)籌資的優(yōu)劣之處，并結(jié)合我國(guó)的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、政府財(cái)政狀況和社會(huì)福利等方面的因素發(fā)現(xiàn)我國(guó)不能行使單一的籌資模式，需要探索一種多軌并行的混合性的籌資模式。所謂“混合性”即建立以社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔、福利津貼為補(bǔ)充的照護(hù)保險(xiǎn)制度?！盎旌闲曰I資模式”顧名思義存在多種集資方式，一是將照護(hù)保險(xiǎn)獨(dú)立于“五險(xiǎn)” （養(yǎng)老、醫(yī)療、生育、工傷、失業(yè)） 之外，作為第六種保險(xiǎn)制度與其余“五險(xiǎn)”并行，保險(xiǎn)基金的籌集模式基本上和“五險(xiǎn)”相同，即企業(yè)、員工在規(guī)定時(shí)間內(nèi)按一定數(shù)額向社保機(jī)構(gòu)繳納保費(fèi)；二是作為輔助性籌資的商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)，將按照商業(yè)保額的實(shí)際大小計(jì)算保費(fèi)，被保人可根據(jù)實(shí)際需求購(gòu)買(mǎi)服務(wù)，這項(xiàng)措施主要針對(duì)中、高收入者，目的是通過(guò)這些人群帶動(dòng)民眾對(duì)照護(hù)保險(xiǎn)的認(rèn)知、增加社會(huì)認(rèn)可度，為在全國(guó)范圍內(nèi)建立照護(hù)制度打下基礎(chǔ)；三是在部分欠發(fā)達(dá)地區(qū)，輔以必要財(cái)政補(bǔ)貼，多以福利津貼等形式讓老年群體受益。

2.資格認(rèn)定。目前，青島市照護(hù)保險(xiǎn)的參保對(duì)象為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職員和城鄉(xiāng)居民，參保對(duì)象不具有選擇性，參保范圍過(guò)大，導(dǎo)致資金運(yùn)轉(zhuǎn)困難，實(shí)施起來(lái)阻力較大，效果不顯著。為解決制度在落實(shí)過(guò)程中不及時(shí)、不到位、可及性差等問(wèn)題，筆者認(rèn)為，被保險(xiǎn)人的資格需要加以限定，申請(qǐng)認(rèn)定程序成為設(shè)計(jì)照護(hù)保險(xiǎn)制度的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

第一，評(píng)估機(jī)構(gòu)選擇。為避免照護(hù)服務(wù)的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)引起質(zhì)疑和爭(zhēng)論，評(píng)估機(jī)構(gòu)的制定和選擇關(guān)系到整個(gè)照護(hù)制度的落地執(zhí)行。目前國(guó)內(nèi)各試點(diǎn)城市均未建立專(zhuān)門(mén)的評(píng)估機(jī)構(gòu)或是設(shè)立評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)半失能、半失智的老年群體尚處于無(wú)服務(wù)狀態(tài)，更多需要保障的失能群體也未能獲得相應(yīng)的服務(wù)，“空白服務(wù)”的失能老人占絕大多數(shù)。故此建立權(quán)威的第三方專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)，審核被保人照護(hù)資格問(wèn)題是照護(hù)制度設(shè)立的基礎(chǔ)和前提。評(píng)估機(jī)構(gòu)可分為三種類(lèi)型：一是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)評(píng)估。由于多數(shù)民眾對(duì)保險(xiǎn)行業(yè)認(rèn)識(shí)欠缺并且缺乏信任感，故此類(lèi)評(píng)估接受度低，并容易帶有商業(yè)傾向；二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)估。這類(lèi)評(píng)估專(zhuān)業(yè)性強(qiáng)，但極易摻雜醫(yī)患之間的私人情感，認(rèn)可度不佳；三是第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)（市、區(qū)、鎮(zhèn)指定的合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)，自主能力評(píng)估公司等）。這類(lèi)評(píng)估機(jī)構(gòu)可由專(zhuān)門(mén)指定的一類(lèi)專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)人員組成，針對(duì)被保險(xiǎn)人的實(shí)際情況，評(píng)定失能程度和對(duì)應(yīng)照護(hù)等級(jí)。

第二，等級(jí)分類(lèi)。被保險(xiǎn)人申請(qǐng)后，由專(zhuān)業(yè)評(píng)估機(jī)構(gòu)對(duì)被保人能力進(jìn)行評(píng)估，并確立對(duì)應(yīng)的護(hù)理等級(jí)，按照等級(jí)給予護(hù)理服務(wù)和支付待遇是照護(hù)保險(xiǎn)管理的核心內(nèi)容。青島市目前享受護(hù)理服務(wù)的是長(zhǎng)期臥床、完全喪失生活自理能力的群體，照護(hù)范圍有限，局限于一般醫(yī)療護(hù)理，并沒(méi)有等級(jí)劃分，管理比較單一刻板，拘泥于條條框框。若將半失能老人納入護(hù)理范圍，隨著保障人數(shù)的增加，管理起來(lái)勢(shì)必復(fù)雜，難以協(xié)調(diào)，因此建立等級(jí)分類(lèi)和評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)工作勢(shì)在必行。等級(jí)制定需要嚴(yán)密而全面的衡量標(biāo)準(zhǔn)。筆者根據(jù)不同自理能力分為一級(jí)需要長(zhǎng)期照護(hù)、二級(jí)需要長(zhǎng)期照護(hù)、三級(jí)需要長(zhǎng)期照護(hù)、四級(jí)需要長(zhǎng)期照護(hù)、五級(jí)需要長(zhǎng)期照護(hù)五個(gè)等級(jí)，不同被保險(xiǎn)人對(duì)應(yīng)相應(yīng)等級(jí)。下表1 顯示了需要照護(hù)的被保人根據(jù)實(shí)際自理能力每周可能需要的護(hù)理次數(shù)。

表1 被保人需要長(zhǎng)期照護(hù)等級(jí)分類(lèi)

三、服務(wù)方式及給付模式研究

照護(hù)保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)，服務(wù)類(lèi)型多樣，包括家庭護(hù)理、機(jī)構(gòu)護(hù)理兩大護(hù)理方式。身體狀況不同的老年人選擇護(hù)理等級(jí)和服務(wù)方式也不盡相同，主要考慮到服務(wù)效率和經(jīng)濟(jì)狀況及個(gè)人喜好等問(wèn)題。服務(wù)方式分類(lèi)設(shè)定的目的是讓需求評(píng)估更加客觀、透明、統(tǒng)一，也使照護(hù)對(duì)象享有自主選擇晚年生活住所，平安幸福渡過(guò)余生的權(quán)利。

1.服務(wù)可及性和公平性問(wèn)題。隨著失能、失智老人群體數(shù)量大幅上升，大批老年群體占據(jù)公立醫(yī)院床位，諸多三甲醫(yī)院床位緊張，卻仍有不少老年群體在院外等候排隊(duì)入院治療。不但浪費(fèi)大量?jī)?yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，還使本就缺少的病房更加緊張了。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)的施行，將一部分需要入院或已經(jīng)入院的老年患者接回家中或是機(jī)構(gòu)治療，有力緩解大型醫(yī)院的病房緊張狀態(tài)。為老年群體提供快捷、方便、舒適的照護(hù)服務(wù)是衡量照護(hù)保險(xiǎn)施行優(yōu)劣的重要指標(biāo)，照護(hù)服務(wù)的可及性和公平性問(wèn)題成為這一問(wèn)題的關(guān)鍵。

第一，服務(wù)對(duì)象。目前，國(guó)內(nèi)各省份有如上海、廣州、天津施行的過(guò)渡性的長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)，針對(duì)照護(hù)范圍是65 周歲及以上失能的老年群體，且服務(wù)對(duì)象是患有特殊疾病完全失能的群體，局限范圍小，護(hù)理方式單一?，F(xiàn)今我國(guó)需要尋求更加靈活多樣的照護(hù)方式，可將資金供應(yīng)、器械輔助、生理康復(fù)和心理治療四者結(jié)合起來(lái)，讓照護(hù)保險(xiǎn)的服務(wù)范圍從單一冰冷機(jī)械護(hù)理上升為充滿人性的人文關(guān)懷，可將服務(wù)對(duì)象擴(kuò)大到半失能、輕度認(rèn)知障礙這類(lèi)老年人群，照護(hù)服務(wù)力求在人群覆蓋面上有所突破，且照護(hù)可根據(jù)老人實(shí)際需求來(lái)提供服務(wù)（現(xiàn)金給付、實(shí)物給付、混合給付）。例如：某一65 歲中風(fēng)偏癱的老人，按照標(biāo)準(zhǔn)每天可安排專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)照護(hù)1～2 次，專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供醫(yī)療器械（輪椅、中頻治療儀等） 和采取護(hù)理手段（針灸、推拿等）康復(fù)治療，同時(shí)給予現(xiàn)金補(bǔ)貼。

第二，護(hù)理方式與給付標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)。護(hù)理類(lèi)型可分為兩大類(lèi)：家庭護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理。其中家庭護(hù)理可根據(jù)護(hù)理人員分為家庭自行護(hù)理（家庭成員或者私人非專(zhuān)業(yè)護(hù)理） 和專(zhuān)業(yè)家庭護(hù)理（專(zhuān)業(yè)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)上門(mén)護(hù)理）；機(jī)構(gòu)護(hù)理可包括照護(hù)院、養(yǎng)老院和醫(yī)養(yǎng)護(hù)中心三個(gè)方面。護(hù)理給付方式根據(jù)實(shí)際情況多樣化，可采用現(xiàn)金給付、實(shí)物給付或是兩者混合給付均可。

家庭護(hù)理（自行護(hù)理和專(zhuān)業(yè)護(hù)理） 一般采用現(xiàn)金一次性給付，被保人根據(jù)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)認(rèn)定不同等級(jí)來(lái)領(lǐng)取相應(yīng)的保險(xiǎn)金，被保人可根據(jù)自身需求選擇自行護(hù)理還是專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員進(jìn)入家中護(hù)理，不做強(qiáng)制規(guī)定。若被保人選擇自行護(hù)理，必須經(jīng)專(zhuān)業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)提供專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)，保證護(hù)理質(zhì)量和效率。若沒(méi)有經(jīng)專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)鑒定，照護(hù)保險(xiǎn)基金可拒絕給付保險(xiǎn)金，這項(xiàng)措施是為保護(hù)雙方利益，保證護(hù)理工作順利有效地實(shí)行。目前，我國(guó)青島市采用的護(hù)理方式有四種“家護(hù)”、“院護(hù)”、“巡護(hù)”、“專(zhuān)戶(hù)”，各護(hù)理方式醫(yī)療費(fèi)用按照床日包干管理計(jì)算，“家護(hù)”60 元/日，“院護(hù)”65 元/日，“專(zhuān)戶(hù)”170元/日，“巡護(hù)”根據(jù)實(shí)際護(hù)理次數(shù)計(jì)算[6]。筆者在結(jié)合了德國(guó)護(hù)理等級(jí)及青島市護(hù)理給付標(biāo)準(zhǔn)后整理出下表，將護(hù)理分為個(gè)人衛(wèi)生、營(yíng)養(yǎng)飲食、日常行動(dòng)、家務(wù)護(hù)理四個(gè)方面，將護(hù)理級(jí)別與給付標(biāo)準(zhǔn)關(guān)聯(lián)。（見(jiàn)表2-4）

無(wú)論是家庭專(zhuān)業(yè)護(hù)理還是機(jī)構(gòu)護(hù)理，大多采用實(shí)物給付方式，利用專(zhuān)業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)和醫(yī)療器械在營(yíng)養(yǎng)搭配、日常行動(dòng)、家務(wù)護(hù)理和個(gè)人衛(wèi)生四個(gè)方面全面照護(hù)，并根據(jù)先前評(píng)定的護(hù)理等級(jí)限定照護(hù)時(shí)間和等級(jí)限額。理論上混合式的護(hù)理方式是被保人最易接受的護(hù)理方式，它結(jié)合了護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)意見(jiàn)、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)與先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，剩余不足的服務(wù)量由家庭成員或是非專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)接管，服務(wù)分配更有效率和靈活性，省下來(lái)的保險(xiǎn)金被保人可繼續(xù)用做其他方面的服務(wù)，這類(lèi)服務(wù)方式不影響整體的給付方式。

表2 家庭自行護(hù)理與給付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)估表

表3 家庭專(zhuān)業(yè)護(hù)理與給付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)估表

表4 機(jī)構(gòu)護(hù)理與給付標(biāo)準(zhǔn)預(yù)估表

2.鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)下非機(jī)構(gòu)護(hù)理。以社會(huì)保險(xiǎn)為主、商業(yè)保險(xiǎn)為輔的長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度在家庭護(hù)理和機(jī)構(gòu)護(hù)理下均有其優(yōu)越性。截至2016 年，青島市共計(jì)參與長(zhǎng)護(hù)保險(xiǎn)的老年群體近4 萬(wàn)，正在接受長(zhǎng)護(hù)服務(wù)的達(dá)16 000 人，其中12 000 人選擇家庭照護(hù)，比例高達(dá)75%[7]。中國(guó)五千年的孝道歷史講究老有所養(yǎng)，老有所依，傳統(tǒng)的三代甚至四代同堂的家庭結(jié)構(gòu)模式根深蒂固，再加上中國(guó)貧困人口還占據(jù)大多數(shù)，有能力選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的老年群體為數(shù)不多，青島市的試行正說(shuō)明被保人在護(hù)理方式選擇中非機(jī)構(gòu)護(hù)理占主體地位。我國(guó)作為社保繳費(fèi)最高的國(guó)家，若強(qiáng)制將照護(hù)保險(xiǎn)并入“五險(xiǎn)”之列，勢(shì)必導(dǎo)致民眾抵觸心理。因此，制度在設(shè)計(jì)過(guò)程中要注重商業(yè)保險(xiǎn)輔助推廣，設(shè)立多種福利機(jī)制，讓更多有能力的被保人轉(zhuǎn)而購(gòu)買(mǎi)商業(yè)照護(hù)保險(xiǎn)，降低服務(wù)供給不及時(shí)、不到位問(wèn)題，同時(shí)鼓勵(lì)非機(jī)構(gòu)護(hù)理，用更低成本購(gòu)買(mǎi)較高質(zhì)量服務(wù)。

四、反思與展望

長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度設(shè)計(jì)是一個(gè)復(fù)雜的體系工程，需從資金籌集、保險(xiǎn)對(duì)象、資格認(rèn)定、等級(jí)評(píng)估、服務(wù)方式、給付標(biāo)準(zhǔn)、質(zhì)量監(jiān)控等多個(gè)方面考慮。建立適合中國(guó)國(guó)情的照護(hù)制度刻不容緩，但也切忌操之過(guò)急。要充分認(rèn)識(shí)探索的重要性和必要性，穩(wěn)扎穩(wěn)打，統(tǒng)一各方的理念思路、制度模式，建立長(zhǎng)效可行的管理體制和機(jī)制，定位好政府、社會(huì)和家庭三方責(zé)任。

1.處理政府與市場(chǎng)關(guān)系。經(jīng)濟(jì)學(xué)領(lǐng)域常常將政府和市場(chǎng)的關(guān)系比作看得見(jiàn)的手和看不見(jiàn)的手，這兩雙手如何發(fā)揮作用，關(guān)鍵在雙方能否積極配合。一方面，政府要科學(xué)行政、依法行政，時(shí)刻保持責(zé)任監(jiān)督意識(shí)，通過(guò)制定法律法規(guī)約束企業(yè)市場(chǎng)行為，同時(shí)組織引導(dǎo)、科學(xué)整合社會(huì)資源，避免決策拖沓，政策隨意盲目；另一方面，保險(xiǎn)市場(chǎng)要注重服務(wù)效率和可及性，發(fā)揮企業(yè)社會(huì)責(zé)任，注重市場(chǎng)預(yù)期和民眾實(shí)際需求，提供更多優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

2.機(jī)構(gòu)與非機(jī)構(gòu)關(guān)系。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度曾經(jīng)一度只存在于各類(lèi)醫(yī)療衛(wèi)生及康復(fù)保健機(jī)構(gòu)中，成熟的醫(yī)務(wù)人員及相對(duì)完善的醫(yī)療設(shè)備讓失能及部分失能群體更快捷有效地重新恢復(fù)正常的生活狀態(tài)。隨著老齡化社會(huì)的進(jìn)程、社會(huì)家庭結(jié)構(gòu)的小型化趨勢(shì)及人群疾病譜的擴(kuò)大，個(gè)體家庭長(zhǎng)期照護(hù)模式所能提供的覆蓋面及細(xì)致化程度逐漸下降，機(jī)構(gòu)照護(hù)需要發(fā)揮的醫(yī)療作用日趨上升。在未來(lái)的醫(yī)療體系中，傳統(tǒng)以家庭單位為主的非機(jī)構(gòu)模式的特色是周期較長(zhǎng)、基礎(chǔ)較廣，而醫(yī)療衛(wèi)生保健機(jī)構(gòu)將會(huì)發(fā)揮的是樞紐的作用，機(jī)構(gòu)的職能也將以精準(zhǔn)治療與深入照護(hù)為導(dǎo)向。二者相輔相成，形成以衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為中心向四周社區(qū)家庭輻射的醫(yī)療關(guān)系網(wǎng)絡(luò)。

3.公平與效益兼顧原則。長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度的建立與發(fā)展是伴隨著社會(huì)政治、經(jīng)濟(jì)、人文等各項(xiàng)因素共同成長(zhǎng)而完善的。政府福利政策的因勢(shì)利導(dǎo)、社會(huì)家庭經(jīng)濟(jì)的合理分配、醫(yī)患雙方的態(tài)度等因素都指向一個(gè)長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度必須思考的問(wèn)題——如何處理好照護(hù)服務(wù)的公平與效益問(wèn)題。照護(hù)保險(xiǎn)不僅僅是一種商業(yè)保險(xiǎn)制度，更是社會(huì)保障的體現(xiàn)，效益面前可能誘發(fā)的趨利現(xiàn)象是危險(xiǎn)也是不公的，只有公平地對(duì)待每一個(gè)接受服務(wù)的個(gè)體，讓服務(wù)提供者與患者在每一個(gè)環(huán)節(jié)中得到自己應(yīng)有的權(quán)利。把握公平與效益兼顧的天平，正確處理好社會(huì)與市場(chǎng)、醫(yī)患雙方的關(guān)系，才能更好地完善長(zhǎng)期照護(hù)保險(xiǎn)制度，更好地實(shí)現(xiàn)社會(huì)美好的愿景。