梁向陽 李春年 戴航宇 張文杰 高 琳

樹脂充填是修復牙體缺損的主要方法，但樹脂充填存在較多弊端：聚合收縮易產(chǎn)生微滲漏造成繼發(fā)齲、耐磨性差以及較難恢復牙齒的正確解剖形態(tài)等。嵌體具有磨除牙體組織少、耐磨損、美觀等優(yōu)點，因此在臨床上廣泛應用[1]。但由于嵌體是嵌入牙體內(nèi)部，無法有效地保護剩余的牙體組織，在臨床使用中也存在一定的問題：嵌體及牙體折裂、嵌體脫落和過敏反應等[2，3]。近年來，國內(nèi)外在評價樹脂充填和嵌體修復治療牙體缺損的臨床療效方面做了大量的報道，臨床療效評估主要包括：治療后牙間隙、修復體的完全保留率、修復體邊緣著色、修復體邊緣密合度及修復體邊緣繼發(fā)齲等方面[4，5]。針對嵌體存在的相關問題，本研究擬篩選國內(nèi)外關于樹脂充填和嵌體修復治療牙體缺損2 年后修復體及剩余牙體組織完整性的研究報道，進行Meta 分析，進而評估嵌體和樹脂充填治療牙體缺損后的臨床療效。

1.資料與方法

1.1 檢索文獻途徑及方法 計算機檢索PubMed、Embase、中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫，國內(nèi)外公開發(fā)表的探討樹脂充填和嵌體修復治療牙體缺損2 年后修復體及剩余牙體組織完整性的臨床隨機對照試驗研究，檢索時限均為建庫至2019 年6月，同時對納入研究的參考文獻進行篩查。中文檢索詞包括：樹脂、樹脂充填、嵌體；英文檢索詞包括：resin、resin filling、inlay。

1.2 文獻納入與排除標準

1.2.1 文獻納入標準 ①研究對象：牙體缺損的后牙；②研究目的：樹脂充填和嵌體修復治療牙體缺損2 年后修復體及剩余牙體組織的完整性的比較；③研究方法：臨床隨機對照試驗。

1.2.2 文獻排除標準 ①研究中未同時涉及樹脂充填和嵌體修復兩種方法的比較；②隨訪時間不足2 年；③非臨床隨機對照試驗研究。

1.2.3 結(jié)果判斷的標準 根據(jù)改良后的美國公眾健康服務標準(USpublic health service criteria，USPHS)[6，7]，修復體及剩余牙體組織完整性(分為A 級：修復體和剩余牙體組織完整，邊緣光滑，均無折裂；B 級：修復體或剩余牙體組織折裂或部分缺損；C 級：修復體松動或全部脫落)。A 級表示“完整性高”，B 級和C 級表示“完整性低”。

1.3 對納入研究文獻進行質(zhì)量評價和資料提取由2 位研究者獨立進行研究文獻的質(zhì)量評價和資料提取。采用2002 年Banares 提出的修正后的Jadad量表對納入文獻進行質(zhì)量評價。記分為1～7 分，其中1～3 分為低質(zhì)量，4～7 分為高質(zhì)量，同時按照研究方案提取有效數(shù)據(jù)和基本特征。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用RevMan 5.3 軟件對納入文獻進行統(tǒng)計分析。先對各研究的效應量作異質(zhì)性檢驗(Q 檢驗)，再應用加權法計算數(shù)據(jù)的合并效應值、相對危險度(relative risk，RR)和95%可信區(qū)間(confidence interval，CI)。根據(jù)異質(zhì)性檢驗的結(jié)果，若同質(zhì)性較好，采用固定效應模型，若異質(zhì)性顯著，則采用隨機效應模型。采用Stata 11.0 軟件對納入文獻進行統(tǒng)計分析，Egger 法檢驗是否存在發(fā)表偏倚。

2.結(jié)果

2.1 文獻納入情況 共檢索出建庫～2019 年6月發(fā)表的采用樹脂充填或嵌體修復的文獻637 篇(其中外文文獻607 篇，中文文獻30 篇)，其中符合文獻納入標準的共5 篇[8-12]。即共得到5 項單個研究評價2 年后修復體及剩余牙體組織完整性，去除一篇偏倚較大的文獻后，最終納入標準文獻4 篇，共380 個研究對象(其中嵌體修復222 例，樹脂充填158 例)(見表1)。

表1 納入文獻信息

2.2 文獻質(zhì)量評價 對納入文獻依據(jù)Jadad 量表質(zhì)量評價結(jié)果顯示：2 篇為高質(zhì)量研究，2 篇為低質(zhì)量研究，納入文獻總體質(zhì)量偏低。

2.3 Meta 分析結(jié)果 共有4 項隨機對照實驗對采用樹脂充填或嵌體修復治療牙體缺損2 年后修復體及剩余牙體組織的完整性進行比較。各項研究之間的異質(zhì)性檢驗Q=2.55，P=0.47(＞0.1)，I2=0%，說明異質(zhì)性較低，采用固定效應模型合并嵌體修復治療組和樹脂充填組有效率的RR 值均值為0.51，95%CI：[0.31，0.82]，P=0.005(如圖1)，提示嵌體修復較樹脂充填治療牙體缺損2 年后修復體及剩余牙體組織完整性高，差異有統(tǒng)計學意義。經(jīng)Egger 法檢驗顯示不存在發(fā)表偏倚(P=0.502)。冠短，剩余牙體組織薄弱。此外，嵌體的邊緣線較長，容易發(fā)生繼發(fā)齲，所以，對于齲易感性較高的患者，嵌體并不是最佳的選擇。本研究中共有607篇外文文獻與本研究相關，但大多為體外研究，或臨床觀察時間與本文要求不一致，因此不符合納入標準。在最初納入的5 篇文獻中，發(fā)現(xiàn)一篇文獻的偏倚較高，在Scheibenbogen-Fuchsbrunner A 等學者的報道中，盡管所用評估方法與改良USPHS相似，但檢測結(jié)果顯示嵌體修復失敗率高達63%，

圖1 牙體缺損不同治療2 年后修復體及剩余牙體組織完整性分析

3.討論

修復大面積缺損的患牙，臨床上常采用直接充填法和間接修復法。直接充填法最常用的是樹脂材料，但由于樹脂材料的聚合收縮、耐磨性差等弊端，遠期修復效果并不理想。間接修復法主要是嵌體修復，嵌體具有良好的生物相容性、卓越的美學效果、耐磨損、可恢復良好的解剖形態(tài)及鄰接關系等優(yōu)勢。但嵌體修復也存在不可避免的問題，由于有楔狀效應的存在，承受咬合力后，會使張應力增加，對剩余牙體組織產(chǎn)生破壞作用，造成剩余牙體組織折裂，且嵌體抗沖擊力差，嵌體本身也可能發(fā)生折裂，最終導致修復失敗[13，14]。目前，關于樹脂充填與嵌體修復療效的評估層出不窮，但尚無關于兩者治療后修復體及剩余牙體組織完整性的Meta分析。本研究采用Meta 分析的方法評價樹脂充填和嵌體修復治療牙體缺損2 年后修復體及剩余牙體組織的完整性，結(jié)果顯示，嵌體修復比樹脂充填治療后修復體及剩余牙體組織的完整性高，失敗率低。

嵌體縱然被證實有較多的優(yōu)點，但仍然需要嚴格把握適應癥，值得注意的是，在本研究納入的4篇文獻中，早期即出現(xiàn)脫落或折裂后無法再次修復的多發(fā)生在嵌體修復組，其原因可能是由于臨床牙直接充填修復高達70%，這可能與研究者在視診和探診的過程中敏感性存在差異所致，因此排除該篇文獻。

本研究受牙體缺損的多樣性及復雜性影響，存在一定的局限性。首先，在牙體缺損程度方面，本研究納入的病例均為牙體缺損的后牙(后牙為嵌體修復的首選牙位)，多數(shù)研究對缺損的類型進行了說明，但缺損類型并不統(tǒng)一，因此本研究在納入標準中未對患牙的缺損類型進行限定。另外，未對牙位進行限定，牙位不同，樹脂直接充填和嵌體預備及粘接時均會受張口度及視野的限制，受術者的操作經(jīng)驗等影響較大，對觀察結(jié)果可能會產(chǎn)生一定的影響。其次，本研究未對嵌體的材料進行限定，影響研究結(jié)果的臨床參考價值。最后，本研究設置的觀察時間為2 年，還不夠長，遠期效果還需繼續(xù)探討。

綜上所述，在臨床上，牙體缺損是常見的口腔疾病，影響患者的咀嚼功能及美觀，應對缺損的部位和面積進行全面的評估，采取合理修復方法十分重要。本研究中通過Meta 分析可以發(fā)現(xiàn)樹脂充填和嵌體修復治療牙體缺損2 年后，評價修復體及剩余牙體組織的完整性，嵌體修復比樹脂充填治療更具優(yōu)越性，成功率更高。