袁 紅，劉付軒聰，徐常清，馬 烈

急性缺血性腦卒中是臨床常見(jiàn)的一種腦血管疾病，一旦發(fā)生后會(huì)傷病人腦神經(jīng)細(xì)胞，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損癥狀，若治療不及時(shí)，對(duì)病人生活活動(dòng)能力造成極大影響，甚至致死性威脅。目前，針對(duì)急性缺血性腦卒中以盡快促進(jìn)缺血區(qū)血管再通，最大限度降低神經(jīng)功能損傷為主要治療原則。早期藥物溶栓為急性缺血性腦卒中的重要治療手段，主要方式包括靜脈溶栓與動(dòng)脈溶栓等。靜脈溶栓操作簡(jiǎn)便，但存在用藥劑量大、血管再通率低等不足[1]。動(dòng)脈溶栓可提高血管再通率，但單一應(yīng)用整體療效及預(yù)后不佳。近年來(lái)，機(jī)械取栓逐漸用于治療急性缺血性腦卒中，有研究證實(shí)，機(jī)械取栓與藥物溶栓聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)高效溶栓[2]。有研究表明，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子-β1(transforming growth factor-β1，TGF-β1)對(duì)急性缺血性腦卒中后神經(jīng)元損傷具有保護(hù)作用[3]。目前，有關(guān)機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中病人血清TGF-β1水平影響的研究較少。本研究探討機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓對(duì)急性缺血性腦卒中病人血清TGF-β1水平及預(yù)后的影響，以期為機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶治療急性缺血性腦卒中提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年3月—2019年4月我院收治的92例急性缺血性腦卒中病人，急性腦卒中參照《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性缺血性腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次發(fā)病，且發(fā)病至接受治療時(shí)間在6 h內(nèi)；近期未接受過(guò)顱腦或脊髓手術(shù)；病人均自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：頭顱CT檢查顯示腦出血；合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤等其他顱內(nèi)病變；合并心、肝、腎等臟器器質(zhì)性病變；合并嚴(yán)重免疫系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病；有精神疾病。將入選病人按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與治療組。對(duì)照組46例，男25例，女21例；年齡45～83(64.17±6.05)歲；發(fā)病至接受治療時(shí)間1.0～5.0(3.21±0.63)h。治療組46例，男28例，女18例；年齡46～81(63.92±5.81)歲；發(fā)病至接受治療時(shí)間1.0～5.5(3.34±0.67)h。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有病人入院后均給予常規(guī)治療，包括調(diào)控血壓、平衡水電解質(zhì)和酸堿度、改善腦循環(huán)、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。在常規(guī)治療基礎(chǔ)上對(duì)照組給予動(dòng)脈溶栓治療，具體操作：在右側(cè)股動(dòng)脈穿刺并置入6F動(dòng)脈鞘，通過(guò)數(shù)字減影血管造影明確閉塞血管部位，之后送入微導(dǎo)管使其前端靠近栓塞遠(yuǎn)端，將尿激酶50×104U溶于30 mL生理鹽水經(jīng)微導(dǎo)管泵入，泵入速度為1 mL/min。每隔20 min進(jìn)行1次血管造影，50×104U泵完血管仍未通，再追加20～50 U尿激酶。治療組給予機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療，具體操作：經(jīng)血管造影明確閉塞部位，使用微導(dǎo)絲小球囊擠碎血栓、取栓，必要時(shí)借助Solitaire AB支架；重復(fù)以上操作2次或3次，使未機(jī)化的血栓破碎；之后經(jīng)微導(dǎo)管泵入30×104U尿激酶溶于20 mL生理鹽水，泵入速度為1 mL/min，最后再次造影明確血管再通和血流恢復(fù)情況。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能缺損程度 于治療前、治療后4周采用中國(guó)腦卒中臨床神經(jīng)功能缺損程度量表(Chinese Stroke Clinical Neurological Deficit Scale，CSS)進(jìn)行量化評(píng)定，CSS評(píng)分范圍0～45分，輕度(0～15分)、中度(16～30分)、重度(31～45分)[5]。

1.3.2 生化指標(biāo) 分別采集兩組治療前、治療后4周晨起空腹靜脈血5 mL，靜置30 min后以3 000 r/min離心處理10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測(cè)定TGF-β1、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)、C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)水平，試劑盒購(gòu)自上海通蔚實(shí)業(yè)有限公司。

1.3.3 預(yù)后情況 觀察兩組治療后血管再通、血管殘余狹窄率≤30%及3個(gè)月內(nèi)病死等近期、遠(yuǎn)期預(yù)后情況。根據(jù)急性缺血性腦卒中栓溶治療血管灌注分級(jí)判定血管再通情況[6]。完全灌注為Ⅰ級(jí)；部分血流灌注為Ⅱ級(jí)；造影劑滲透，但無(wú)有效灌注為Ⅲ級(jí)；完全無(wú)灌注為Ⅳ級(jí)。Ⅰ級(jí)或Ⅱ級(jí)為血管再通，Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)為血管未通。

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后4周，根據(jù)CSS變化評(píng)定兩組臨床療效，痊愈：CSS評(píng)分較治療前降低91%及以上；顯效：CSS評(píng)分較治療前降低46%～90%；有效：CSS評(píng)分較治療前降低18%～45%；無(wú)效：CSS評(píng)分較治療前降低在18%以下或CSS評(píng)分增高。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 治療組總有效率為91.30%高于對(duì)照組的71.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組治療前后CSS評(píng)分比較 兩組治療前CSS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組CSS評(píng)分均降低，且治療組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后CSS評(píng)分比較(±s) 單位：分

2.3 兩組治療前后血清TGF-β1、VEGF及hs-CRP水平比較 兩組治療前血清TGF-β1、VEGF及hs-CRP水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組血清TGF-β1、VEGF及hs-CRP水平均改善，且治療組優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后血清TGF-β1、VEGF及hs-CRP水平比較(±s)

2.4 兩組預(yù)后情況比較 治療組血管再通率高于對(duì)照組(P<0.05)，治療組≤30%的血管殘余狹窄率、3個(gè)月內(nèi)病死率病人比例低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組預(yù)后情況比較 單位：例(%)

3 討 論

急性缺血性腦卒中是一種致殘率高、致死率高的神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)病，病人能否獲得良好預(yù)后與能否得到及時(shí)有效治療關(guān)系密切。應(yīng)用尿激酶等藥物溶解血栓，可促使閉塞血管再通，恢復(fù)腦缺血區(qū)域血供，進(jìn)而減輕缺血半暗帶損傷，是治療急性缺血性腦卒中的常用方法[7]。靜脈溶栓是傳統(tǒng)的藥物溶栓方法，具有操作簡(jiǎn)便、費(fèi)用低廉、耗時(shí)短等優(yōu)點(diǎn)，病人易接受。溶栓治療過(guò)程，常需血藥濃度達(dá)到相當(dāng)高水平，才可發(fā)揮溶栓效力，引起出血風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。有研究表明，靜脈溶栓效果較差，尤其是大血管閉塞，較難實(shí)現(xiàn)血管再通[9]。動(dòng)脈溶栓是在數(shù)字減影血管造影引導(dǎo)下將微導(dǎo)管送入閉塞部位，溶栓劑經(jīng)微導(dǎo)管直接到達(dá)病灶處，故與全身給藥?kù)o脈溶栓相比，病灶局部血藥濃度更高，可提高溶栓效果，且用藥劑量相對(duì)較少，對(duì)病人凝血功能影響較小，未增加顱內(nèi)出血、消化道出血等風(fēng)險(xiǎn)[10]。溶栓治療時(shí)，溶栓劑與血栓接觸面積不足，故單純采用溶栓治療無(wú)法獲得滿意療效。

近年來(lái)，隨著神經(jīng)介入技術(shù)的快速發(fā)展，機(jī)械取栓是治療急性缺血性腦卒中的一種新選擇，主要通過(guò)直接接觸血管內(nèi)血栓將血栓取出體外。實(shí)施機(jī)械取栓治療時(shí)，通過(guò)有效調(diào)整導(dǎo)管，使其前端接近栓塞部位近端和遠(yuǎn)端，必要時(shí)使用支架進(jìn)行碎栓、取栓處理。對(duì)導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)退未開通的栓塞部位，利用球囊擴(kuò)張技術(shù)對(duì)需要開通的血栓進(jìn)行擠壓使其破碎[11-12]。機(jī)械取栓與藥物溶栓相比，能較快地去除血栓，短時(shí)間內(nèi)重新開通閉塞血管。本研究觀察機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓與單純動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性腦卒中的療效與預(yù)后，結(jié)果顯示，治療后，治療組總有效率為91.30%，高于對(duì)照組的71.74%，治療組CSS評(píng)分降低程度較對(duì)照組顯著，且血管再通率高于對(duì)照組，≤30%的血管殘余狹窄率、3個(gè)月內(nèi)病死率低于對(duì)照組。提示機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效及預(yù)后更佳。分析原因是采用機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓一方面機(jī)械取栓可有效發(fā)揮溶栓作用，另一方面機(jī)械溶栓可降低溶栓劑通過(guò)側(cè)支循環(huán)的流失，且能加大藥物和血栓的接觸面積，較好地發(fā)揮溶栓作用，從而提高臨床療效及預(yù)后[13]。

TGF-β1是一種由人體多種炎性細(xì)胞生成的，具有免疫活性的細(xì)胞因子，在神經(jīng)系統(tǒng)再生及病理過(guò)程的調(diào)控中發(fā)揮重要作用。TGF-β1可抑制腦缺血后炎癥反應(yīng)，減少神經(jīng)細(xì)胞凋亡，并誘導(dǎo)新生血管形成，具有促進(jìn)神經(jīng)組織修復(fù)的作用[14]；VEGF是人體特異性較強(qiáng)的血管形成因子，其表達(dá)水平升高有利于縮小梗死面積，緩解腦水腫，且VEGF促進(jìn)血管生成作用有助于恢復(fù)腦缺血區(qū)血供；CRP是一種由人體肝臟合成的急性時(shí)相蛋白，正常情況水平較低，當(dāng)出現(xiàn)缺血性腦病變時(shí)，CRP表達(dá)水平升高，導(dǎo)致病人神經(jīng)功能損傷。有研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒中病人神經(jīng)受損程度與CRP表達(dá)水平呈正相關(guān)[15]，提示CRP可一定程度反映急性缺血性腦卒中病人病情嚴(yán)重程度。本研究結(jié)果顯示，治療組血清TGF-β1、VEGF及hs-CRP水平改善優(yōu)于對(duì)照組。提示機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓可能通過(guò)調(diào)控血清TGF-β1、VEGF及CRP水平發(fā)揮保護(hù)急性缺血性腦卒中病人腦神經(jīng)功能，從而使病人獲得良好預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用機(jī)械取栓聯(lián)合動(dòng)脈溶栓治療急性缺血性腦卒中療效顯著，可有效促進(jìn)病人閉塞血管再通，明顯改善神經(jīng)功能及血清TGF-β1、VEGF、CRP水平，并使病人獲得較好的遠(yuǎn)期預(yù)后。由于本研究樣本量有限，且觀察時(shí)間較短，僅為3個(gè)月，故需進(jìn)一步增加樣本量，延長(zhǎng)觀察時(shí)間驗(yàn)證本研究結(jié)論。