朱世杰 毛威 葉志煒 彭龍海 劉志銘 周振海 余洪貴 顧玉榮 曹凱 周榮平

隨著人民生活和醫(yī)療水平的提高，高齡人數(shù)不斷增多，退行性脊柱側(cè)凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 的發(fā)病率隨之上升，高達(dá) 35.5%～68.0%[1-2]，好發(fā)在腰部。退行性腰椎側(cè)凸 ( degenerative lumbar scoliosis，DLS ) 是椎間盤和小關(guān)節(jié)不對(duì)稱性退變引起的 Cobb’s 角 > 10° 的脊柱三維畸形[3]，頂椎區(qū)多位于 L2～3和 L3～4[4]，好發(fā)于年齡在 50 歲以上的人群，女性多于男性。常見癥狀為腰痛、下肢放射痛、下肢麻木乏力、間歇性跛行及腰背部畸形等，并且呈進(jìn)行性加重，嚴(yán)重者影響日常生活。保守治療無效而且影響生活者需要考慮行手術(shù)矯形治療。手術(shù)主要是對(duì)責(zé)任節(jié)段進(jìn)行徹底減壓，矯正側(cè)凸或后凸畸形，恢復(fù)脊柱冠狀面和矢狀面平衡與穩(wěn)定，防止畸形進(jìn)一步發(fā)展。1998 年 McAfee 等[5]和2006 年 Ozgur 等[6]相繼提出直接椎間融合術(shù) ( direct lumbar interbody fusion，DLIF ) 和極外側(cè)椎間融合術(shù)( extreme lumbar interbody fusion，XLIF )，因其術(shù)中需分離腰大肌，術(shù)中可能損傷腰大肌和腰叢神經(jīng)，術(shù)后常發(fā)生手術(shù)側(cè)下肢屈髖屈膝乏力、麻木和疼痛等癥狀[7]。而開放性手術(shù)因其創(chuàng)面大、出血量多、恢復(fù)時(shí)間長等缺點(diǎn)，所以微創(chuàng)手術(shù)將成為治療 DLS主流趨勢(shì)。

斜外側(cè)椎間融合術(shù) ( oblique lumbar interbody fusion，OLIF ) 是通過腹主動(dòng)脈和腰大肌前緣的間隙實(shí)施，與 XLIF / DLIF 相比，更好地保護(hù)了腰大肌和腰叢神經(jīng)，降低了術(shù)后屈髖乏力、疼痛、大腿感覺異常等問題，成為治療腰椎退行性病變的熱點(diǎn)術(shù)式[8]。但臨床上關(guān)于 OLIF 治療多節(jié)段 DLS 的國內(nèi)外文獻(xiàn)較少。本研究收集 2018 年 7 月至 2020 年 2 月在我院采用多節(jié)段 OLIF 聯(lián)合后路固定融合術(shù)治療的DLS 患者，分析其手術(shù)治療的影像學(xué)及臨床療效。報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 根據(jù)病史、體征與影像學(xué)診斷為 DLS 的患者；( 2 ) 符合國際脊柱研究學(xué)會(huì)于 2014年提出的微創(chuàng)脊柱畸形手術(shù) ( MISDEF ) 分型[9]中的Ⅱ 級(jí)患者；( 3 ) 手術(shù)節(jié)段為 L1～5且 ≥ 3 個(gè)節(jié)段。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 特發(fā)性、先天性及神經(jīng)肌肉源性等非 DLS 患者；( 2 ) 患者腹部血管鞘與腰大肌前緣間隙 < 10 mm[10]；( 3 ) T 值 ≤ -3.5 重度骨質(zhì)疏松患者；( 4 ) 既往有左側(cè)腹部手術(shù)者；( 5 ) 精神異常者。

二、一般資料

本研究共納入 26 例，其中男 7 例，女 19 例；年齡 47～84 歲，平均 ( 63.17±18.31 ) 歲。腰痛26 例，下肢神經(jīng)放射痛和麻木 13 例，間歇性跛行4 例。經(jīng)正規(guī)保守治療 3 個(gè)月效果不佳，嚴(yán)重影響患者生活和工作。所有患者術(shù)前均進(jìn)行腰椎正側(cè)位X 線、腰椎 Bending 位 X 線、脊柱正側(cè)位全長 X 線以及 CT 和 MRI 檢查。影像學(xué)檢查顯示側(cè)凸范圍主要局限在腰椎，并證實(shí)腹主動(dòng)脈和腰大肌前緣存在OLIF 操作空間。

三、術(shù)前計(jì)劃

所有患者均采取分期手術(shù)。一期行 OLIF，術(shù)后觀察患者腰痛和神經(jīng)根性疼痛的情況；拍攝站立位脊柱全長 X 線片，評(píng)估患者的畸形矯正情況。一期術(shù)后 1 周，行經(jīng)皮微創(chuàng)或經(jīng)多裂肌和最長肌肌間隙入路行后路脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定，若一期患者術(shù)后矢狀面平衡欠佳，則二期行內(nèi)固定手術(shù)同時(shí)行截骨矯形。若一期手術(shù)后患者神經(jīng)根壓迫癥狀無緩解，可在二期手術(shù)時(shí)進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段的減壓。

四、手術(shù)方法

患者均采用全身麻醉，取右側(cè)臥位 ( 左側(cè)入路 )，在軀體右側(cè)放置軟墊，預(yù)防壓瘡，寬膠帶固定胸部，左側(cè)屈髖，寬膠帶固定骨盆部。使用 C 型臂機(jī)透視，透視時(shí)如見側(cè)位左右終板完全重疊，正位棘突位于椎體中央，則為標(biāo)準(zhǔn)側(cè)臥位，再確定脊柱責(zé)任節(jié)段，在皮膚表面畫出手術(shù)節(jié)段椎間隙、T12肋骨下緣和髂嵴體表標(biāo)志的位置。

根據(jù) OLIF 手術(shù)節(jié)段部位和數(shù)量設(shè)計(jì)切口。以目標(biāo)椎間隙中點(diǎn)向腹側(cè)延伸 3～5 cm 做切口；多節(jié)段手術(shù)選用雙切口或斜切口。常規(guī)切開皮膚、皮下組織、腹外斜肌筋膜后，沿肌纖維走行方向依次分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌和腹橫肌，鈍性分離進(jìn)入腹膜后間隙。向腹側(cè)牽開腹部臟器、血管鞘等組織，向背側(cè)緊靠側(cè)方纖維環(huán)表面牽拉腰大肌，暴露好目標(biāo)椎間盤后插入導(dǎo)針。再次透視確定手術(shù)節(jié)段。安裝套管，操縱擴(kuò)張器套件序貫撐開，將牽開擋板安裝到外側(cè)牽開器的基底部，在頭端的牽開擋板上置入固定釘，安裝操作通道、照明系統(tǒng)，充分暴露手術(shù)視野。用尖刀切除椎間盤纖維環(huán)，除去軟骨終板，選用試模撐開椎間隙，根據(jù)試模大小選擇合適高度和寬度的融合器，將植有同種異體骨的融合器在透視機(jī)監(jiān)測(cè)下先斜行后垂直打入椎間隙。術(shù)后 1 周左右，行經(jīng)皮微創(chuàng)或經(jīng)多裂肌和最長肌肌間隙入路行后路脊柱椎弓根釘棒內(nèi)固定，若一期患者術(shù)后矢狀面平衡欠佳，則二期行內(nèi)固定手術(shù)同時(shí)行截骨矯形。若一期手術(shù)后患者神經(jīng)根壓迫癥狀無緩解，可在二期手術(shù)時(shí)進(jìn)行相應(yīng)節(jié)段的減壓。

五、術(shù)后處理

術(shù)后第 1 天，行雙下肢直腿抬高鍛煉，降低神經(jīng)根粘連可能，術(shù)后 24～48 h 拔除引流管。拔管后拍攝脊柱全長正側(cè)位和腰椎正側(cè)位 X 線片，檢測(cè)身體平衡和確認(rèn)減壓責(zé)任節(jié)段、融合器及內(nèi)固定位置。二期手術(shù)后非負(fù)重條件下 3 個(gè)月內(nèi)佩戴腰圍下床功能鍛煉。

六、隨訪及療效評(píng)價(jià)

術(shù)后 3、6 和 12 個(gè)月隨訪，行正側(cè)位 X 線片和( 或 ) CT 檢查，評(píng)估和測(cè)量側(cè)凸矯正、矢狀位平衡、植骨融合及內(nèi)固定穩(wěn)定等情況。記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量，并觀察術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。測(cè)量術(shù)前、術(shù)后及末次 Cobb’s 角和矢狀位平衡 ( sagittal vertical axis，SVA ) 等參數(shù)。術(shù)前及術(shù)后隨訪采用疼痛視覺模擬評(píng)分 ( visual analogue scale，VAS ) 和 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI ) 評(píng)估臨床療效。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。所有計(jì)量資料以表示，術(shù)前及末次隨訪指標(biāo)采用配對(duì)t檢驗(yàn)。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

所有患者均順利完成 OLIF 聯(lián)合內(nèi)固定手術(shù)，一期行單純 OLIF，二期行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，間隔約 1 周。二期后路不做長節(jié)段固定而且不做L5～S1融合手術(shù)患者的手術(shù)時(shí)間平均 ( 219.51±18.16 ) min，術(shù)中出血量 ( 376.17±33.24 ) ml。住院時(shí)間平均 ( 12.7±1.6 ) 天。需要做后路 L5～S1融合和或需要長節(jié)段固定的患者手術(shù)時(shí)間和住院時(shí)間會(huì)相對(duì)增加 ( 表 1 )。

二、臨床療效

本組隨訪時(shí)間 8～21 個(gè)月，平均 ( 15.9±3.4 ) 個(gè)月。術(shù)后 1 個(gè)月、3 個(gè)月及末次隨訪的腰 VAS、下肢 VAS 和 ODI 均較術(shù)前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 ) ( 表 2 )。

表 1 本組手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間 ()Tab.1 Operation time, blood volume and hospital stay ()

表 1 本組手術(shù)時(shí)間、出血量和住院時(shí)間 ()Tab.1 Operation time, blood volume and hospital stay ()

固定節(jié)段 L1～4 L2～5 L1～5例數(shù) ( 例 ) 8 12 6手術(shù)時(shí)間 ( min )一期 83.28±23.05 68.36±15.27 95.43±27.58二期 109.37±16.81 188.29±28.93 227.65±36.22總219.51±18.16 321.62±43.78 356.97±52.36術(shù)中出血量 ( ml )一期 50.29±16.01 46.52±18.45 88.32±20.72二期 250.56±49.72 358.48±56.12 483.61±65.37總376.17±33.24 468.24±57.32 678.46±87.62住院時(shí)間 ( 天 ) 12.70± 1.60 12.80± 2.70 13.60± 2.60

三、脊柱融合

根據(jù) Suk 標(biāo)準(zhǔn)[11]，患者椎間可見連續(xù)骨小梁，伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度 < 4°，椎間融合達(dá)到 100%。

四、脊柱畸形矯正

1. 冠狀面失衡矯正：冠狀面術(shù)前 Cobb’s 角平均( 20.3±3.0 ) °，末次隨訪平均 ( 5.4±1.4 ) °，手術(shù)前后 Cobb’s 角的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.001 )，表明術(shù)后 Cobb’s 角得到明顯矯正 ( 表 3 )。

2. 矢狀面失衡矯正：SVA 術(shù)前 ( 69.9±5.7 ) mm，末次隨訪平均 ( 28.6±4.5 ) mm；手術(shù)前后 SVA 的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )，表明術(shù)后矢狀面失衡得到改善矯正 ( 表 3 )。術(shù)前 PI-LL ( 30.7±8.8 ) °，末次隨訪平均 ( 13.5±1.2 ) °；術(shù)前 PT ( 23.3±3.2 ) °，末次隨訪平均 ( 12.1±6.1 ) °，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05 ) ( 表 3 )。典型病例見圖 1～3。

五、并發(fā)癥發(fā)生情況

術(shù)中 1 例出現(xiàn)節(jié)段動(dòng)脈損傷，術(shù)中電凝和結(jié)扎止血后，縫合時(shí)未見明顯活動(dòng)性出血；術(shù)中 1 例出現(xiàn)髂總靜脈損傷，術(shù)中給予修復(fù)，兩個(gè)血管損傷患者術(shù)后隨訪未見明顯異常。術(shù)后 1 例出現(xiàn)終板損傷，可能與患者高齡、終板 Modic 改變，術(shù)中損傷骨性終板和骨質(zhì)疏松有關(guān)，但并未有臨床癥狀出現(xiàn)。5 例出現(xiàn)一過性屈髖屈膝無力，大腿前方麻木，可能與術(shù)中腰大肌和腰叢神經(jīng)牽拉擴(kuò)張損傷有關(guān)，4 例在術(shù)后 2 周恢復(fù)，1 例在手術(shù)后 4 周隨訪期內(nèi)癥狀消失。2 例出現(xiàn)大腿前外側(cè)麻木，均在術(shù)后 3 個(gè)月恢復(fù)。無麻痹性腸梗阻、腰椎感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。所有并發(fā)癥均為暫時(shí)性，無永久性后遺癥出現(xiàn)。

圖 1 患者，女，78 歲 a～b：術(shù)前 X 線片示 Cobb’s 角 = 22.3°，TK = 49.1°，LL = 43.9°，SS = 27°，PI = 37.2°，PT = 10.2°，PI-LL =-6.7°，SVA = 4.6 cm；c～d：一期 OLIF 術(shù)后 X 線復(fù)查；e～f：二期術(shù)后 1 年 X 線復(fù)查示 Cobb’s 角 = 4.5°，TK = 36.2°，LL = 40.7°，SS =17.6°，PI = 37.1°，PT = 19.5°，PI-LL = -3.6°，SVA = 2.1 cmFig.1 Female, 78 years old a - b: Preoperative X-ray films showed Cobb’s angle 22.3°, TK 49.1°, LL 43.9°, SS 27°, PI 37.2°, PT 10.2°, PI-LL-6.7° and SVA 4.6 cm; c - d: X-ray re-examination after the first-stage OLIF; e - f: X-ray re-examination 1 year after the second-stage operation showed Cobb’s angle 4.5°, TK 36.2°, LL 40.7°, SS 17.6°, PI 37.1°, PT 19.5°, PI-LL -3.6° and SVA 2.1 cm

圖 2 患者，女，80 歲 a～b：術(shù)前 X 線片示 Cobb’s 角 = 36.6°，TK = 39.4°，LL = 11.4°，SS = 23.5°，PI = 67.3°，PT = 43.7°，PI-LL =55.9°，SVA = 19.3 cm；c～d：一期 OLIF 術(shù)后 1 周復(fù)查；e～f：二期術(shù)后 1 年 X 線復(fù)查示 Cobb’s 角 = 2.6°，TK = 57.1°，LL = 48.1°，SS =25.7°，PT = 41.5°，PI = 67.2°，PI-LL = 19.1°，SVA = 5.2 cmFig.2 Female, 80 years old a - b: Preoperative X-ray films showed Cobb’s angle 36.6°, TK 39.4°, LL 11.4°, SS 23.5°, PI 67.3°, PT 43.7°,PI-LL 55.9° and SVA 19.3 cm; c - d: X-ray re-examination 1 week after the first-stage OLIF; e - f: X-ray re-examination 1 year after the secondstage operation showed Cobb’s angle 2.6°, TK 57.1°, LL 48.1°, SS 25.7°, PT 41.5°, PI 67.2°, PI-LL 19.1° and SVA 5.2 cm

圖 3 患者，女，62 歲 a～b：術(shù)前 X 線片示 Cobb’s 角 = 39.1°，TK = 12.6°，LL = 18.4°，SS = 27.6°，PT = 19.5°，PI = 47.2°，PI-LL =28.8°，SVA = 3.6 cm；c～d：一期 OLIF 術(shù)后 1 周復(fù)查；e～f：二期術(shù)后 1 年 X 線復(fù)查示 Cobb’s 角 = 7.9°，TK = 28.3°，LL = 40.5°，SS =31.0°，PT = 16.1°，PI = 47.0°，PI-LL = 6.6°，SVA = -3.7 cmFig.3 Female, 62 years old a - b: Preoperative X-ray films showed Cobb’s angle 39.1°, TK 12.6°, LL 18.4°, SS 27.6°, PT 19.5°, PI 47.2°,PI-LL 28.8° and SVA 3.6 cm; c - d: X-ray re-examination 1 week after the first-stage OLIF; e - f: X-ray re-examination 1 year after the second-stage operation showed Cobb’s angle 7.9°, TK 28.3°, LL 40.5°, SS 31.0°, PT 16.1°, PI 47.0°, PI-LL 6.6° and SVA -3.7 cm

表 2 術(shù)前和隨訪的腰部及下肢 VAS 對(duì)比 ()Tab.2 Comparison of lumbar and lower limb VAS before operation and at the follow-up ()

表 2 術(shù)前和隨訪的腰部及下肢 VAS 對(duì)比 ()Tab.2 Comparison of lumbar and lower limb VAS before operation and at the follow-up ()

注：t 值和 P 值為術(shù)前和末次隨訪比較獲得Notice: The t-value and P-value were obtained by comparing the data preoperatively and at the final follow-up

項(xiàng)目 術(shù)前 1 個(gè)月 3 個(gè)月 末次隨訪 t 值 P 值腰 VAS 6.3±1.0 3.2±1.4 1.8±0.6 1.1±0.9 3.135 0.02下肢 VAS 5.2±0.8 2.8±2.3 1.3±0.2 1.0±0.7 3.028 0.02 ODI 32.7±0.4 19.1±0.9 16.7±2.7 14.7±0.3 3.201 0.03

表 3 術(shù)前和末次隨訪時(shí)影像學(xué)參數(shù)對(duì)比 ()Tab.3 Comparison of imaging parameters before operation and at the final follow-up ()

表 3 術(shù)前和末次隨訪時(shí)影像學(xué)參數(shù)對(duì)比 ()Tab.3 Comparison of imaging parameters before operation and at the final follow-up ()

參數(shù) 術(shù)前 末次隨訪 t 值 P 值Cobb’s 角 ( ° ) 30.3±3.0 5.4±1.4 8.435 0.01 PI-LL ( ° ) 30.7±8.8 13.5±1.2 3.251 0.02 SVA ( mm ) 69.9±5.7 28.6±4.5 7.548 0.01 PT ( ° ) 23.3±3.2 12.1±6.1 3.982 0.02

討 論

一、OLIF 矯正退行性側(cè)凸的可行性和優(yōu)勢(shì)

1. OLIF 入路的可行性：OLIF 利用經(jīng)腰大肌前緣和腹部血管鞘之間的通道，也被稱為“手術(shù)安全窗”，來完成手術(shù)。Davis 等[12]研究腰椎間隙手術(shù)安全窗在自然狀態(tài)下與輕拉腰大肌情況下平均寬度：在 L2～3椎間盤水平為 18.60 mm 和 25.50 mm、L3～4為 19.25 mm 和 27.05 mm、L4～5為 15.00 mm 和24.45 mm，L5～S1手術(shù)窗橫向水平寬度為 14.75 mm、縱向垂直寬度為 23.85 mm；結(jié)果顯示腰大肌與血管鞘之間的間隙均在 20 mm 以上，說明有足夠的 OLIF操作空間。手術(shù)前影像學(xué)的評(píng)估更有助于手術(shù)計(jì)劃的開展，Molinares 等[13]在腰椎 MRI 上測(cè)量了 L2～S1手術(shù)安全窗寬度發(fā)現(xiàn)：L2～3間盤水平為 16.04 mm、L3～4為 14.21 mm、L4～5為 10.28 mm，L5～S1手術(shù)窗橫向水平寬度為 10 mm、縱向垂直寬度為 10.13 mm。OLIF 手術(shù)操作中除了注意血管的位置外，還需要注意腰叢神經(jīng)的關(guān)系，Uribe 等[14]將矢狀位上腰椎椎體從前至后平分為 4 個(gè)區(qū)間，發(fā)現(xiàn)在 L2～5節(jié)段水平，腰叢神經(jīng)走行越向遠(yuǎn)端越偏向 Ⅲ 區(qū)和 Ⅳ 區(qū)，因?yàn)?OLIF 操作區(qū)域較經(jīng)側(cè)方入路腰椎融合術(shù) ( lateral lumbar interbody fusion，LLIF ) 更靠前，從理論上說明腰叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)較 LLIF 小，也證明 OLIF 的安全窗支持了腰椎斜外側(cè)手術(shù)的可行性。本組患者均在手術(shù)前評(píng)估好各個(gè)節(jié)段的手術(shù)安全窗，有足夠的安全操作空間才選擇前路 OLIF，如果需要操作椎間盤的安全窗不夠，考慮后路椎間融合。由于考慮右側(cè)有下腔靜脈，靜脈的管壁較薄，容易發(fā)生術(shù)中牽拉損傷的問題，本組患者選擇 OLIF 均采用右側(cè)臥位，從左側(cè)腹膜外和髂腰肌間隙入路，所有融合器從左側(cè)置入，如果凹側(cè)在左側(cè)而且有骨贅影響，先用咬骨鉗去除阻擋的骨贅，用骨蠟止住骨贅基底部滲血，然后切開纖維環(huán)，進(jìn)行椎間盤的處理；如果凹側(cè)在右側(cè)，處理椎間盤時(shí)，用試模逐級(jí)擴(kuò)大至右側(cè)，待右側(cè)間隙松解基本達(dá)到左側(cè)間隙的高度時(shí)再處理終板，這樣減少了直接處理終板時(shí)可能造成右側(cè)凹側(cè)終板的損傷。

2. OLIF 在退行性側(cè)凸手術(shù)中的優(yōu)勢(shì)：OLIF 經(jīng)自然間隙入路，切口較小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少，手術(shù)后疼痛輕。在矯正退行性側(cè)凸過程中，避免了后方入路因剝離椎旁肌范圍廣、時(shí)間長導(dǎo)致的椎管內(nèi)硬脊膜粘連和神經(jīng)根損傷；前方大cage，增加了載重面積，脊柱前中柱穩(wěn)定性更強(qiáng)；植入 cage 更大，可以容納更多同種異體骨，增加了 cage 與骨性終板接觸面積，促進(jìn)植骨融合，術(shù)后假關(guān)節(jié)形成發(fā)生率降低；行后路椎弓根釘棒固定時(shí)，可以選擇肌間隙入路或經(jīng)皮椎弓根固定，從而減少后方骨性結(jié)構(gòu)和韌帶的破壞。張建峰等[15]觀察單純 OLIF 或聯(lián)合釘棒固定術(shù)后肌酸激酶變化，與MIS-TLIF 比較，肌酸激酶含量低，這些都為多節(jié)段OLIF 矯正退行性側(cè)凸提供了良好的理論基礎(chǔ)。而且OLIF 無陡峭的學(xué)習(xí)曲線，易被初學(xué)者掌握。Woods等[16]和沈俊宏等[17]報(bào)道，OLIF 學(xué)習(xí)曲線的漸近線位于 20 例左右，術(shù)中出血量、手術(shù)并發(fā)癥、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)、住院時(shí)間等均隨手術(shù)開展例數(shù)的增加而下降。本組病例手術(shù)者是在熟練的 OLIF 技術(shù)基礎(chǔ)上，對(duì)退行性側(cè)凸患者進(jìn)行多節(jié)段 OLIF 矯形，而且聯(lián)合后路釘棒系統(tǒng)矯形固定，在減少出血量、縮小矯形難度、縮短矯形操作時(shí)間、減少手術(shù)并發(fā)癥的同時(shí)，達(dá)到良好的矯形效果。另外的優(yōu)勢(shì)在于：( 1 ) 前路 OLIF 松解后更有利于矯正畸形；( 2 ) 置入更大的 cage，有利于前柱支撐，減少骨質(zhì)疏松時(shí)釘?shù)缹?duì)椎體的切割應(yīng)力，所以本組病例均未采用骨水泥釘強(qiáng)化固定；( 3 ) 植入更多的骨量，有利于融合，有利于融合面積和體積的增加，融合后更接近椎體應(yīng)力分布。所以即使是重度骨質(zhì)疏松患者，cage 支撐在終板軟骨下骨和椎體皮質(zhì)骨表面，而且有后路釘棒系統(tǒng)對(duì)輔助支撐，早期穩(wěn)定性良好；在前中柱大 cage 支撐和大骨量融合后，脊柱通過均勻的應(yīng)力分散，對(duì)于減少矯形后的失敗發(fā)生率起非常重要的作用。

二、OLIF 并發(fā)癥及預(yù)防

并發(fā)癥的發(fā)生將影響手術(shù)治療的效果，文獻(xiàn)報(bào)道總體并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)到 48.3%[18]，術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率：終板損傷為 18.7%，髂腰肌乏力和大腿麻木為 13.5%，節(jié)段動(dòng)脈損傷為 2.6%。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：手術(shù)部位感染為 1.9%，再次手術(shù)發(fā)生率1.9%[19]。本組術(shù)中 1 例出現(xiàn)節(jié)段動(dòng)脈損傷，術(shù)中給予止血等處理，1 例出現(xiàn)髂總靜脈損傷，術(shù)中給予縫合等處理，2 例血管損傷患者術(shù)后均正?；謴?fù)，無任何癥狀；1 例一期術(shù)后出現(xiàn)終板損傷，是患者在術(shù)后第 4 天起床上廁所時(shí)承重造成的，于第 2 天立即給予后路融合固定；5 例出現(xiàn)屈髖伸膝乏力，經(jīng)營養(yǎng)神經(jīng)等對(duì)癥支持治療后，在隨訪期內(nèi)癥狀均消失，未遺留后遺癥。出現(xiàn)大腿前外側(cè)麻木 2 例，可能與術(shù)中牽拉腰大肌，導(dǎo)致腰叢神經(jīng)損傷有關(guān)。為減少此類并發(fā)癥的發(fā)生，筆者建議術(shù)前常規(guī)評(píng)價(jià)腰椎 MRI 腰大肌和腹部大血管鞘前緣之間寬度，對(duì)于狹窄者，行其它手術(shù)方式，另外擺放體位時(shí)，應(yīng)屈髖屈膝，降低腰大肌張力。根據(jù) Orita 等[20]的研究，腰椎節(jié)段動(dòng)脈大多沿椎體側(cè)方上半部分走行，手術(shù)過程中下位擋板的穩(wěn)定釘容易造成節(jié)段動(dòng)脈損傷，所以盡量貼近終板只置入上位擋板的穩(wěn)定釘。出現(xiàn)終板損傷，可能與患者高齡、終板 Modic 改變、術(shù)中損傷骨性終板和骨質(zhì)疏松有關(guān)[21-23]，本組出現(xiàn) 1 例終板損傷，但術(shù)后無臨床癥狀出現(xiàn)。Abe等[19]報(bào)道融合器沉降和終板骨折發(fā)生率達(dá) 18.7%，筆者的經(jīng)驗(yàn)是：( 1 ) 術(shù)前給予骨化三醇和碳酸鈣抗骨質(zhì)疏松治療，極其嚴(yán)重者行其它手術(shù)方式；( 2 ) 術(shù)中操作輕柔，只刮除軟骨終板；( 3 ) 術(shù)中應(yīng)用面積更大融合器，放置于椎體兩端骨骺環(huán)上；( 4 ) 因?yàn)楸窘M患者均是退行性側(cè)凸，采用多節(jié)段OLIF，為減少脊柱前中柱的應(yīng)力集中，常規(guī)行后路釘棒系統(tǒng)固定。對(duì)于嚴(yán)重骨質(zhì)疏松患者，OLIF 術(shù)后容易發(fā)生融合器沉降，術(shù)前應(yīng)詳細(xì)告知患者，出現(xiàn)失敗者可能需要翻修手術(shù)治療。

三、OLIF 聯(lián)合內(nèi)固定的意義

Phillisps[24]比較單純 OLIF 與 OLIF 聯(lián)合后路內(nèi)固定后發(fā)現(xiàn)兩者在臨床療效以及融合率之間無明顯差異，聯(lián)合后路固定花費(fèi)高、并發(fā)癥多、手術(shù)時(shí)間長。但 Herkowitz[25]和 Malham 等[26]發(fā)現(xiàn)聯(lián)合內(nèi)固定組較單純 OLIF 組有更好的融合率和臨床療效。Tempel 等[27]發(fā)現(xiàn)骨密度 T 值 > -1.0 較 T 值為 -2.4～-1.0 范圍內(nèi)的患者，術(shù)后融合器沉降發(fā)生率降低，所以建議骨密度 T 值 < -1.0 的患者行 OLIF 時(shí)盡可能聯(lián)合內(nèi)固定。因?yàn)楸窘M為退行性側(cè)凸患者行多節(jié)段 OLIF，故所有患者均聯(lián)合后路內(nèi)固定。從理論上分析，手術(shù)前有退行性側(cè)凸，有些患者腰椎明顯失穩(wěn)并有骨質(zhì)疏松[28-29]，但退行性滑脫均在 1～2 度，而且 OLIF 對(duì)于輕度退行性滑脫復(fù)位效果良好，故手術(shù)前采用脊柱全長正側(cè)位 X 線、CT 及 MRI 評(píng)估后選擇手術(shù)方案；并且后路內(nèi)固定的植入有利于分擔(dān)手術(shù)后前中柱脊柱應(yīng)力，更好地維持脊柱的平衡穩(wěn)定，降低融合器發(fā)生沉降的概率，增加融合率。筆者選擇二期聯(lián)合椎弓根內(nèi)固定手術(shù)可以彌補(bǔ)其單純 OLIF 術(shù)后可能癥狀緩解不明顯和矯形欠佳的不足，后路還可進(jìn)行椎管減壓，減輕癥狀，同時(shí)可重新評(píng)估固定和融合的范圍，是否需行截骨，以獲得和維持更大矢狀面矯形效果。前后路聯(lián)合手術(shù)減少了單純前路矯形不足、前路固定節(jié)段限制和腰椎生理弧度恢復(fù)苦難等缺陷，同時(shí)也減少了因單純后路矯形不良和后路融合而增加手術(shù)時(shí)間以及出血多等不足；即使后路需要截骨，也只需要簡(jiǎn)單的關(guān)節(jié)突截骨就可以達(dá)到良好的效果。

四、本研究的局限性

本研究回顧性收集的僅僅是我院脊柱外科中心 26 例臨床患者資料，證實(shí)了 OLIF 在矯正退行性側(cè)凸患者短期的臨床療效，其樣本數(shù)量有限，還需多中心大樣本臨床研究；本組研究主要集中在腰段和胸腰段退行性側(cè)凸患者，沒有胸段退行性側(cè)凸的患者，對(duì)于腰段和胸段同時(shí)有退行性側(cè)凸的患者矯正治療效果還未知；另外，本組研究隨訪時(shí)間不夠長，還需要更長隨訪時(shí)間，進(jìn)一步驗(yàn)證 OLIF 治療退行性側(cè)凸的臨床療效。

總之，OLIF 技術(shù)可作為脊柱矯形外科一項(xiàng)新興的技術(shù)，治療多節(jié)段 DLS 圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生輕，脊柱畸形改善和臨床療效明顯，是一種微創(chuàng)、有效、風(fēng)險(xiǎn)小的手術(shù)方式，值得推廣。隨著矯形病例數(shù)量的不斷增加和矯形技術(shù)的成熟，OLIF 技術(shù)有望成為退行性側(cè)凸治療的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。