趙永輝 陳太邦 蔡興博 范新宇 梁金龍 徐永清 陸聲

脊柱后路復位內(nèi)固定是目前治療不穩(wěn)定性胸腰椎骨折最常用的手術方法[1]。隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，脊柱內(nèi)固定方式也在不斷發(fā)生著變化。對于無明顯神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，其固定方式經(jīng)歷了由傳統(tǒng)后正中入路到椎旁肌間隙入路，由開放手術到微創(chuàng)經(jīng)皮置釘?shù)陌l(fā)展過程。本研究回顧性分析2014 年 6 月至 2018 年 6 月我院采用經(jīng)皮微創(chuàng)、傳統(tǒng)開放和椎旁肌間隙三種入路治療胸腰椎骨折患者的臨床資料并比較三者的臨床療效。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ≥ 18 歲，且年齡 < 60歲；( 2 ) T11～L2單節(jié)段新鮮骨折，無神經(jīng)損傷或輕微神經(jīng)功能障礙；( 3 ) TLICS ( thoracolumbar injury classification and severity score ) ≥ 4 分，符合手術治療指征。

2. 排除標準：( 1 ) 病理性骨折；( 2 ) 伴有骨質疏松癥者；( 3 ) 合并有多發(fā)傷或基礎病較多而不耐受手術者；( 4 ) 陳舊性胸腰椎骨折。

二、一般資料

本研究共納入 126 例，根據(jù)手術入路分為經(jīng)皮組、傳統(tǒng)開放組和肌間隙組。

經(jīng)皮組 39 例，其中男 21 例，女 18 例，年齡 28～56 歲，平均 ( 41.13±6.72 ) 歲。受傷原因：墜落傷 19 例，交通傷 10 例，摔傷 6 例，擊打傷4 例。骨折節(jié)段：T114 例，T1215 例，L112 例，L28 例。AOSpine 分型[2]：A3 型 19 例，A4 型 6 例，B2 型 14 例。TLICS：4 分 15 例，≥ 5 分 24 例。術前時間 1～4 天，平均 ( 1.97±0.74 ) 天。

傳統(tǒng)開放組 42 例，其中男 22 例，女 20 例，年齡 26～56 歲，平均 ( 43.50±6.99 ) 歲。受傷原因：墜落傷 21 例，交通傷 12 例，摔傷 5 例，擊打傷4 例。骨折節(jié)段：T115 例，T1214 例，L116 例，L27 例。AOSpine 分型：A3 型 21 例，A4 型 5 例，B2型 16 例。TLICS：4 分 19 例，≥ 5 分 23 例。術前時間 1～3 天，平均 ( 2.00±0.58 ) 天。

肌間隙組 45 例，其中男 23 例，女 22 例，年齡 25～55 歲，平均 ( 40.98±7.96 ) 歲。受傷原因：墜落傷 18 例，交通傷 15 例，摔傷 7 例，擊打傷5 例。骨折節(jié)段：T118 例，T1217 例，L114 例，L26 例。AOSpine 分型：A3 型 18 例，A4 型 8 例，B2型 19 例。TLICS：4 分 18 例，≥ 5 分 27 例。術前時間 1～3 天，平均 ( 1.98±0.62 ) 天。

三組間患者年齡、性別、受傷原因、骨折節(jié)段及術前時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )( 表 1 )。

三、手術方法

患者全身麻醉，俯臥位。經(jīng)皮組，C 型臂機定位傷椎及上下椎體椎弓根，分別切 6 個長約 1.5 cm術口，在透視下將穿刺針分別安全穿過椎弓根至椎體前壁，取出內(nèi)芯后更換導針，利用套管逐層擴張軟組織建立操作通道。然后，沿導絲攻絲后置入合適的椎弓根螺釘，經(jīng)皮插入預彎的連接棒由遠端向近端撐開復位固定。傳統(tǒng)開放組，取后正中入路，沿棘突向兩側剝離軟組織，暴露置釘點后分別置入椎弓根螺釘，上連接棒撐開復位固定。肌間隙組，后正中入路顯露背部筋膜，分別取距正中線約 2 cm處，沿多裂肌、最長肌和髂腰肌并沿肌間隙鈍性分離并顯露傷椎及上下椎體的置釘點，依次置入椎弓根螺釘并上連接棒撐開復位固定。最后，C 型臂機透視見復位固定滿意，逐層關閉術口。

表 1 三組術前一般資料比較Tab.1 Comparison of preoperative general data among the 3 groups

四、術后處理及評價指標

術后應用抗生素預防感染，檢測血常規(guī)、生化等指標，給予消腫止痛、功能鍛煉等處理。術后第 1 天開始雙下肢功能鍛煉，術后 2～3 天佩戴支具下床活動。記錄三組手術時間、術中出血量、透視次數(shù)、住院時間及相關并發(fā)癥。比較三組患者術前、術后 1 周、3 個月、12 個月的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 及 Oswestry 功能障礙指數(shù) ( oswestry disability index，ODI )。術前、術后1 周、3 個月、12 個月及取出內(nèi)固定 1 個月時復查腰椎正側位 X 線片并測量傷椎前壁高度及后凸Cobb’s 角。

五、統(tǒng)計學處理

所有測量的數(shù)據(jù)均在 SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件上進行分析，首先選擇 K-S 檢驗計量資料是否符合正態(tài)分布，符合正態(tài)分布的計量資料以表示，不同時間點資料比較采用單因素方差分析，采用 LSD 進一步兩兩比較；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、圍術期資料

患者手術均順利，未見置釘失敗及血管神經(jīng)損傷。三組患者手術相關指標間的比較見表 2。經(jīng)皮組手術時間較傳統(tǒng)開放組和肌間隙組用時長，但術中出血量及住院時間均少于傳統(tǒng)開放組和肌間隙組，差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05 )。傳統(tǒng)開放組術中出血量大于肌間隙組 (P< 0.05 )，而住院時間及手術時間差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )。術后患者均恢復良好，無傷口感染、延遲愈合等情況。

二、隨訪結果

本組隨訪時間 12～18 個月，平均 ( 15.4±2.0 )個月。三組患者 VAS 及 ODI 在不同時間節(jié)點情況見表 3～4。三組患者手術前后 VAS 及 ODI 差異均有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05 )。隨著治療時間的延長，VAS 及ODI 逐漸改善，術后 3 個月差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05 )。術后 1 周，經(jīng)皮組和肌間隙組 VAS 優(yōu)于傳統(tǒng)開放組 (P< 0.05 )，而前兩組間差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05 )；三組間 ODI 差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05 )，經(jīng)皮組優(yōu)于肌間隙組，而肌間隙組優(yōu)于傳統(tǒng)開放組。術后 3 個月，三組間 VAS 差異無統(tǒng)計學意義(P> 0.05 )；經(jīng)皮組和肌間隙組 ODI 優(yōu)于開放組 (P<0.05 )，而前兩組間差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )。術后 1 年三組間 ODI 差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )。

三、影像學評價

患者手術前后傷椎前壁高度和傷椎后凸 Cobb’s角度測量結果見表 5～6。三組間患者術前測量結果差異均無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )，術后患者傷椎前壁高度和傷椎后凸 Cobb’s 角較術前明顯改善 (P< 0.05 )。三組患者術后傷椎復位均維持良好，組間及組內(nèi)各時間節(jié)點比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )。隨訪期間，患者均未出現(xiàn)尾冒脫落、斷釘及斷棒等不良事件 ( 圖 1 )。

表 2 三組患者手術相關指標對比 ()Tab.2 Comparison of operation-related indexes among the 3 groups()

表 2 三組患者手術相關指標對比 ()Tab.2 Comparison of operation-related indexes among the 3 groups()

項目 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值手術時間 ( min ) 102.23±13.63 80.90± 9.9977.82± 8.03 63.101 < 0.001術中出血 ( ml ) 50.38±12.21235.95±52.2792.33±24.46333.768 < 0.001透視次數(shù) 19.26± 3.35 2.45± 0.71 2.71± 0.63989.742 < 0.001住院時間 ( 天 ) 4.21± 0.70 5.71± 0.84 5.76± 0.74 54.485 < 0.001

表 3 三組患者手術前后 VAS 比較 ()Tab.3 Comparison of VAS scores among the 3 groups before and after operation ()

表 3 三組患者手術前后 VAS 比較 ()Tab.3 Comparison of VAS scores among the 3 groups before and after operation ()

時間 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值術前 6.62±0.99 6.81±0.92 6.67±1.13 0.401 0.671術后 1 周 2.67±0.81 3.90±0.82 2.64±0.74 35.135 < 0.001術后 3 個月 0.72±0.65 0.62±0.54 0.64±0.48 0.342 0.711術后 12 個月 0.51±0.60 0.50±0.60 0.53±0.55 0.037 0.964 F 值 518.574 706.780 626.372 P 值 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 4 三組患者手術前后 ODI 比較 ()Tab.4 Comparison of ODI scores among the 3 groups before and after operation ()

表 4 三組患者手術前后 ODI 比較 ()Tab.4 Comparison of ODI scores among the 3 groups before and after operation ()

時間 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值術前 71.26±8.45 73.98±9.58 70.76±7.94 1.697 0.062術后 1 周 17.51±2.37 26.19±5.20 20.93±3.20 53.988 < 0.001術后 3 個月 8.79±1.34 11.36±3.09 9.42±1.99 14.236 < 0.001術后 12 個月 7.62±1.52 8.17±1.29 8.13±1.85 1.547 0.217 F 值 1765.161 1195.059 1943.541 P 值 < 0.001 < 0.001 < 0.001

圖 1 經(jīng)皮組病例，患者，女，49 歲，交通傷，L1 椎體骨折 a～b：術前腰椎正側位 X 線片提示 L1 椎體壓縮性骨折；c：術中定位穿刺后更換導絲；d：沿導絲攻絲后置入椎弓根螺釘；e～f：置釘完成后插入連接棒固定遠端后依次撐開復位固定；g～h：術后復查腰椎正側位 X 線片提示骨折復位滿意；i～j：骨折愈合后拆除內(nèi)固定裝置復查正側位 X 線片見骨折恢復滿意Fig.1 One case of percutaneous approach group. Female, 49 years old, traffic injury, L1 vertebral body fracture a - b: Preoperative lumbar AP and lateral X-ray images indicated L1 compression fracture; c: Replacement of guide wire after intraoperative positioning and puncture; d: Insertion of pedicle screws after tapping along the guide wire; e - f: Insertion of connecting rods after fixation of the distal end, followed by open reduction and fixation; g - h: Postoperative lumbar AP and lateral X-ray images showed satisfactory fracture reduction; i - j: Satisfactory fracture healing after internal fixation removal

表 5 三組患者手術前后傷椎前壁高度比較 ( ，mm )Tab.5 Comparison of anterior wall height of the injured vertebrae among the 3 groups before and after operation ( , mm )

表 5 三組患者手術前后傷椎前壁高度比較 ( ，mm )Tab.5 Comparison of anterior wall height of the injured vertebrae among the 3 groups before and after operation ( , mm )

時間 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值術前 21.10±2.93 21.86±2.51 21.78±2.65 0.954 0.388術后 1 周 26.46±1.99 26.62±2.00 27.22±1.93 1.783 0.172術后 3 個月 26.15±2.11 26.05±2.31 26.36±2.13 0.224 0.800術后 12 個月 26.18±1.97 26.67±2.09 26.76±1.91 0.988 0.375取出后 1 個月 26.28±1.95 26.26±1.96 26.64±2.00 0.518 0.597 F 值 42.382 36.880 49.387 P 值 < 0.001 < 0.001 < 0.001

表 6 三組患者手術前后傷椎后凸 Cobb’s 角比較 ( ，° )Tab.6 Comparison of Cobb’s angle of kyphosis among the 3 groups before and after operation ( , ° )

表 6 三組患者手術前后傷椎后凸 Cobb’s 角比較 ( ，° )Tab.6 Comparison of Cobb’s angle of kyphosis among the 3 groups before and after operation ( , ° )

時間 經(jīng)皮組( n = 39 )傳統(tǒng)開放組( n = 42 )肌間隙組( n = 45 ) F 值 P 值術前 19.38±2.38 19.83±2.88 20.36±2.92 0.255 0.776術后 1 周 13.44±2.44 13.74±2.23 12.40±2.30 1.355 0.262術后 3 個月 13.82±2.55 14.10±2.03 12.27±2.29 1.254 0.289術后 12 個月 14.08±2.73 14.48±1.92 13.44±2.72 0.863 0.425取出后 1 個月 13.90±3.09 14.60±1.75 13.22±2.66 1.326 0.269 F 值 34.833 55.665 72.093 P 值 < 0.001 < 0.001 < 0.001

討 論

脊柱骨折多由交通事故、高處墜落等高能量外傷引起，且大多數(shù)為不穩(wěn)定性骨折。由于胸腰段是運動、旋轉應力集中的區(qū)域，因此絕大多數(shù)骨折發(fā)生在胸腰段。據(jù)文獻報道胸腰骨折發(fā)生率大約占脊柱骨折的 67%[3]。對于無明顯神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，采用保守治療有增加繼發(fā)性神經(jīng)損傷、成角后凸畸形的風險[4]。脊柱后路椎弓根螺釘內(nèi)固定能即刻恢復脊柱穩(wěn)定，使患者能夠早期活動，避免后凸畸形，是目前治療胸腰椎骨折最常用的手術方法[5]。椎弓根螺釘在撐開復位時，可通過對前縱韌帶、后縱韌帶及椎間盤張力牽拉以最大限度復位傷椎高度，改善脊柱后凸畸形。對于胸腰椎骨折伴椎管內(nèi)骨塊占位的患者，如無明顯神經(jīng)癥狀則可通過撐開復位利用后縱韌帶的牽拉而間接復位，即便不能完全復位也可通過椎管自我塑型來改善椎管容積[6]。

目前，治療胸腰椎骨折的手術方式主要有傳統(tǒng)后正中入路、經(jīng)椎旁肌間隙入路和經(jīng)皮入路。傳統(tǒng)后正中入路由 Cloward 等[7]率先提出，隨著手術技術不斷改進，逐漸被大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生采納。該術式可以充分暴露術區(qū)，可同時進行椎弓根置釘、椎管減壓、椎間融合、骨折復位等所有操作步驟，具有顯著的矯形復位效果，成為脊柱手術最常用的手術方式。然而，傳統(tǒng)后正中入路在暴露過程中易損傷脊神經(jīng)后支而引起椎旁肌神經(jīng)源性病變，使患者術后疼痛加重[8-9]。過多地暴露軟組織和持續(xù)的牽拉肌肉，不僅會增加手術時間和出血量，而且術后椎旁肌群瘢痕纖維化可導致肌萎縮及功能下降，延長恢復時間[10-13]。本研究中，傳統(tǒng)開放組術中出血量 ( 235.95±52.27 ) ml 明顯多于肌間隙組 ( 92.33±24.46 ) ml 和經(jīng)皮組 ( 50.38±12.21 ) ml；術后 1 周 VAS 肌間隙組 ( 2.64±0.74 )和經(jīng)皮組 ( 2.67±0.81 ) 優(yōu)于傳統(tǒng)開放組 ( 3.90±0.82 )，而術后 3 個月三者間 VAS 則差異無統(tǒng)計學意義。術后 1 周及術后 3 個月時 ODI 結果表明，肌間隙組 [ ( 20.93±3.20 )，( 9.42±1.99 ) ]和經(jīng)皮組[ ( 17.51±2.37 )，( 8.79±1.34 ) ]均優(yōu)于傳統(tǒng)開放組[ ( 26.19±5.20 )，( 11.36±3.09 ) ]。術后影像學結果顯示，三組患者術后傷椎前壁高度和傷椎后凸Cobb’s 角度各時間節(jié)點測量結果差異均無統(tǒng)計學意義。因此，傳統(tǒng)開放組較肌間隙組和經(jīng)皮組的手術創(chuàng)傷大，不利于患者早期康復。

對于無明顯神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者，選擇后路開放手術無疑增加了手術創(chuàng)傷。Wiltse 等[14]通過多裂肌和最長肌間隙入路暴露置釘，首次提出了椎旁肌間隙手術入路。該手術入路避免了椎旁肌的剝離，減少了脊神經(jīng)后支的損傷，同時保留了后縱韌帶復合體的完整性[15-16]。較傳統(tǒng)手術操作簡單、出血少，減少了手術創(chuàng)傷和術后疼痛，利于患者早期康復[17-19]。本研究中，肌間隙組手術時間、術中透視次數(shù)、住院時間與傳統(tǒng)開放手術相比差異無統(tǒng)計學意義，但術中出血、術后早期 VAS 及 ODI 均優(yōu)于后者。然而，該術式的手術切口與傳統(tǒng)開放入路相似，這對患者術后早期康復仍有一定的影響。

隨著脊柱微創(chuàng)技術和器械材料的發(fā)展，經(jīng)皮椎弓根螺釘技術逐漸應用于脊柱外科領域。經(jīng)皮微創(chuàng)置釘可進一步減少對椎旁肌的損傷以及小關節(jié)突關節(jié)結構的破壞，同時減少術中出血，術后恢復更快[20-23]。本研究中，經(jīng)皮組術中出血、住院時間、術后 1 周 VAS 及 ODI 均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開放組和肌間隙組，這表明了經(jīng)皮微創(chuàng)置釘創(chuàng)傷更小，術后恢復更快。然而，該術式在置釘時需要頻繁透視，這不僅增加了射線輻射的風險，同時延長了手術時間[24-25]。本研究中，經(jīng)皮組透視次數(shù) ( 19.26±3.35 ) 顯著高于傳統(tǒng)開放組 ( 2.45±0.71 ) 和肌間隙組( 2.71±0.63 )。而手術時間 ( 102.23±13.63 ) min 與傳統(tǒng)開放組 ( 80.9±9.99 ) min 和肌間隙組 ( 77.82±8.03 ) min 相比則用時較長。此外，經(jīng)皮微創(chuàng)入路內(nèi)固定系統(tǒng)費用較高，這些因素也許是經(jīng)皮椎弓根螺釘技術沒有快速普及的原因。

綜上所述，經(jīng)皮微創(chuàng)入路和椎旁肌間隙入路在治療胸腰椎骨折中較傳統(tǒng)開放手術具有手術創(chuàng)傷小、出血少、早期恢復快等優(yōu)勢，其中經(jīng)皮微創(chuàng)入路尤為明顯，但術中透視頻繁且用時較長。三種術式在遠期療效方面則明顯差異。