楊柏 孫旭 徐亮 杜長(zhǎng)志 周慶雙 王牧一 王斌 俞楊 錢(qián)邦平 朱澤章 邱勇

早發(fā)型脊柱側(cè)凸 ( early onset scoliosis，EOS ) 是指發(fā)生于 10 歲以前且具有較大進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)的脊柱側(cè)凸，其病因?qū)W主要包括先天性、特發(fā)性、神經(jīng)肌源性以及綜合征性四大類(lèi)[1-2]。嚴(yán)重的脊柱畸形會(huì)導(dǎo)致軀干塌陷并影響循環(huán)和呼吸系統(tǒng)的發(fā)育，常需手術(shù)治療。長(zhǎng)節(jié)段內(nèi)固定植骨融合術(shù)雖然能矯正畸形，但會(huì)限制脊柱的生長(zhǎng)，造成軀干短小，甚至出現(xiàn)胸廓發(fā)育不良綜合征，因而近年來(lái)很少應(yīng)用[3]。

生長(zhǎng)棒技術(shù)已成為當(dāng)前主流的用于治療 EOS 的手術(shù)方式。經(jīng)典的生長(zhǎng)棒技術(shù)在初次手術(shù)中置入生長(zhǎng)棒內(nèi)固定物，實(shí)現(xiàn)對(duì)脊柱畸形的部分矯正，并定期行撐開(kāi)手術(shù)。這項(xiàng)技術(shù)可在控制側(cè)凸進(jìn)展的同時(shí)保留脊柱和胸廓的生長(zhǎng)發(fā)育潛能。目前多項(xiàng)研究報(bào)道了生長(zhǎng)棒技術(shù)在控制 EOS 患兒冠狀面和矢狀面畸形進(jìn)展的有效性[4-5]?；純涸诔醮问中g(shù)后即可獲得一定的畸形矯正和脊柱高度增加，后續(xù)的多次撐開(kāi)也允許脊柱的縱向生長(zhǎng)。

盡管生長(zhǎng)棒技術(shù)可兼顧脊柱矯形與生長(zhǎng)，但由于患兒手術(shù)時(shí)年齡較小、后期需多次撐開(kāi)手術(shù)，其外科并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高。既往關(guān)于生長(zhǎng)棒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的報(bào)道結(jié)果相差較大，可能與病例來(lái)源于多中心且手術(shù)策略不統(tǒng)一相關(guān)。本研究回顧性分析 2009 年 1 月至 2017 年 12 月，于我院接受生長(zhǎng)棒技術(shù)治療的 80 例 EOS 患兒，分析生長(zhǎng)棒技術(shù)在EOS 患兒中應(yīng)用的并發(fā)癥類(lèi)型、發(fā)生率及相關(guān)的危險(xiǎn)因素。報(bào)告如下。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 初次手術(shù)年齡 ≤ 10 歲；( 2 ) 接受生長(zhǎng)棒治療；( 3 ) 撐開(kāi)次數(shù) ≥ 2 次；( 4 ) 隨訪(fǎng)時(shí)間 ≥ 2 年；( 5 ) 每次隨訪(fǎng)有站立位全脊柱正側(cè)位 X線(xiàn)片。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 既往有其它脊柱手術(shù)史；( 2 ) 使用錨點(diǎn)固定于肋骨的生長(zhǎng)棒或縱向可撐開(kāi)人工鈦肋技術(shù) ( vertical expandable prosthetic titanium rib，VEPTR )。

二、一般資料

本組共納入 80 例，其中男 37 例，女 43 例。初次植入生長(zhǎng)棒時(shí)的年齡為 2～10 歲，平均 ( 6.8±2.5 ) 歲。其病因?qū)W包括先天性 51 例，神經(jīng)肌源性14 例，特發(fā)性 8 例和綜合征性 7 例。

三、結(jié)束生長(zhǎng)棒治療的指征

終止生長(zhǎng)棒治療的指征主要包括：( 1 ) 骨骼發(fā)育接近成熟 ( Risser 征 ≥ 4 )；( 2 ) 末次撐開(kāi)時(shí)因脊柱自發(fā)性融合而無(wú)法獲得更多的撐開(kāi)延長(zhǎng)；( 3 ) 反復(fù)出現(xiàn)內(nèi)固定并發(fā)癥 ( ≥ 3 次 ) 需要提前終止撐開(kāi)手術(shù)。

四、手術(shù)方法

患兒全身麻醉后取俯臥位，術(shù)中常規(guī)行透視檢查定位上下錨定點(diǎn)。切開(kāi)皮膚及皮下組織，在上下錨定點(diǎn)處行有限骨膜下剝離，并于相鄰兩個(gè)椎體置入椎弓根螺釘 ( 上下各 2 枚，必要時(shí)可使用鉤 )。將預(yù)彎好的鈦棒穿過(guò)深筋膜下方肌層并分別與上下方的椎弓根螺釘相連，中間使用連接閥連接，連接處預(yù)留足夠長(zhǎng)度的鈦棒以供后續(xù)撐開(kāi)，撐開(kāi)矯形后鎖緊螺釘和連接閥。根據(jù)上下錨定點(diǎn)出血情況確定是否引流。如患兒凸側(cè)軟組織發(fā)育條件差，可只在凹側(cè)放置單側(cè)生長(zhǎng)棒，余操作與雙棒基本相同。

后續(xù)撐開(kāi)手術(shù)的時(shí)間依據(jù)患兒生長(zhǎng)發(fā)育情況決定，通常每 8～12 個(gè)月?lián)伍_(kāi) 1 次。撐開(kāi)操作時(shí)僅暴露位于深筋膜下的連接閥進(jìn)行適度撐開(kāi)。對(duì)于患兒出現(xiàn)的內(nèi)固定失敗等并發(fā)癥，在撐開(kāi)手術(shù)時(shí)予以翻修。初次手術(shù)和后續(xù)每次撐開(kāi)手術(shù)時(shí)均在體感誘發(fā)電位 ( somatosensory evoked potential，SEP ) 和運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位 ( motor evoked potentials，MEP ) 監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。

五、影像學(xué)測(cè)量指標(biāo)

所有患兒在生長(zhǎng)棒置入術(shù)前、術(shù)后即刻及每一次撐開(kāi)手術(shù)前后均拍攝站立位全脊柱正側(cè)位 X 線(xiàn)片。用 Surgimap 軟件測(cè)量以下參數(shù)：( 1 ) 主彎 Cobb’s角：冠狀面頭端最傾斜椎體上終板切線(xiàn)與尾端最傾斜椎體下終板切線(xiàn)的夾角；( 2 ) T1～S1脊柱高度：T1椎體上終板至 S1椎體上終板之間的垂直距離；( 3 ) 胸椎高度 ( T1～12)：T1椎體上終板至 T12椎體下終板之間的垂直距離；( 4 ) 胸椎后凸角：T2椎體上終板切線(xiàn)與 T12椎體下終板切線(xiàn)之間的夾角；( 5 ) 腰椎前凸角：L1椎體上終板切線(xiàn)與 S1上終板切線(xiàn)之間的夾角；( 6 ) 近端交界角：上端固定椎的下終板與其近段第 2 個(gè)椎體上終板之間的夾角。

六、并發(fā)癥評(píng)估及分類(lèi)

并發(fā)癥評(píng)估主要包括內(nèi)固定相關(guān)、脊柱冠狀面 /矢狀面形態(tài)相關(guān)和一般并發(fā)癥。內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥主要包括斷棒、斷釘、椎弓根螺釘和抱鉤移位或松動(dòng)等，主要依賴(lài)于放射學(xué)檢查或術(shù)中發(fā)現(xiàn)；脊柱形態(tài)并發(fā)癥包括冠狀面失代償和矢狀面交界性后凸。冠狀面失代償定義為 C7鉛垂線(xiàn)至骶骨中垂線(xiàn)的水平距離 > 20 mm。近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 定義為上端固定椎的下終板與其上 2 個(gè)椎體的上終板所形成的角度 > 10°，且較術(shù)前測(cè)量值增大 10° 及以上。遠(yuǎn)端交界性后凸 ( distal junctional kyphosis，DJK ) 定義為下端固定椎的上終板與其下一個(gè)椎體的下終板之間的夾角術(shù)后 > 10° 且同術(shù)前相比增加 10° 以上。一般并發(fā)癥包括傷口感染和愈合不良。

依據(jù) Smith 等[6]提出的生長(zhǎng)棒手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)，將并發(fā)癥劃分為 Ⅰ 級(jí) ( 不需要計(jì)劃外手術(shù)，門(mén)診處理即可 )；Ⅱ 級(jí) ( 住院治療 )：ⅡA 級(jí)( 需要一次計(jì)劃外手術(shù) )，ⅡB 級(jí) ( 需要多次計(jì)劃外手術(shù) )；Ⅲ 級(jí) ( 放棄生長(zhǎng)棒治療 ) 和 Ⅳ 級(jí) ( 死亡 )。其中 Ⅰ 級(jí)主要包括肺部感染、傷口感染或愈合不良、植入物皮下突出、冠狀面失代償 ( 如曲軸現(xiàn)象 ) 和矢狀面失代償 ( 如 PJK )，Ⅱ 級(jí)并發(fā)癥包括內(nèi)固定移位、斷釘、斷棒等。

七、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用 SPSS 18.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)圍術(shù)期和隨訪(fǎng)期間并發(fā)癥的種類(lèi)和發(fā)生率。根據(jù)是否發(fā)生并發(fā)癥將患兒分為兩組，計(jì)量資料采用表示。使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組間臨床、手術(shù)和影像學(xué)變量，使用配對(duì)t檢驗(yàn)比較組內(nèi)術(shù)前、術(shù)后及隨訪(fǎng)時(shí)影像學(xué)參數(shù)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。對(duì)可能導(dǎo)致并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)因素進(jìn)行單因素分析：患兒的年齡、性別、主彎 Cobb’s 角、撐開(kāi)次數(shù)、內(nèi)固定類(lèi)型、生長(zhǎng)棒直徑等，對(duì)其中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素再代入多因素 Logistic 回歸進(jìn)一步分析潛在的危險(xiǎn)因素。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、手術(shù)情況

80 例共接受 432 次手術(shù)，其中 352 次為撐開(kāi)延長(zhǎng)手術(shù)，平均每例撐開(kāi) ( 4.4±1.7 ) 次 ( 2～8 次 )，平均撐開(kāi)間隔時(shí)間為 ( 11.0±2.3 ) 個(gè)月 ( 8～12 個(gè)月 )，平均隨訪(fǎng)時(shí)間 ( 56.6±22.2 ) 個(gè)月。在末次隨訪(fǎng)時(shí)，有 36 例 Risser 征達(dá)到 1 級(jí)及以上；15 例完成生長(zhǎng)棒治療，其中 14 例接受終末融合手術(shù)，1 例行第 5 次撐開(kāi)術(shù)后隨訪(fǎng) 2 年，未再行撐開(kāi)手術(shù)。

二、治療效果

本組患兒初次置入術(shù)前主彎 Cobb’s 角為 ( 75.9±17.8 ) °，置入術(shù)后主彎 Cobb’s 角為 ( 40.4±10.2 ) °( 矯正率 46.8% )，末次隨訪(fǎng)時(shí)主彎 Cobb’s 角 ( 44.6±15.5 ) ° ( 矯正率 41.2% )。T1～S1高度由初次置入術(shù)前 ( 24.7±3.3 ) cm，增加至術(shù)后 ( 27.8±4.1 ) cm，末次隨訪(fǎng)時(shí)增加至 ( 32.9±4.3 ) cm。T1～12高度由術(shù)前( 14.8±3.1 ) cm 增加至術(shù)后 ( 16.7±3.0 ) cm，末次隨訪(fǎng)時(shí)增加至 ( 19.9±4.8 ) cm。胸椎后凸角在初次術(shù)后明顯減低，但在后續(xù)反復(fù)撐開(kāi)過(guò)程中有輕度增加。

三、并發(fā)癥種類(lèi)及發(fā)生率

如表 1 所示，本組 80 例中，共 38 例出現(xiàn) 59 次并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率為 47.5%，平均每例發(fā)生1.6 次。其中與內(nèi)固定相關(guān)的并發(fā)癥包括斷棒 13 例( 21 次 )，滑棒 1 例次，螺釘拔出或松動(dòng) 9 例次，內(nèi)固定皮下突出 1 例次。此外還有 18 例次 PJK 和 1 例次 DJK，5 例次冠狀面失代償，3 例次傷口感染 ( 均為淺表感染 )。撐開(kāi)手術(shù)前發(fā)現(xiàn)的內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥在撐開(kāi)手術(shù)中予以翻修，如斷棒、滑棒等，隨訪(fǎng)期間發(fā)現(xiàn)的并發(fā)癥以計(jì)劃外手術(shù)及時(shí)糾正，冠狀面失代償、矢狀面交界性后凸等予以密切隨訪(fǎng)觀(guān)察，嚴(yán)重者建議佩戴支具治療。傷口感染者予以定期清創(chuàng)換藥處理。28 例次并發(fā)癥為 Ⅰ 級(jí)，31 例次并發(fā)癥為 ⅡA 級(jí)，在這個(gè)隊(duì)列中沒(méi)有發(fā)生 ⅡB 級(jí)、Ⅲ 級(jí)和Ⅳ 級(jí)并發(fā)癥。

四、并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組臨床資料與影像學(xué)比較

并發(fā)癥組和無(wú)并發(fā)癥組患兒臨床資料與影像學(xué)結(jié)果對(duì)比見(jiàn)表 2。兩組患兒性別構(gòu)成、隨訪(fǎng)時(shí)間、病因?qū)W等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )，但并發(fā)癥組初次置入手術(shù)年齡顯著小于無(wú)并發(fā)癥組、撐開(kāi)次數(shù)顯著多于無(wú)并發(fā)癥組。同時(shí)，使用單棒、4.5 mm 生長(zhǎng)棒的患兒并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于使用雙棒、5.5 mm 生長(zhǎng)棒的患兒。并發(fā)癥組術(shù)前主彎Cobb’s 角和胸椎后凸角均高于無(wú)并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P< 0.05 )，術(shù)后兩組患兒均呈現(xiàn)主彎Cobb’s 角和胸椎后凸角顯著改善，末次隨訪(fǎng)時(shí)又略有增大。而兩組術(shù)前、術(shù)后及隨訪(fǎng)時(shí)近端交界角和腰椎前凸角的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P> 0.05 )。

五、并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析

表 3 中，單變量分析結(jié)果兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的參數(shù)有：初次置入年齡、內(nèi)固定類(lèi)型、撐開(kāi)次數(shù)、生長(zhǎng)棒直徑和術(shù)前主彎 Cobb’s 角 (P<0.05 )，其余參數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量進(jìn)一步代入 Logistic 回歸模型進(jìn)行逐項(xiàng)剔除，結(jié)果如表 4 所示：術(shù)前 Cobb’s角 ≥ 80°、使用單棒和撐開(kāi)次數(shù) ≥ 6 次是發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。典型病例見(jiàn)圖 1。

表 1 并發(fā)癥發(fā)生情況Tab.1 Classifications and complication rates

表 2 無(wú)并發(fā)癥組與并發(fā)癥組的臨床及影像學(xué)結(jié)果比較Tab.2 Comparison of clinical and radiographic data between non-complication group and complication group

表 3 無(wú)并發(fā)癥組與并發(fā)癥組等級(jí)計(jì)數(shù)資料比較 ( 例 )Tab.3 Variables compared between non-complication group and complication group ( case )

表 4 生長(zhǎng)棒治療 EOS 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的 Logistic 回歸結(jié)果Tab.4 Logistic regression analysis identified risk factors of complications

討 論

過(guò)去的 20 年里，通過(guò)脊柱融合手術(shù)治療 EOS的理念已經(jīng)逐漸被非融合內(nèi)固定的理念取代。越來(lái)越多的證據(jù)證明，生長(zhǎng)棒技術(shù)通過(guò)治療期間間歇性延長(zhǎng)內(nèi)固定結(jié)構(gòu)，可以在矯正脊柱側(cè)凸的同時(shí)允許脊柱的生長(zhǎng)和胸廓的發(fā)育。Akbarnia 等[7]報(bào)道使用雙側(cè)生長(zhǎng)棒技術(shù)治療 EOS，主彎 Cobb’s 角從術(shù)前的 82° 改善至初次置入手術(shù)后的 38°。陳忠輝等[8]回顧性分析了 21 例接受生長(zhǎng)棒治療的后凸型 ( TK >50° ) EOS 患兒，發(fā)現(xiàn)主彎 Cobb’s 角由術(shù)前 74.4°改善至術(shù)后 42.2°，TK 由術(shù)前的 66.4° 改善至術(shù)后43.7°。Thompson 等[9]研究了 28 例 EOS 患兒，發(fā)現(xiàn)單棒組平均 Cobb’s 角矯形率為 36%，末次隨訪(fǎng)時(shí)T1～S1較術(shù)前增長(zhǎng) 7.6 cm；而雙棒組平均矯形率為71%，末次隨訪(fǎng)時(shí) T1～S1平均增長(zhǎng) 12.1 cm。本研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道一致，80 例主彎 Cobb’s 角由初次置入術(shù)前的 75.9° 減少至置入術(shù)后 40.4°，末次隨訪(fǎng)時(shí)平均為 44.6°；T1～S1高度和胸椎高度分別由初次術(shù)前的 ( 24.7±3.3 ) cm 和 ( 14.8±3.1 ) cm，增加至初次術(shù)后 ( 27.8±4.1 ) cm 和 ( 16.7±3.0 ) cm，末次隨訪(fǎng)時(shí)增加至 ( 32.9±4.3 ) cm 和 ( 19.9±4.8 ) cm。

然而，這種治療從初次手術(shù)到終末融合需要持續(xù)數(shù)年，在此期間脊柱不斷生長(zhǎng)，往往需進(jìn)行多次撐開(kāi)手術(shù)，這也造成了生長(zhǎng)棒手術(shù)較高的并發(fā)癥發(fā)生率。本研究中，在平均 4.7 年的隨訪(fǎng)中，平均每例患兒進(jìn)行撐開(kāi)手術(shù)的次數(shù)為 4.4 次，47.5% 的患兒發(fā)生了并發(fā)癥。這與既往研究報(bào)道的并發(fā)癥發(fā)生率相當(dāng)。Akbarnia 等[7]首次報(bào)告的 23 例接受生長(zhǎng)棒治療的 EOS 患兒中，在平均 4.75 年的隨訪(fǎng)期間有11 例 ( 48% ) 出現(xiàn)并發(fā)癥。而 Bess 等[10]回顧分析了140 例接受生長(zhǎng)棒治療的 EOS 患兒，發(fā)現(xiàn)平均隨訪(fǎng)5 年期間共 81 例 ( 58% ) 發(fā)生了 177 次并發(fā)癥，且每增加 1 次手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增加 13%，即生長(zhǎng)棒并發(fā)癥的發(fā)生率隨著手術(shù)次數(shù)的增多而增加。

圖 1 患兒，男，3 歲，先天性 EOS a～b：術(shù)前主彎 Cobb’s 角 72°；c～d：初次生長(zhǎng)棒置入術(shù)后，雙側(cè) 4.5 mm 鈦合金棒；e～f：第5 次生長(zhǎng)棒撐開(kāi)術(shù)后；g～h：第 6 次生長(zhǎng)棒撐開(kāi)術(shù)前，復(fù)查發(fā)現(xiàn)左側(cè)生長(zhǎng)棒斷棒；i～j：第 6 次撐開(kāi)術(shù)中將凹側(cè)斷棒更換為鈷鉻鉬棒；k～l：末次隨訪(fǎng)，第 7 次生長(zhǎng)棒撐開(kāi)術(shù)后，凸側(cè)遠(yuǎn)端棒換為長(zhǎng)棒并撐開(kāi)Fig.1 A 3-year-old boy with congenital scoliosis a: Preoperative Cobb’s angle was 72°; b: Images after the index surgery, the rod diameter was 4.5 mm; c: AP X-ray after the fifth distraction surgery; d: Left rod fracture before the sixth distraction surgery; e: The fractured rod was replaced with a Co-Cr-Mo rod; f: The distal rod on the convex side was replaced with a long one in the seventh distraction surgery

生長(zhǎng)棒技術(shù)的并發(fā)癥主要包括內(nèi)固定相關(guān)、脊柱形態(tài)相關(guān)和一般并發(fā)癥等。Kabirian 等[11]開(kāi)展的一項(xiàng)多中心研究分析了 379 例接受生長(zhǎng)棒治療的 EOS 患兒，其中 11.1% 出現(xiàn)至少 1 次切口感染，52.4% 的患兒發(fā)生內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。而內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥主要包括斷釘、斷棒、螺釘拔出或松動(dòng)等，文獻(xiàn)中報(bào)道的發(fā)生率為 15%～53% 不等。Sanker 等[12]報(bào)道了 36 例接受生長(zhǎng)棒治療的 EOS 患兒，發(fā)現(xiàn) 26 例共發(fā)生 72 次并發(fā)癥，包括 18 次斷棒和 31 次螺釘或抱鉤松動(dòng)。Yang 等[13]研究了 327 例接受生長(zhǎng)棒治療的病例，其中 49 例共發(fā)生了 86 次斷棒，發(fā)生率接近 15%。本研究中，80 例共發(fā)生了13 例 21 次斷棒，發(fā)生率為 16%。分析其原因可能是由于脊柱在每 2 次手術(shù)之間處于相對(duì)“鎖定”的狀態(tài)，只有在下次撐開(kāi)手術(shù)時(shí)脊柱的生長(zhǎng)才得以實(shí)現(xiàn)，這段時(shí)期局部應(yīng)力的相對(duì)集中常常造成斷釘斷棒和螺釘拔出等并發(fā)癥的發(fā)生。此外，患兒接受置入手術(shù)時(shí)年齡較小且發(fā)育不成熟，軟組織狀態(tài)和骨骼質(zhì)量均遜于年齡偏大的患兒，這也增加了發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

除內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥外，脊柱形態(tài)相關(guān)并發(fā)癥也不容忽視，這主要包括冠狀面失代償和矢狀面失代償，又以矢狀面 PJK 最為常見(jiàn)。生長(zhǎng)棒治療 EOS術(shù)后發(fā)生 PJK 具體機(jī)制尚不清楚，可能的原因包括術(shù)中廣泛解剖后的椎旁肌肉系統(tǒng)和小關(guān)節(jié)的損傷破壞了融合節(jié)段后部結(jié)構(gòu)的完整性和穩(wěn)定性，在上段固定椎處放置椎弓根螺釘或抱鉤損害融合節(jié)段上方的關(guān)節(jié)囊及韌帶，以及在術(shù)中對(duì)矢狀面形態(tài)的恢復(fù)不足。后方張力帶的破壞和近端交界區(qū)應(yīng)力的集中等共同作用導(dǎo)致 PJK 的發(fā)生。既往文獻(xiàn)報(bào)道的發(fā)生率因納入標(biāo)準(zhǔn)、手術(shù)方案的差別而各不相同。孫旭等[14]報(bào)道了 13 例接受生長(zhǎng)棒聯(lián)合頂椎區(qū)截骨治療的先天性脊柱側(cè)凸患兒，平均隨訪(fǎng) 3.5 年后僅 1 例( 7.6% ) 發(fā)生 PJK。Chen 等[15]將 40 例接受生長(zhǎng)棒治療的患兒分為后凸組 ( 胸椎后凸 > 50° ) 與非后凸組( 胸椎后凸 < 50° )，平均隨訪(fǎng) 4.7 年后，發(fā)現(xiàn)后凸組PJK 發(fā)生率 ( 28.6% ) 顯著高于非后凸組 ( 15.8% )。而在生長(zhǎng)棒治療 1 型神經(jīng)纖維瘤病 ( neurofibromatosis type 1，NF-1 ) 合并脊柱側(cè)凸患者時(shí)，研究結(jié)果顯示在術(shù)后平均隨訪(fǎng) 54 個(gè)月的時(shí)間段內(nèi) PJK 的發(fā)生率高達(dá) 37.5%[16]。本研究納入的 80 例 EOS 患兒中，有 18 例 ( 22.5% ) 發(fā)生了 PJK。其中有 8 例發(fā)生在第1 次撐開(kāi)手術(shù)后，6 例發(fā)生在生長(zhǎng)棒初次置入術(shù)后6 個(gè)月內(nèi)，4 例發(fā)生在第 2 次撐開(kāi)手術(shù)及以后。大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為雖然 PJK 在生長(zhǎng)棒術(shù)后有較高發(fā)生率，但往往只是一種影像學(xué)表現(xiàn)，很少對(duì)患者的預(yù)后和生活質(zhì)量造成影響。即使對(duì)其進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，將近端內(nèi)固定延長(zhǎng)，也很難保證后續(xù)的治療過(guò)程中不會(huì)再次發(fā)生。因此 PJK 可以在隨訪(fǎng)中密切觀(guān)察、在終末手術(shù)時(shí)予以矯正，而不需要在撐開(kāi)手術(shù)時(shí)進(jìn)行特殊處理。

既往的研究中報(bào)道了一些生長(zhǎng)棒治療 EOS 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，包括初始手術(shù)年齡[10,17]、術(shù)前主彎 Cobb’s 角過(guò)大[18]、術(shù)前過(guò)度胸椎后凸[17-19]、使用單棒[15,17,19]和撐開(kāi)間隔過(guò)長(zhǎng)[18,20]等。本研究中，術(shù)前主彎 Cobb’s 角 ≥ 80°、使用單棒和撐開(kāi)次數(shù) ≥ 6 次是發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在應(yīng)用釘棒系統(tǒng)進(jìn)行脊柱側(cè)凸矯形時(shí)，釘棒長(zhǎng)期處于高負(fù)荷狀態(tài)，承受著強(qiáng)大的撐開(kāi)力和旋轉(zhuǎn)力，使用單棒作為內(nèi)固定時(shí)，由于生物力學(xué)強(qiáng)度不足，若出現(xiàn)受力不均衡常會(huì)導(dǎo)致整個(gè)內(nèi)固定系統(tǒng)的失衡造成斷釘斷棒的結(jié)果，而雙側(cè)生長(zhǎng)棒的使用可以有效地消散這種機(jī)械應(yīng)力。筆者的經(jīng)驗(yàn)是在客觀(guān)條件允許下應(yīng)盡量使用雙棒，同時(shí)在置棒前應(yīng)對(duì)生長(zhǎng)棒進(jìn)行預(yù)彎，使之與矢狀面形態(tài)盡量匹配以達(dá)到分解局部應(yīng)力的目的。也有研究表明術(shù)中避免生長(zhǎng)棒過(guò)度撐開(kāi)也可降低該類(lèi)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

由于 EOS 患兒年齡較小，通常生長(zhǎng)發(fā)育情況和軟組織條件較差，且生長(zhǎng)棒放置位置表淺，需要多次手術(shù)撐開(kāi)，傷口感染的概率大大增加。此外，反復(fù)的撐開(kāi)操作也增加了并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)撐開(kāi)次數(shù) ≥ 6 次時(shí)，并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加。Elsebai 等[21]回顧性分析了采用近端抱鉤錨定結(jié)合遠(yuǎn)端椎弓根螺釘固定的 23 例 EOS 患兒，所有患兒至少撐開(kāi) 4 次，在隨訪(fǎng)期間發(fā)現(xiàn)部分患兒遠(yuǎn)端螺釘明顯向下移位。此外，Shah 等[22]對(duì) 43 例接受生長(zhǎng)棒治療的 EOS 患兒進(jìn)行了 3.5 年的隨訪(fǎng)，平均撐開(kāi) 6.4 次，發(fā)現(xiàn) PJK 的發(fā)生率與撐開(kāi)次數(shù)呈正相關(guān)。Bess 等[10]則報(bào)道當(dāng)患者接受第 7 次手術(shù)時(shí)，發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)為 49%，第 11 次手術(shù)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)增加到80%。

本研究有兩個(gè)局限性。首先，這是一項(xiàng)回顧性研究，入選病例病因?qū)W紛雜，隨訪(fǎng)時(shí)間較短；另外，由于患兒年齡較小，無(wú)法通過(guò)問(wèn)卷的形式評(píng)估并發(fā)癥對(duì)患兒心理方面的影響。盡管如此，本研究所有患兒來(lái)自同一中心，采用了相同的手術(shù)策略從而減少了手術(shù)方式的影響，確保了手術(shù)結(jié)果的一致性。

綜上所述，采用生長(zhǎng)棒技術(shù)治療 EOS 可獲得滿(mǎn)意的矯形效果。但該技術(shù)有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，會(huì)影響手術(shù)療效及患兒生活質(zhì)量，需要脊柱外科醫(yī)生足夠重視。術(shù)前主彎 Cobb’s 角 ≥ 80°、使用單棒和撐開(kāi)次數(shù) ≥ 6 次是發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在術(shù)前綜合評(píng)估患兒冠、矢狀面形態(tài)，術(shù)中盡量避免易造成并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素，在發(fā)生并發(fā)癥時(shí)密切觀(guān)察并及時(shí)干預(yù)，這樣才能使 EOS 患兒獲得滿(mǎn)意的臨床療效。