張陽 張立志 張志成 李放 王飛 孟浩

退行性脊柱側凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 是指因脊柱退行性改變而引起的脊柱側凸畸形，多發(fā)生在老年人，多位于腰椎，并且隨著年齡的增長側凸畸形逐漸加重[1]。隨著人口老齡化社會的到來，DS 的發(fā)病率逐年增加，60 歲以上的老年人發(fā)病率高達 36%[2]。老年人 DS 多合并腰椎管狹窄，引起腰痛、間歇性跛行及神經根性疼痛，嚴重影響患者生活質量，常需要手術治療，而目前手術方式的選擇尚存在爭議[3]。由于老年患者往往伴有基礎合并癥，對手術的耐受性差，術后并發(fā)癥多，因此精準的神經減壓結合有限的固定融合理念越來越得到脊柱外科醫(yī)生的關注。2014 年 Berjano 等[4]提出了 Berjano 分型，該分型根據責任節(jié)段和頂椎的關系分為 4 型：Ⅰ 型，責任節(jié)段位于非頂椎區(qū)，只需融合責任節(jié)段；Ⅱ 型，責任節(jié)段位于頂椎區(qū)域，則融合頂椎區(qū)；Ⅱ 型，責任節(jié)段包括頂椎區(qū)和非頂椎區(qū)，脊柱無冠狀位或矢狀位失平衡，則融合主彎；Ⅳ 型，脊柱冠狀位或矢狀位失平衡，需長節(jié)段融合至胸椎。回顧性分析 2014 年 1 月至 2017 年 12 月，我院收治的 59 例 Berjano 分型 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 DS 合并腰椎管狹窄的老年 ( > 65 歲 ) 患者，評估腰椎后路短節(jié)段 ( < 3 節(jié)段 ) 固定融合術治療 DS 的臨床療效。報告如下。

資料與方法

一、納入標準與排除標準

1. 納入標準：( 1 ) 年齡 ≥ 65 歲；( 2 ) 診斷為DS 合并腰椎管狹窄，伴有腰腿痛、間歇性跛行癥狀；( 3 ) 符合 Berjano 分型的 Ⅰ 型和 Ⅱ 型；( 4 ) 手術方式為腰椎后路單節(jié)段或兩節(jié)段減壓融合手術；( 5 ) 有完整隨訪資料。

2. 排除標準：( 1 ) 特發(fā)性脊柱側凸；( 2 ) 脊柱側凸伴矢狀位或冠狀位失平衡，接受腰椎后路長節(jié)段矯形固定融合術；( 3 ) 腰椎感染、強直性脊柱炎或脊柱腫瘤；( 4 ) 既往有腰椎后路手術；( 5 ) 臨床資料不全者。

二、一般資料

本組共納入 59 例，年齡 65～88 歲，平均75.4 歲；隨訪時間 18～36 個月。根據 Berjano 分型分為 Ⅰ 型組 ( 40 例 ) 和 Ⅱ 型組 ( 19 例 )。Ⅰ 型組男13 例，女 27 例；年齡 65～87 歲，平均 74.3 歲；隨訪 18～36 個月，平均 24.3 個月；26 例伴有骨質疏松癥；Ⅱ 型組男 6 例，女 13 例；年齡 65～88 歲，平均 75.9 歲；隨訪時間 19～34 個月，平均 25.5 個月；13 例伴有骨質疏松癥。骨密度檢查采用雙能X 線吸收測定法進行，以 T 值 < -2.5 為骨質疏松癥的診斷標準?；颊呔胁煌潭鹊难春?( 或 ) 腿痛、伴間歇性跛行癥狀，經 3 個月保守治療無效。

三、手術方式

對于癥狀、體征和影像學表現一致，有明確責任節(jié)段的患者可直接按照 Berjano 分型的處理原則進行手術；對于癥狀、體征和影像學表現不一致，無法明確責任節(jié)段的患者，行選擇性神經根阻滯術以明確責任節(jié)段，再行手術治療。對于 Berjano Ⅰ 型患者，責任節(jié)段為非頂椎區(qū)，進行責任節(jié)段的減壓固定融合手術；對于 Berjano Ⅱ 型患者，責任節(jié)段位于頂椎區(qū)，可行頂椎區(qū)減壓固定融合手術。患者在全身麻醉下，行腰椎后正中切口，雙側顯露并行全椎板切除減壓，對于外側型椎管狹窄患者行關節(jié)突關節(jié)內側半切除及神經根管減壓；椎間隙高度兩側不對稱時，適當撐開狹窄側椎間隙，進行植骨融合但不以矯正為目的；椎間隙狹窄嚴重，椎間處理器進入困難時可放棄椎間融合，行后外側融合。術后佩戴硬腰圍固定 3 個月。

四、觀察指標

比較兩組患者的一般資料，包括年齡、性別、術前骨質疏松癥以及行術前神經根阻滯術的情況。記錄患者手術相關資料，包括手術節(jié)段、手術時間、術中出血量、圍術期并發(fā)癥及術后隨訪并發(fā)癥。

記錄兩組患者術前、術后隨訪時腰部和下肢的疼痛視覺模擬評分 ( visual analogue scale，VAS ) 和Oswestry 功能障礙指數 ( oswestry disability index，ODI )。術前、術后 3 個月和末次隨訪時攝站立位脊柱全長正側位 X 線片，測量以下影像學參數：冠狀位側凸 Cobb’s 角：側凸上端椎上終板與下端椎下終板之間的夾角；脊柱矢狀位平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )：C7垂線與骶骨上終板后上方的距離；腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )：側位上 L1椎體上終板與 S1椎上終板之間夾角。

五、統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 22.0 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料采用表示，采用t檢驗比較組間差異，采用重復測量方差分析比較組內手術前后影像學指標差異，組內兩兩比較采用配對t檢驗。計數資料采用χ2檢驗來比較兩組間差異。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

兩組患者年齡、性別、隨訪時間以及骨質疏松癥患病數差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )。兩組術前行神經根阻滯術患者例數差異無統(tǒng)計學意義 (P=0.81 )。兩組手術節(jié)段差異有統(tǒng)計學意義 (P= 0.02 )。兩組手術時間差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.48 )；術中失血量差異無統(tǒng)計學意義 (P= 0.12 ) ( 表 1 )。典型病例見圖 1。

兩組患者術前和末次隨訪時腰部 VAS、下肢VAS 和 ODI 組間差異無統(tǒng)計學意義 (P> 0.05 )。末次隨訪時兩組患者腰部 VAS、下肢 VAS 以及 ODI均較術前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義 (P< 0.05 )( 表 2 )。

兩組患者術前、術后 3 個月和末次隨訪時的Cobb’s 角、SVA 和 LL 組間差異無統(tǒng)計學意義 (P>0.05 )。Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者側凸 Cobb’s 角分別由術前的 ( 17.2±3.5 ) ° 和 ( 19.1±4.2 ) ° 降至術后3 個月時的 ( 10.3±2.7 ) ° 和 ( 10.5±3.1 ) °，而末次隨訪時分別增加至 ( 14.3±2.9 ) ° 和 ( 15.2±3.9 ) °，與術前相比差異均有統(tǒng)計學意義 (FⅠ= 51.5，P<0.01；FⅡ= 25.5，P< 0.01 )，而 SVA 和 LL 術前、術后無顯著變化 (P> 0.05 ) ( 表 3 )。

本研究中共有 20 例 ( 33.9% ) 出現并發(fā)癥，其中圍術期并發(fā)癥 15 例，遠期并發(fā)癥 5 例。Ⅰ 型組圍術期并發(fā)癥 9 例，包括腦脊液漏 2 例、切口愈合不良 3 例、肺部感染和泌尿系感染各 2 例；Ⅱ 型組圍術期并發(fā)癥 6 例，其中腦脊液漏 1 例、切口愈合不良 1 例、肺部感染和泌尿系感染各 2 例，兩組間差異無統(tǒng)計學意義 (χ2= 0.18，P= 0.12 )。Ⅰ 型組末次隨訪時有 2 例出現螺釘松動，1 例出現近端鄰近節(jié)段退變；Ⅱ 型組分別有 1 例螺釘松動和 1 例近端鄰近節(jié)段退變，均保守治療，兩組間差異無統(tǒng)計學意義 (χ2= 0.01，P= 0.91 ) ( 表 1 )。

表 1 兩組患者一般資料及手術相關指標比較Tab.1 Comparison of demographic and operation-related parameters between the two groups

表 2 兩組患者術前、術后臨床評分比較 ()Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative clinical data between the two groups ()

表 2 兩組患者術前、術后臨床評分比較 ()Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative clinical data between the two groups ()

項目 Ⅰ 型 ( n = 40 ) Ⅱ 型 ( n = 19 ) t 值 P 值腰部 VAS術前 5.1± 1.5 5.3± 1.7 0.46 0.65末次隨訪 1.5± 0.7 1.6± 0.6 0.54 0.59 t 值 6.24 3.81 P 值 0.01 0.01下肢 VAS術前 5.8± 1.7 6.3± 1.6 1.08 0.29末次隨訪 1.7± 0.6 1.5± 0.7 1.13 0.26 t 值 7.10 4.95 P 值 0.01 0.01 ODI術前 64.3±11.5 68.9±13.3 1.36 0.18末次隨訪 25.4± 5.7 27.6± 7.4 1.26 0.21 t 值 7.10 4.95 P 值 0.01 0.01

討 論

一、老年 DS 手術策略選擇

成人 DS 的手術治療一直是脊柱外科關注的熱點[5]。對于側凸嚴重 ( > 30° )、存在冠狀位或矢狀位失衡的患者，采用后路長節(jié)段減壓固定融合手術以矯正側凸畸形已成為臨床主流的手術策略；而對于側凸較輕 ( < 30° )、不伴有冠狀位或矢狀位失衡的患者，手術治療方式的選擇尚存在爭議，爭議的焦點在于減壓的同時是否進行側凸的矯正[6]。由于退行性側凸畸形多發(fā)生于老年患者，常合并多種并存病，同時多伴有骨質疏松癥，側凸矯正手術創(chuàng)傷大、圍術期并發(fā)癥多、術后遠期內固定失敗風險高，加之患者多長期耐受側凸畸形，術后往往出現影像學矯形滿意而患者并不滿意的尷尬局面。因此近年來越來越多的學者傾向于短節(jié)段精準減壓固定來治療輕度側凸合并腰椎管狹窄癥的患者。但是短節(jié)段固定存在術后側凸進展、鄰近節(jié)段退變、遠期需二次手術等尚不明確的問題[7]。

如前文所述，Berjano 等[4]根據責任節(jié)段與側凸頂椎的關系提出了 Berjano 分型，用于指導脊柱退行性側凸的手術治療。對于責任節(jié)段位于非頂椎區(qū)的Ⅰ 型和責任節(jié)段位于頂椎區(qū)的 Ⅱ 型患者，可采用短節(jié)段減壓固定手術。本研究回顧性分析了短節(jié)段( < 3 節(jié)段 ) 減壓固定治療 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型老年患者的短期臨床療效，結果顯示 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ型患者在平均 24.3 個月和 25.5 個月的隨訪時間時，腰部和下肢 VAS 以及 ODI 均較術前顯著改善，且兩組間差異無統(tǒng)計學意義，提示短節(jié)段減壓固定治療輕度退行性側凸合并腰椎管狹窄的老年患者臨床療效滿意，這與兩項 Meta 分析[4,6]和多個病例研究[8-14]結果類似。

表 3 兩組患者影像學指標比較 ()Tab.3 Radiological parameters between the two groups ()

表 3 兩組患者影像學指標比較 ()Tab.3 Radiological parameters between the two groups ()

注：兩組之間各參數比較差異無統(tǒng)計學意義 ( P > 0.05 )，a組內各時間點與術前比較，P < 0.05Notice: There were no statistically significant differences in the comparison of parameters between the two groups ( P > 0.05 ). aCompared with pre-operative value,P < 0.05

Ⅱ 型 ( n = 19 )術前 術后 3 個月 末次隨訪 F 值 P 值 術前 術后 3 個月 末次隨訪 F 值 P 值Cobb’s 角 ( ° ) 17.2± 3.5 10.3± 2.7a 14.3± 2.9a 51.5 < 0.01 19.1± 4.2 10.5± 3.1a 15.2± 3.9a 25.5 < 0.01 SVA ( mm ) 29.3± 4.5 27.6± 4.7 28.5± 5.1 1.27 0.28 30.5± 5.5 28.7± 5.7 29.5± 5.8 0.54 0.59 LL ( ° ) 37.6±12.5 39.3±13.7 40.1±15.4 0.34 0.71 36.5±14.7 38.4±13.6 39.6±16.8 0.20 0.82影像學參數 Ⅰ 型 ( n = 40 )

二、短節(jié)段減壓固定融合術的影像學療效

短節(jié)段減壓固定術后可能會出現側凸進一步發(fā)展，這也是短節(jié)段固定治療脊柱退行性側凸存在爭議的原因之一，多個學者就該問題進行了相關研究。Hwang 等[10]回顧了 47 例短節(jié)段減壓融合治療的DS 患者，隨訪 3 年以上，Cobb’s 角由術后 ( 10.4±2.3 ) ° 增加至末次隨訪時的 ( 12.1±3.6 ) °，作者認為側凸進展非常輕微。Lee 等[7]對 50 例退行性側凸患者進行 28 個月的隨訪研究，結果顯示短節(jié)段固定患者側凸由術前的 ( 11.62±5.72 ) ° 進展到了末次隨訪時的 ( 15.00±4.87 ) °，平均增加了 ( 3.38±3.91 ) °。Wang 等[12]研究發(fā)現，短節(jié)段固定 DS 患者，Cobb’s角由術前 ( 17.1±7.4 ) ° 降至術后 ( 9.4±4.5 ) °，而平均 36.8 個月的末次隨訪時，Cobb’s 角又進展至( 14.1±6.4 ) °，術后平均每年側凸進展 2.1°，與術前 T1骨盆角和 SVA 呈正相關性。上述這些研究雖然術后側凸有一定程度加重，但臨床評分并沒有相應地降低。本研究結果顯示，Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者脊柱側凸 Cobb’s 角分別由術前的 ( 17.2±3.5 ) ° 和( 19.1±4.2 ) ° 降至術后 3 個月時的 ( 10.3±2.7 ) ° 和( 10.5±3.1 ) °，而末次隨訪時分別增加至 ( 14.3±2.9 ) ° 和 ( 15.2±3.9 ) °，差異均有統(tǒng)計學意義，這與上述的研究結果一致[15]。另外本研究中兩組患者SVA 和 LL 術前和術后無顯著變化。由于患者術前并不存在矢狀位失衡，短節(jié)段固定也沒有刻意矯正側凸畸形，因此本研究患者術后脊柱矢狀位參數并無明顯變化。

三、術前責任節(jié)段的確定

由于老年 DS 患者多存在多節(jié)段的腰椎退變及椎管狹窄，而短節(jié)段固定手術的關鍵是確定責任節(jié)段。當患者臨床癥狀與影像學表現一致時，可直接確定責任節(jié)段；而對于臨床癥狀和影像學表現不一致時，就需要進行選擇性神經根阻滯來確定責任節(jié)段，存在多節(jié)段病變時，需要分次進行神經根阻滯。本研究中 Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者分別有 24 例和12 例進行了術前神經根阻滯以明確責任節(jié)段，兩組間差異無統(tǒng)計學意義。Ⅱ 型患者兩節(jié)段手術比例高于 Ⅰ 型患者，主要歸因于 Ⅱ 型患者責任節(jié)段位于頂椎區(qū)，需固定頂椎上下兩節(jié)段。

四、短節(jié)段固定的并發(fā)癥

本研究中共有 20 例 ( 33.9% ) 發(fā)生了并發(fā)癥，其中圍術期并發(fā)癥 15 例，遠期并發(fā)癥 5 例。圍術期并發(fā)癥主要包括肺部和泌尿系感染、腦脊液漏以及切口愈合不良，遠期并發(fā)癥包括鄰近節(jié)段退變和螺釘松動，均采用保守治療，無二次手術的患者。本研究并發(fā)癥發(fā)生率高于 Lee 等[6]報道的 14.0%，這主要是因為本研究對象均為 65～88 歲的老年患者，手術并發(fā)癥發(fā)生率要高于普通成年患者，因此對于老年退行性側凸患者手術治療，需要關注并預防圍術期并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究為單中心病例系列研究，病例數較少，且隨訪時間較短，今后將進一步擴充樣本量并進行長期隨訪，以期獲得更具有說服力的研究結果。

綜上所述，本研究結果提示，短節(jié)段減壓固定手術治療 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型老年 DS 合并腰椎管狹窄，具有滿意的短期臨床療效，能夠改善側凸畸形。