吳建書，何縣利

(洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院 a.口腔科；b.精神科，河南 洛陽(yáng) 471000)

兒童時(shí)期由于生理性替換，乳牙松動(dòng)很常見。對(duì)松動(dòng)的乳牙及時(shí)拔除是必要的，解除了患牙不適，有利于恒牙的正常萌出和有序排列。但在口腔科就診的患兒中牙科焦慮癥普遍存在，報(bào)道顯示，就診的患兒中超過(guò)70%出現(xiàn)不同程度的恐懼等心理問(wèn)題[1]。兒童牙科焦慮癥(child dental anxiety，CDA)是指患有口腔疾病的兒童在牙科治療中所具有的緊張、害怕、憂郁的心理狀態(tài)以及在行為上表現(xiàn)出的敏感性增高、耐受性降低甚至抗拒治療的現(xiàn)象[2]。目前，國(guó)外對(duì)CDA的研究較為深入，國(guó)內(nèi)對(duì)CDA的研究逐漸增多，但就乳牙拔除過(guò)程中兒童牙科焦慮水平的報(bào)道有限。本研究旨在探討心理治療結(jié)合虛擬現(xiàn)實(shí)(virtual reality，VR)技術(shù)在拔除松動(dòng)乳牙中對(duì)兒童牙科焦慮水平的影響，以期尋求利于兒童身心健康的拔乳牙的方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料選取2018年2—12月在洛陽(yáng)市第五人民醫(yī)院口腔科門診就診的要求拔除松動(dòng)乳牙的患兒79例，男42例，女37例，年齡為67個(gè)月～146個(gè)月，平均(96.35±5.12)個(gè)月。以隨機(jī)數(shù)表法將患兒分為兩組。對(duì)照組39例，男20例，女19例，平均月齡為(96.20±5.62)個(gè)月，乳前牙22顆，乳磨牙17顆。觀察組40例，男22例，女18例，平均月齡為(95.81±5.74)個(gè)月，乳前牙23顆，乳磨牙17顆。兩組患兒性別、年齡、拔牙前改良兒童牙科焦慮面部表情量表(face version of the modified child dental anxiety scale，MCDASf)平均得分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)因生理性替換而松動(dòng)的乳牙；(2)患兒及監(jiān)護(hù)人能與醫(yī)護(hù)人員有效交流；(3)本研究已征得監(jiān)護(hù)人及患兒知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)患兒有全身性系統(tǒng)疾病、智力發(fā)育障礙、精神疾病、癲癇、運(yùn)動(dòng)??；(2)有近視、弱視、斜視、屈光不正等視功能障礙；(3)乳牙松動(dòng)由外傷引起；(4)因極度焦慮、恐懼而不合作未能完成拔牙。

1.2 拔牙方法由兒童口腔科醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)接診，在與患兒和監(jiān)護(hù)人的交流中了解病史，把握適應(yīng)證。

對(duì)照組：患兒仰臥于治療椅，局部消毒，將適量水果味表麻膏(丁卡因)涂于乳牙根相應(yīng)唇(頰)舌(腭)側(cè)黏膜處進(jìn)行表面麻醉(乳牙Ⅲ°松動(dòng)者接受表面麻醉，Ⅰ°、Ⅱ°松動(dòng)者表面麻醉后用注射器抽取阿替卡因注射液行浸潤(rùn)麻醉)，分離牙齦，牙鉗夾持、拔除患牙，壓紗布棉卷。詳細(xì)告知拔牙后常規(guī)醫(yī)囑：緊咬紗布棉卷30 min后取出，2 h后可進(jìn)溫、軟食物，勿用拔牙側(cè)咀嚼，勿舔、吸創(chuàng)口，24 h內(nèi)不刷牙、不漱口，1～2 d內(nèi)唾液中含少量血絲屬正常現(xiàn)象。若出血多，及時(shí)復(fù)診。對(duì)不合作的兒童強(qiáng)制束縛后進(jìn)行常規(guī)拔牙。束縛前明確告知患兒束縛的目的是為了拔牙時(shí)的安全，絕不是對(duì)患兒的懲罰。

觀察組：醫(yī)護(hù)人員穿戴整齊，微笑迎接，向家屬了解情況，與患兒聊他們喜歡的話題。待患兒熟悉環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員后，由監(jiān)護(hù)人陪伴躺在治療椅上，醫(yī)生跟患兒說(shuō)表演個(gè)魔術(shù)，囑患兒大張口，局部消毒，表面麻醉(同對(duì)照組)，浸潤(rùn)麻醉用無(wú)痛麻醉儀進(jìn)行，用藥同對(duì)照組。囑患兒連續(xù)咳嗽5聲，期間醫(yī)生快速分離牙齦，用牙鉗夾持、拔除乳牙，壓紗布棉卷。拔牙后醫(yī)囑同對(duì)照組。整個(gè)過(guò)程盡量快、穩(wěn)、準(zhǔn)。診室以藍(lán)色或粉色為主調(diào)，診室內(nèi)布置玩具、畫報(bào)，播放輕松、舒緩的背景音樂(lè)，利于患兒身心放松和愉悅。拔牙前用形象生動(dòng)的語(yǔ)言給患兒講解牙科口鏡、鑷子、拔牙鉗的用途，甚至讓他們體驗(yàn)，可以減輕患兒的恐懼和焦慮。術(shù)中對(duì)于患兒的疼痛、焦慮、不合作等，耐心地給予解釋、鼓勵(lì)和保證，對(duì)于勇敢的表現(xiàn)給予表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)賞。對(duì)焦慮的兒童結(jié)合VR技術(shù)，給患兒戴上VR頭盔，患兒進(jìn)入設(shè)定性場(chǎng)景觀看其喜愛的影像。影像場(chǎng)景根據(jù)患兒的焦慮評(píng)分及患兒的喜好來(lái)選擇。在設(shè)定的虛擬場(chǎng)景里，患兒猶如身臨其境，吸引了注意力，放松了身心[3]。VR技術(shù)是一種新興的前沿技術(shù)，能生成逼真的視、聽、觸覺(jué)，有著特定活動(dòng)范圍的虛擬環(huán)境，用戶可借助特定的設(shè)備和平臺(tái)，來(lái)實(shí)現(xiàn)與虛擬環(huán)境中對(duì)象直觀而又自然的實(shí)時(shí)感知交互，從而享受幾乎等同于真實(shí)環(huán)境的體驗(yàn)[4]。

1.3 兒童牙科焦慮水平的評(píng)定采用張紅梅等[5]研究驗(yàn)證的MCDASf中文版。焦慮程度分為5級(jí)：不害怕、有一點(diǎn)害怕、比較害怕、相當(dāng)害怕、非常害怕，分別以5種面部表情表示，相應(yīng)評(píng)分為1、2、3、4、5分，量表含8個(gè)問(wèn)題，總評(píng)分為8～40分。調(diào)查在候診室進(jìn)行，由對(duì)實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)不知情的調(diào)查員進(jìn)行一對(duì)一量表調(diào)查，量表為自填式，調(diào)查者對(duì)患兒解釋各條目含義，由患兒自行選擇各情境下自己的焦慮級(jí)別。填寫量表有困難者，由調(diào)查員詢問(wèn)并記錄。每個(gè)患兒在拔牙前、拔牙后均進(jìn)行量表調(diào)查。調(diào)查員在調(diào)查前進(jìn)行培訓(xùn)，包括使用統(tǒng)一的量表介紹語(yǔ)，統(tǒng)一量表的填寫方法和要求。

2 結(jié)果

對(duì)照組和觀察組組間MCDASf得分比較：拔牙前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.730，P=0.092)，拔牙后觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=17.874，P<0.001)。組內(nèi)拔牙前后MCDASf得分比較：對(duì)照組內(nèi)拔牙后平均得分高于拔牙前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.226，P=0.032)；觀察組內(nèi)拔牙后平均得分低于拔牙前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=18.549，P<0.001)。見表1。

表1 兩組患者拔牙前后MCDASf得分比較分)

3 討論

CDA阻礙兒童到口腔科就診與治療，是亟待解決的問(wèn)題[6]。本研究中拔牙前MCDASf平均得分對(duì)照組和觀察組分別為21.077、21.000分，說(shuō)明兒童牙科焦慮程度較嚴(yán)重。形成CDA的原因有以下幾方面：(1)直接的不良就診經(jīng)歷。具有侵襲性、疼痛性的操作(注射、備洞、拔牙等)，嗡嗡、吱吱作響的設(shè)備(牙科手機(jī)、潔牙機(jī))，多種多樣的器械(探針、鑷子、注射器、擴(kuò)大針、拔牙鉗)，刺激難聞的味道(藥味、不正確備牙的糊味、開髓后冒出的腐敗氣味)，醫(yī)護(hù)人員的不友好態(tài)度及其他科室就診時(shí)的痛苦經(jīng)歷。不良的就診經(jīng)歷是CDA形成的決定性因素[7]。首次牙科治療經(jīng)歷及首次牙科焦慮經(jīng)歷在牙科焦慮癥的產(chǎn)生中起了最主要的作用。因此，首次治療一定不能給兒童留下痛苦的印象。(2)間接的不良就診體驗(yàn)。父母，尤其是母親及朋友的不良牙科體驗(yàn)在一定程度上影響兒童的心理狀態(tài)。研究指出，兒童期不良牙科經(jīng)歷可以導(dǎo)致延續(xù)到成年期的牙科焦慮癥，而該患兒為人父母后其牙科治療態(tài)度亦會(huì)對(duì)下一代產(chǎn)生重大影響。充滿消極恐怖信息的書籍、影視，媒體的不良宣傳會(huì)給兒童的記憶蒙上牙科焦慮的陰霾。(3)環(huán)境因素。陌生的醫(yī)院環(huán)境和醫(yī)護(hù)人員、沒(méi)見過(guò)的各種器械和患兒哭鬧不合作的場(chǎng)景都是刺激源。(4)個(gè)體因素。平易型氣質(zhì)比麻煩型氣質(zhì)更易適應(yīng)環(huán)境的變化，對(duì)刺激的情緒反應(yīng)低。(5)其他因素。在治療中年齡越低兒童，產(chǎn)生消極行為的比例越高，3～6歲組為68.9%，7～10歲組為30.7%，11～14歲組為9.5%[8]。另外，父母受教育程度高、經(jīng)濟(jì)條件好者，CDA發(fā)生率低。

本研究結(jié)果顯示：觀察組內(nèi)拔牙后MCDASf平均得分低于拔牙前，說(shuō)明心理治療結(jié)合VR技術(shù)拔除松動(dòng)乳牙能夠改善兒童牙科焦慮水平。對(duì)照組和觀察組組間MCDASf平均得分拔牙后觀察組低于對(duì)照組。這說(shuō)明與常規(guī)法結(jié)合強(qiáng)制束縛拔牙相比，心理治療結(jié)合VR技術(shù)拔除松動(dòng)乳牙能更好地改善兒童牙科焦慮水平。本研究中患兒及家屬由兒童口腔科醫(yī)護(hù)人員接診，他(她)們熟悉患兒的心理特點(diǎn)，掌握心理護(hù)理和心理治療的方法與技巧，善于與兒童和家屬交流，會(huì)和孩子們嬉戲，有呵護(hù)兒童心理健康的意識(shí)，人性化、專業(yè)化、個(gè)體化的服務(wù)能贏得家長(zhǎng)及兒童的喜愛和信任。同時(shí)，營(yíng)造干凈、明快、輕松、舒適的外部氛圍，醫(yī)護(hù)人員穿暖色調(diào)的工作服，在診室張貼兒童圖畫，懸掛兒童玩具，放映樹立正面形象的兒童劇目，播放輕松舒緩的背景音樂(lè)等，使兒童身心放松。音樂(lè)的掩蔽效果能直接抑制網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)和下視丘對(duì)疼痛刺激的傳導(dǎo)，能起到緩和氣氛、分散注意力的間接作用。拔牙前帶領(lǐng)患兒認(rèn)識(shí)、體驗(yàn)牙科器械、設(shè)備，減少不良刺激源。在治療的每一階段，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真傾聽患兒的心聲，耐心地解釋，真誠(chéng)地鼓勵(lì)，進(jìn)行正強(qiáng)化(如行為修正)，肯定他們的治療進(jìn)展，當(dāng)表現(xiàn)不錯(cuò)時(shí)，表?yè)P(yáng)是很重要的。對(duì)于焦慮的患兒，VR技術(shù)提供了一個(gè)多感官和三維的環(huán)境，通過(guò)刺激視覺(jué)、聽覺(jué)和本體感覺(jué)，有時(shí)還有觸覺(jué)、嗅覺(jué)，分散注意力，限制用戶對(duì)傷害性刺激的處理[9]。VR技術(shù)使使用者處于虛擬環(huán)境，其沉浸感使人的注意力或多或少會(huì)從現(xiàn)實(shí)世界中“消耗”，從而減少患者可用于處理現(xiàn)實(shí)世界的注意力[10]。研究表明，VR技術(shù)作為分散注意力、進(jìn)行行為管理的干預(yù)手段，在醫(yī)療過(guò)程中發(fā)揮減輕疼痛和緩解焦慮的效果明顯[11-12]。比起其他分散注意力的方法，如放松、認(rèn)知任務(wù)、看電影、醫(yī)護(hù)人員的誘導(dǎo)等，VR技術(shù)改變了傳入疼痛信號(hào)的方式，并從實(shí)際上減少了與疼痛相關(guān)的大腦活動(dòng)量，可減少患者的主觀疼痛體驗(yàn)。也有研究表明，在注意力過(guò)程和疼痛調(diào)節(jié)相關(guān)的皮質(zhì)區(qū)域，使用功能性磁共振成像檢測(cè)分心期間的大腦活動(dòng)，在VR分心活躍時(shí)，與疼痛感知相關(guān)的區(qū)域活動(dòng)相應(yīng)減少。另外，VR分心的鎮(zhèn)痛效果可減少負(fù)面情緒(如焦慮)并引導(dǎo)具有積極價(jià)態(tài)的情緒[13]。對(duì)于不合作兒童，傳統(tǒng)的方法是強(qiáng)制束縛法?？謬樅蛷?qiáng)制對(duì)正在發(fā)育的兒童會(huì)有一時(shí)性的心理?yè)p害或在以后的整體發(fā)育中留下記憶。有研究認(rèn)為束縛下牙科治療對(duì)孩子和家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)是一種創(chuàng)傷性治療經(jīng)歷，可能導(dǎo)致他們對(duì)口腔治療的錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)加重?；純嚎赡軙?huì)誤認(rèn)為束縛是對(duì)其懲罰，對(duì)醫(yī)生、護(hù)士產(chǎn)生敵對(duì)情緒，造成惡性循環(huán)，這與本研究結(jié)果一致。

本研究在松動(dòng)乳牙拔除中運(yùn)用心理治療結(jié)合VR技術(shù)，表面麻醉結(jié)合無(wú)痛麻醉，減輕了患兒疼痛，避免了心理創(chuàng)傷，對(duì)兒童心理的健康發(fā)展有積極意義。