陳煒 周煦燕 姜黎珊 錢燕飛 陸紅 陸雅萍

嘉興市第一醫(yī)院（嘉興學(xué)院附屬醫(yī)院）麻醉與疼痛醫(yī)學(xué)中心（浙江嘉興314000）

隨著社會(huì)老齡化的加劇，老年患者胸外科手術(shù)日益增多，單肺通氣（OLV）技術(shù)已被廣泛的應(yīng)用于胸外科手術(shù)的麻醉，但單肺通氣時(shí)肺內(nèi)分流增加，嚴(yán)重時(shí)甚至發(fā)生低氧血癥［1］，老年患者單肺通氣后更易發(fā)生腦組織缺血缺氧及術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）［2］。大手術(shù)后，早期POCD（出院時(shí)或術(shù)后第7 天）發(fā)生率在25%～40%［3］。既往研究表明，星狀神經(jīng)節(jié)阻滯（SGB）能有效擴(kuò)張腦部血管、解除血管痙攣，改善大腦血液循環(huán)［4］，目前國(guó)內(nèi)臨床上星狀神經(jīng)節(jié)阻滯在單肺通氣中的應(yīng)用研究較少，本研究擬探討超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯對(duì)全麻老年患者單肺通氣期間肺內(nèi)分流、氧合及術(shù)后早期認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經(jīng)嘉興市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核同意（2018年倫理審批號(hào)LS2018?025），患者或委托人簽署知情同意書。2018年7月至2020年4月間擇期全身麻醉需單肺通氣胸科手術(shù)老年患者60 例，男33 例，女27 例；年齡65～80 歲，體質(zhì)量52～78 kg，ASA 分級(jí)Ⅱ級(jí)或Ⅲ級(jí)。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2 組：SGB 組（n= 30）和C組（對(duì)照組，n=30）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)評(píng)估均能耐受胸科手術(shù)和單肺通氣者，術(shù)前通氣側(cè)肺功能檢查基本正常，預(yù)計(jì)單肺通氣時(shí)間>60 min；（2）血紅蛋白均>100 g/L，紅細(xì)胞壓積>30%；（3）年齡65～80 歲，小學(xué)以上文化程度；（4）簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）及蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)分≥26 分。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并嚴(yán)重心血管、肝、腎疾病者；（2）既往有慢性阻塞性肺疾?。–OPD）病史或重度肥胖者；（3）中度以上貧血、凝血功能異常；（4）術(shù)前顱內(nèi)高壓癥狀明顯，糖尿病病史；（5）老年性癡呆、中風(fēng)后遺癥及對(duì)方案內(nèi)所用藥物過(guò)敏者；（6）慢性疾病如心理疾病、長(zhǎng)期服抗抑郁藥物、長(zhǎng)期酗酒等。

1.2 麻醉方法所有患者入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)（BIS，COVIDIEN，新加坡）及雙側(cè)局部腦氧飽和度（rScO2，CAS Medical Systems，美國(guó)）。開放外周靜脈，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)血壓，右頸內(nèi)靜脈穿刺置管，監(jiān)測(cè)CVP。SGB 組麻醉誘導(dǎo)前20 min 超聲引導(dǎo)下行通氣側(cè)SGB，注射0.25%羅哌卡因（生產(chǎn)批號(hào)：LBSW，AstraZeneca AB，瑞典）3 mL；C 組（對(duì)照組）不行SGB。SGB 后20 min內(nèi)同側(cè)出現(xiàn)Horner 綜合征視為阻滯成功。全身麻醉誘導(dǎo)后常規(guī)雙腔氣管導(dǎo)管插管，纖維支氣管鏡定位后接麻醉機(jī)行機(jī)械控制通氣，調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)，單肺通氣期間：潮氣量6～8 mL/kg［5］，呼吸頻率為12～14 次/min，吸入氧濃度（FiO2）：100%，術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)SpO2、rScO2、BIS、HR、MAP、CVP、尿量及鼻咽溫度，并維持PetCO2在35～45 mmHg，維持術(shù)中BIS 監(jiān)測(cè)值在40～60 水平，MAP 范圍不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，HR 60～100 次/min?；颊咝g(shù)后常規(guī)送回病房。排除標(biāo)準(zhǔn)：SGB 后30 min 內(nèi)未出現(xiàn)Horner綜合征的患者、術(shù)中氧合不能維持正常、手術(shù)時(shí)間超過(guò)4 h、出血量超過(guò)600 mL、術(shù)中輸異體血、術(shù)后需再次手術(shù)、術(shù)后送ICU 及術(shù)后評(píng)估不合作的患者退出本研究。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 血?dú)夥治龇謩e于SGB 前（T0）、雙肺通氣15 min（T1）、OLV 后15 min（T2）、OLV 后30 min（T3）、OLV 后60 min（T4）、恢復(fù)雙肺通氣15 min（T5）時(shí)采集橈動(dòng)脈血樣及頸內(nèi)靜脈血樣行血?dú)夥治觥?yīng)用Nova 血生化分析儀測(cè)定各時(shí)間點(diǎn)PaO2、SaO2、PvO2、SvO2水平，記錄各時(shí)點(diǎn)阻滯側(cè)rScO2。

1.3.2 認(rèn)知功能評(píng)估分別于術(shù)前1 d、術(shù)后1 d和術(shù)后7 d 以簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）評(píng)分和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估兩組患者術(shù)前和術(shù)后認(rèn)知功能，并記錄術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生情況。MMSE、MoCA 量表評(píng)分正常為27～30分，將MMSE 評(píng)分和MoCA 評(píng)分的Z 值或復(fù)合Z 值均>1.96 定義為術(shù)后認(rèn)知功能障礙［6］。

1.3.3 血氧含量根據(jù)Fick 公式計(jì)算動(dòng)脈血氧含量CaO2、混合靜脈血氧含量CvO2及肺毛細(xì)血管血氧含量CcO2并計(jì)算肺內(nèi)分流率Qs/Qt。Qs/Qt =（CcO2?CaO2）/（CcO2?CvO2）× 100%；CcO2=1.34×Hb×SaO2+（713?PaCO2/0.8）×0.003 1。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件。對(duì)計(jì)量資料先行正態(tài)性檢驗(yàn)，符合的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)間比較采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)方差分析；計(jì)數(shù)資料以例表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。見表1。C 組1 例患者術(shù)中出血超過(guò)600 mL，SGB 組患者中1 例未出現(xiàn)Horner 綜合征，判斷為阻滯失敗，均予以剔除。

2.2 兩組Qs/Qt、PaO2、PaCO2、SaO2、rScO2 的比較單肺通氣后兩組患者肺內(nèi)分流均增加，PaO2均下降，C 組rScO2均下降（P< 0.05）；Qs/Qt 在T2、T3、T4時(shí)SGB 組低于C 組（P<0.05），PaO2及rScO2在T2、T3時(shí)點(diǎn)SGB 組均高于C 組（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組MMSE評(píng)分、MoCA評(píng)分和PDCA發(fā)生率的比較與術(shù)前1 d 比較，C 組術(shù)后1 d 及術(shù)后7 d的MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分降低（P< 0.05）；SGB 組術(shù)后1 d、術(shù)后7 d 的MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分均高于C 組（P<0.05）；SGB 組POCD 總發(fā)生率低于C 組（P<0.05），見表3。

表1 兩組間患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

表1 兩組間患者一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between the two groups±s

組別男/女年齡（歲）BMI（kg/m2）身高（cm）術(shù)前Hb（g/L）進(jìn)胸側(cè)（左側(cè)/右側(cè)）PaO2（mmHg）PaCO2（mmHg）FEV1/FVC（%）手術(shù)時(shí)間（min）OLV 時(shí)間（min）C 組16/13 68.4±3.9 23.6±2.5 165.0±6.1 126.2±8.6 13/17 87.2±10.4 38.2±5.6 77.8±4.5 154.0±55.7 105.0±43.2 SGB 組15/14 68.7±4.2 23.2±2.2 166.0±7.3 125.5±7.2 14/16 86.3±13.6 38.3±6.1 78.3±4.2 157.0±58.3 108.0±39.5

3 討論

胸科手術(shù)由于術(shù)中單肺通氣，低氧血癥的發(fā)生率為9%～27%［7］，POCD 與術(shù)中低氧血癥、腦氧代謝紊亂密切相關(guān)，且認(rèn)知損傷程度與腦氧降低總時(shí)間呈顯著正相關(guān)［8-9］。高齡被認(rèn)為是POCD 的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素［10］。

星狀神經(jīng)節(jié)阻滯通過(guò)調(diào)節(jié)下丘腦功能，維護(hù)內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，調(diào)理機(jī)體的自主神經(jīng)功能、內(nèi)分泌功能穩(wěn)定［11-12］；通過(guò)抑制炎癥反應(yīng)、調(diào)節(jié)肺血管的舒張收縮等機(jī)制發(fā)揮肺保護(hù)、腦保護(hù)作用［13-14］。KASAHARA 等［15］研究顯示，在單肺通氣期間，通氣側(cè)的SGB 可以增加同側(cè)肺組織氧含量，不影響其缺氧性肺血管收縮（HPV）的作用，故本研究選擇通氣側(cè)行超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯。

表2 兩組Qs/Qt、PaO2、PaCO2、SaO2、rScO2的比較Tab.2 Comparison of Qs/Qt，PaO2，PaCO2，SaO2，rScO2 between the two groups ±s

表2 兩組Qs/Qt、PaO2、PaCO2、SaO2、rScO2的比較Tab.2 Comparison of Qs/Qt，PaO2，PaCO2，SaO2，rScO2 between the two groups ±s

注：與T0比較，aP<0.05；與T1比較，bP<0.05；與T2比較，cP<0.05；與C 組比較，AP<0.05

組別C 組SGB 組時(shí)間點(diǎn)T0 T1 T2 T3 T4 T5 T0 T1 T2 T3 T4 T5 Qs/Qt（%）1.6±0.2 16.6±2.4a 31.4±4.2ab 35.8±4.6abc 30.3±5.2ab 17.4±3.2ac 1.5±0.4 15.8±2.6a 23.6±4.1abA 25.2±4.2abA 21.4±3.8abA 16.5±2.4ac PaO2（mmHg）87.2±10.4 263.8±46.8a 122.5±51.3b 102.7±41.3b 142.6±31.8ab 216.4±53.6ac 86.3±13.6 272.5±51.5a 159.3±45.8abA 148.6±37.8bA 168.7±42.8ab 235.3±48.2ac PaCO2（mmHg）38.2±5.6 36.4±5.8 37.2±4.3 38.6±5.4 39.6±6.2 38.8±6.5 38.3±6.1 36.5±5.6 38.2±5.8 38.9±6.2 39.3±5.7 38.5±6.3 SaO2（%）96.3±2.4 98.6±1.4 95.7±2.8 95.1±2.4 95.7±2.5 97.7±2.2 96.4±2.3 98.5±1.3 96.1±2.6 96.4±2.2 96.6±2.1 97.9±1.7 rScO2（%）73.8±3.1 72.2±4.3 64.3±3.7ab 65.8±3.5ab 67.4±4.2ab 71.7±5.3 73.4±3.4 72.6±3.7 70.2±4.3A 71.6±4.2A 72.2±5.1 72.6±4.5

表3 兩組MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分和PDCA 發(fā)生率的比較Tab.3 Comparison of MMSE score，MoCA score and incidence of PDCA between the two groups ±s

注：a 與術(shù)前1 d 比較，aP<0.05；與C 組比較，AP<0.05

組別C 組SGB 組MMSE 評(píng)分（分）術(shù)前1 d 27.4±0.9 27.3±1.1術(shù)后1 d 23.2±1.1a 25.7±1.3A術(shù)后7 d 24.3±0.9a 27.1±1.2A MoCA 評(píng)分（分）術(shù)前1 d 27.2±0.7 27.2±0.8術(shù)后1 d 23.1±0.9a 25.6±1.2A術(shù)后7 d 24.2±1.0a 26.9±0.8A POCD 發(fā)生率（%）23.33 6.67A

本研究結(jié)果顯示，兩組患者在單肺通氣后Qs/Qt 均增加，同時(shí)伴有PaO2下降，說(shuō)明單肺通氣時(shí)均發(fā)生了肺內(nèi)分流。同時(shí)SGB 組較C 組的Qs/Qt升高幅度小，PaO2降低幅度少，考慮是通氣側(cè)SGB后其支配的交感神經(jīng)被阻滯導(dǎo)致通氣側(cè)肺血管擴(kuò)張，血管阻力下降，通氣側(cè)肺血流量增加；通氣側(cè)SGB 通過(guò)NO 等血管舒縮因子的調(diào)節(jié)，降低肺血管壓力，有利于肺血流重新分布，對(duì)HPV 有一定的保護(hù)作用，從而一定程度上降低肺內(nèi)分流，減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生，這與GUO 等［16］的研究結(jié)果一致。

術(shù)中連續(xù)腦氧飽和度監(jiān)測(cè)，是無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)評(píng)估腦血流變化和腦氧代謝的靈敏指標(biāo)［17］。根據(jù)陳雪杰等［18］的研究，本研究中選取阻滯側(cè)rScO2作為觀察指標(biāo)，結(jié)果顯示單肺通氣期間SGB組rScO2降低不明顯且均高于C組，提示SGB可能通過(guò)擴(kuò)張腦血管、改善腦組織灌注等機(jī)制在改善單肺通氣患者腦氧代謝、保護(hù)腦神經(jīng)元等方面發(fā)揮了積極作用。

簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表（MMSE）是認(rèn)知功能評(píng)估的經(jīng)典量表，適合于老年患者術(shù)后認(rèn)知功能的評(píng)估，但其存在天花板效應(yīng)并對(duì)受試者教育程度有一定要求，故評(píng)估輕度認(rèn)知障礙的敏感度較低。而蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）評(píng)估患者輕度認(rèn)知障礙較為理想［19］，因此本研究聯(lián)合使用MMSE與MoCA 評(píng)估患者認(rèn)知功能。本研究結(jié)果顯示，C組術(shù)后1 d 及術(shù)后7 d 的MMSE 評(píng)分、MoCA 評(píng)分均低于術(shù)前，且低于SGB 組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)；本研究SGB 組術(shù)后的早期POCD 發(fā)生率低于C 組，亦低于國(guó)外報(bào)道的全麻術(shù)后1 周內(nèi)POCD 發(fā)生率［3］，提示SGB 有助于改善單肺通氣老年患者術(shù)中氧合及術(shù)后早期認(rèn)知功能，對(duì)圍術(shù)期老年患者具有一定的腦保護(hù)作用。

本研究采用的超聲引導(dǎo)下SGB 技術(shù)，與傳統(tǒng)盲探法SGB 相比，定位更為精準(zhǔn)，提高了操作安全性，小劑量低濃度的藥物也有助于減少喉返神經(jīng)及膈神經(jīng)的阻滯，并避免了局麻藥毒性反應(yīng)［20］。本研究中發(fā)生喉返神經(jīng)阻滯2 例，聲音嘶啞均在6 h 內(nèi)消失。兩組患者未發(fā)生其他嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后均送回病房。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下星狀神經(jīng)節(jié)阻滯不增加老年患者單肺通氣期間肺內(nèi)分流，有利于改善單肺通氣期間的氧合，降低術(shù)后早期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。