林陽(yáng)彥 邱春明 楊勇 孫燦標(biāo) 張國(guó)飛

南方醫(yī)科大學(xué)南海醫(yī)院泌尿外科（廣東佛山528244）

經(jīng)尿道雙極等離子前列腺電切術(shù)（transurethral plasmakinetic resection of prostate，PKRP）是外科治療良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）的黃金標(biāo)準(zhǔn)［1］，但該術(shù)式存在腺體切除殘留［2］、出血多［3］、前列腺增生復(fù)發(fā)導(dǎo)致出現(xiàn)下尿路癥狀［4］、甚至需再次手術(shù)［5］等缺點(diǎn)。近年來(lái)，經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)（transurethral enucleation of pros?tate，PKEP）被廣泛應(yīng)用，相比于PKRP，PKEP 術(shù)式較難掌握，但其可解剖性完整剜除、切除增生的前列腺腺體組織，研究證實(shí)其出血量少、手術(shù)時(shí)間短、安全性高［6］，但也有報(bào)道PKEP 術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率較PKRP 高［7］，甚至出現(xiàn)永久性尿失禁病例［8］。因此，PKEP 的安全性存在爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步驗(yàn)證。

本團(tuán)隊(duì)在PKEP 的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了保留前葉的PKEP 手術(shù)方式，并與接受PKRP 術(shù)式的前列腺增生患者進(jìn)行短期比較，研究顯示保留前葉PKEP 效果良好，無(wú)永久性尿失禁發(fā)生，且短暫性尿失禁的發(fā)生率與PKRP 相當(dāng)［9］，但尚缺乏中長(zhǎng)期療效觀察。因此，本研究對(duì)兩種術(shù)式患者展開(kāi)擴(kuò)大樣本量的5年隨訪，以期探討保留前葉PKEP 的療效、安全性和手術(shù)并發(fā)癥，為保留前葉PKEP 的手術(shù)方式提供理論依據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2014年3月至2015年5月收治的100 例BPH 患者，隨機(jī)平均分組，50 例行經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（PKRP 組），50 例行保留前葉經(jīng)尿道前列剜除術(shù)（PKEP 組）。PKRP 組年齡（75.2 ± 6.5）歲，前列腺體積（68.4 ± 6.5）mL，PKEP組年齡（74.8±7.1）歲，前列腺體積（69.3±6.2）mL，兩組患者年齡、前列腺體積比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），具有可比性。

1.2 病例入選標(biāo)準(zhǔn)（1）符合前列腺增生診斷，排除尿道狹窄、膀胱頸攣縮、合并膀胱結(jié)石、小容量膀胱、逼尿肌無(wú)力等；（2）排除前列腺癌或合并前列腺癌；（3）具備前列腺增生手術(shù)治療指征；（4）無(wú)尚未控制嚴(yán)重泌尿系感染；（5）無(wú)嚴(yán)重心肺腦、肝腎功能或凝血功能異常及其他影響手術(shù)的全身性疾病。

1.3 手術(shù)方式患者均取膀胱截石位，連續(xù)灌洗壓力為50～80 cmH2O。PKRP 組先切除中葉，再切除左右側(cè)葉，最后修整前列腺尖部及創(chuàng)面。PKEP 組在精阜前切開(kāi)中葉黏膜，準(zhǔn)確尋找外科包膜層面，在乏血管層面剝離剜除中葉然后切除；觀察左右側(cè)葉夾角及前葉（圖1），在大約2 點(diǎn)及10 點(diǎn)處分別自膀胱頸口縱行向精阜平面、稍斜向下切兩道標(biāo)注溝，避免損傷括約肌，將兩側(cè)葉沿外科包膜層面剝離剜除至兩側(cè)標(biāo)注溝，保留5 點(diǎn)及7 點(diǎn)處與膀胱頸相連。術(shù)中邊分離邊止血，快速切除剜除后基本無(wú)血供增生腺體，最后修整5 點(diǎn)及7 點(diǎn)膀胱頸部，保留前葉組織（圖2）。徹底止血，留置三腔導(dǎo)尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗。

圖1 術(shù)前前葉組織Fig.1 Anterior lobe before operation

圖2 術(shù)后前葉組織Fig.2 Anterior lobe after operation

1.4 觀察指標(biāo)術(shù)中指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、切除前列腺組織重量；術(shù)后指標(biāo)包括3 個(gè)月、6個(gè)月和1、3、5年國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I?PSS）、生活質(zhì)量評(píng)分（QOL）、殘余尿量（RUV）、最大尿流率（Qmax）的差異；手術(shù)并發(fā)癥包括電切綜合征（transurethral resection of the prostate syndrome，TURS）、繼發(fā)性出血、暫時(shí)性尿失禁、永久性尿失禁、尿道狹窄等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)軟件為IBM SPSS 23.0，計(jì)量資料以（）表示，各項(xiàng)指標(biāo)方差均齊性，采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。各項(xiàng)指標(biāo)術(shù)前與術(shù)后的比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)中指標(biāo)比較PKEP 組與PKRP組相比，手術(shù)時(shí)間縮短、術(shù)中出血量減少、切除前列腺組織重量更大，總體術(shù)中指標(biāo)均優(yōu)于PKRP 組（表1）。

2.2 術(shù)后并發(fā)癥PKRP 組出現(xiàn)并發(fā)癥6 例，分別是繼發(fā)性出血4 例，暫時(shí)性尿失禁2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.0%；PKEP 組出現(xiàn)并發(fā)癥2 例，為暫時(shí)性尿失禁2 例，分別在拔除尿管后2 周及4 周恢復(fù)，無(wú)繼發(fā)性出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.0%；兩組均無(wú)發(fā)生TURS 及永久性尿失禁。見(jiàn)表2。

2.3 術(shù)后療效評(píng)價(jià)2組患者術(shù)前IPSS、QOL、RUV、Qmax 值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P> 0.05）。2 組患者術(shù)前和術(shù)后各時(shí)段的IPSS、QOL、RUV、Qmax值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。2組患者術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年IPSS、RUV、QOL 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。2 組患者術(shù)后3、5年IPSS、RUV、QOL值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PKEP組優(yōu)于PKRP組。2組患者術(shù)后3個(gè)月、6 個(gè)月、1、3、5年Qmax 值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PKEP組優(yōu)于PKRP組。

表1 兩組術(shù)式患者術(shù)中各指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of Intraoperative Indexes between the two groups of patients ±s

表1 兩組術(shù)式患者術(shù)中各指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of Intraoperative Indexes between the two groups of patients ±s

組別PKRP 組PKEP 組t 值P 值術(shù)中指標(biāo)手術(shù)時(shí)間（min）54.3±7.0 43.6±4.2 3.820<0.001術(shù)中出血量（mL）115.2±25.1 85.6±22.3 5.630<0.001切除前列腺組織重量（g）32.4±10.2 43.2±14.5 6.784<0.001

組內(nèi)比較，PKRP 組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3、5年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；PKEP 組術(shù)后3 個(gè)月、6 個(gè)月、1、3、5年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表3。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較Tab.2 Comparison of the incidence of postoperative complications between the two groups例

表3 兩組患者術(shù)前各指標(biāo)和術(shù)后重復(fù)測(cè)量分析比較Tab.3 Analysis and comparison of preoperative and postoperative repeated measurements between the two groups±s

表3 兩組患者術(shù)前各指標(biāo)和術(shù)后重復(fù)測(cè)量分析比較Tab.3 Analysis and comparison of preoperative and postoperative repeated measurements between the two groups±s

指標(biāo) 術(shù)前 術(shù)后3 個(gè)月 術(shù)后6 個(gè)月 術(shù)后1年 術(shù)后3年 術(shù)后5年P(guān) 值各項(xiàng)I?PSS（分）PKRP PKEP t/F 值P 值QOL（分）PKRP PKEP t/F 值P 值RUV（mL）PKRP PKEP t/F 值P 值Qmax（mL/S）PKRP PKEP t/F 值P 值24.6±4.6 25.9±5.1 0.362 0.720 3.7±1.1 3.6±1.2 0.107 0.920 89.0±40.3 92.2±57.0 0.356 0.723 5.3±2.5 5.5±2.2 0.280 0.780 7.2±2.1 7.3±2.2 0.412 0.681 0.7±0.5 0.7±0.4 0.385 0.701 6.5±4.5 6.3±5.0 0.364 0.717 20.0±2.1 23.1±2.8 2.218 0.029 7.4±2.4 7.3±2.5 0.480 0.632 0.7±0.3 0.7±0.2 0.420 0.680 6.8±4.2 6.2±4.8 0.380 0.705 20.3±2.5 23.4±2.3 2.380 0.019 7.3±2.1 7.2±3.0 0.475 0.636 0.8±0.4 0.7±0.3 0.562 0.580 6.6±4.3 6.3±3.8 0.418 0.677 19.6±2.7 22.9±2.6 3.560 0.001 9.0±3.5 7.4±2.8 2.320 0.022 1.5±0.8 0.8±0.4 2.140 0.034 15.5±5.0 6.5±4.2 5.360<0.001 16.2±2.1 22.7±3.0 4.744<0.001 11.8±3.8 7.3±2.1 2.640 0.009 2.4±0.6 0.8±0.3 4.220<0.001 18.1±7.8 7.0±4.1 6.836<0.001 14.1±3.0 22.8±2.8 8.364<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

3 討論

隨著我國(guó)人口的老齡化，良性前列腺增生（BPH）的發(fā)病率逐步升高。BPH 的常規(guī)術(shù)式為PKRP，但該術(shù)式存在腺體切除不足、出血量多、腺體增生復(fù)發(fā)再次引起下尿路癥狀、甚至需再次手術(shù)等缺點(diǎn)。近年來(lái)，PKEP 被廣泛應(yīng)用，在外科包膜層面解剖性分離增生腺體，可完整切除增生腺體組織，邊分離邊止血，充分控制血供后切除腺體，出血量少，手術(shù)時(shí)間短、安全性高，可理想解決經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)的問(wèn)題。因此，有學(xué)者提出，傳統(tǒng)PKRP 不應(yīng)再是前列腺增生腔內(nèi)治療的常規(guī)方案，PKEP 具有顯著的優(yōu)勢(shì)。但近年來(lái)也有報(bào)道指出PKEP 術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率比PKRP 高，亦出現(xiàn)了永久性尿失禁病例，且掌握該術(shù)式難度較大，學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，因此探索改進(jìn)PKEP 手術(shù)方式以保護(hù)控尿能力及預(yù)防尿失禁是當(dāng)前前列腺增生手術(shù)迫在眉睫的問(wèn)題。本團(tuán)隊(duì)在PKEP 的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了保留前葉的PKEP 手術(shù)方式，并與接受PKRP 術(shù)式的前列腺增生患者進(jìn)行短期比較，發(fā)現(xiàn)保留前葉PKEP 效果良好，無(wú)永久性尿失禁發(fā)生，且短暫性尿失禁的發(fā)生率與PKRP 相當(dāng)，手術(shù)時(shí)間縮短、出血量減少、并發(fā)癥少，更為安全，隨訪3 個(gè)月PKEP 組解除梗阻療效優(yōu)于PKRP 組。本研究納入了更多患者，進(jìn)行了兩組患者5年隨訪的療效對(duì)比評(píng)價(jià)，進(jìn)一步證實(shí)了保留前葉的PKEP 術(shù)式的療效及安全性，為保留前葉PKEP 的手術(shù)方式提供理論依據(jù)和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

BPH 手術(shù)治療的主要評(píng)價(jià)指標(biāo)有術(shù)中指標(biāo)、并發(fā)癥和各療效評(píng)價(jià)評(píng)分。術(shù)中指標(biāo)包括最重要的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量和切除前列腺組織重量。傳統(tǒng)的PKRP 在切除前列腺較大時(shí)，存在手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、出血量大及前列腺組織切除不足導(dǎo)致復(fù)發(fā)等問(wèn)題。而PKEP 是在前列腺外科包膜與腺體間乏血管層面進(jìn)行剜除［10-12］，該層面血管少，血管清晰，剜除時(shí)邊剝離邊止血，止血確切，視野清楚，完全剜除后再快速切除無(wú)血供腺體，減少止血步驟，縮短出血時(shí)間和手術(shù)時(shí)間，術(shù)后繼發(fā)性出血發(fā)生率也減少。本研究采用了保留前葉的PKEP，與PKRP 對(duì)比，手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量更少、切除前列腺組織重量更大，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），說(shuō)明保留前葉的PKEP 與PKEP 類似，較PKRP 具有明顯的優(yōu)勢(shì)。

電切綜合征、繼發(fā)性出血、尿失禁、尿道狹窄是BPH 患者術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥［13-15］。近年來(lái)也有報(bào)道指出PKEP 術(shù)后短暫性尿失禁發(fā)生率比PKRP高，亦出現(xiàn)了永久性尿失禁病例。本研究中保留前葉的PKEP，與PKRP 相比，PKRP 組出現(xiàn)并發(fā)癥6 例，其中繼發(fā)性出血4 例、暫時(shí)性尿失禁2 例，并發(fā)癥總發(fā)生率為12.0%；PKEP 組出現(xiàn)并發(fā)癥2 例，均為暫時(shí)性尿失禁，分別在拔除尿管后2 周及4 周恢復(fù)，無(wú)繼發(fā)性出血，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.0%；兩組均無(wú)發(fā)生TURS 及永久性尿失禁。尿失禁是前列腺電切術(shù)嚴(yán)重并發(fā)癥［16］，近來(lái)對(duì)男性的控尿解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，前列腺前葉屬于尿控結(jié)構(gòu)［17-19］，大部分為前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)，它是由混雜有纖維成分的肌組織構(gòu)成，上部的肌成分主要為平滑肌，是膀朧頸的逼尿肌向下至精阜水平的延續(xù)；下部的肌成分主要為橫紋肌，是尿道膜部的橫紋肌向上的延續(xù)。前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)在前列腺的前外側(cè)部形成一個(gè)相當(dāng)厚的屏障，上厚下薄，隨著年齡增大則逐漸變薄。男性尿道括約肌從膀胱頸口水平以下延伸至尿道球部，為括約肌復(fù)合體，在精阜水平以上緊貼前列腺腹側(cè)呈半月形，然后向精阜延續(xù)并逐漸增厚，在近前列腺尖水平處最厚，呈環(huán)形環(huán)繞精阜，在精阜水平以下呈馬蹄形，至尿道球部近端又以半月形狀終止，與會(huì)陰中心腱融合［20］。在前列腺電切術(shù)中，保護(hù)尿道括約肌復(fù)合體及精阜以下的Ω形括約肌非常重要。術(shù)中保留前葉，一方面可以保護(hù)半月形尿控括約肌復(fù)合體，另一方面避免剜除過(guò)程中過(guò)多牽拉和撕脫尿道外括約肌和尿道黏膜，有效保留前列腺尿道的長(zhǎng)度［21-22］，利于維持膀胱頸部形態(tài)，利于維持尿控括約肌復(fù)合體的延續(xù)形態(tài)結(jié)構(gòu)及膀胱?前列腺?尿道生理角度，同時(shí)可保留尿道移行上皮組織，有利于術(shù)后恢復(fù)，降低尿失禁風(fēng)險(xiǎn)。

在避免尿道狹窄方面經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)注意以下情況：（1）如存在尿道狹窄或尿道管腔細(xì)，強(qiáng)行進(jìn)鏡易撕裂尿道黏膜及肌肉，導(dǎo)致尿道狹窄，可先行膀胱造瘺，使用電切鏡內(nèi)鞘進(jìn)行手術(shù)，或停止手術(shù)留置尿管擴(kuò)張尿道后擇期手術(shù)；（2）前列腺剜除術(shù)可順利將增生腺體組織與精阜處周圍環(huán)狀尿道括約肌及尿道黏膜分離，應(yīng)避免電切及電凝精阜處周圍環(huán)狀尿道括約肌及尿道黏膜，利于保護(hù)尿道彈性，避免瘢痕形成導(dǎo)致尿道狹窄，同時(shí)利于保護(hù)尿道括約肌，避免尿失禁。本醫(yī)療組采取保留前葉的PKEP，與PKRP 相比，保留前葉的PKEP 手術(shù)并發(fā)癥少，安全性更高，短暫性尿失禁與PKRP 組相當(dāng)，較之前報(bào)道PKEP 手術(shù)方式可能具有較好的改進(jìn)。

手術(shù)治療BPH 的原理為切除導(dǎo)致梗阻的增生前列腺組織，手術(shù)的近期療效取決于解除膀胱流出道梗阻程度，遠(yuǎn)期療效取決于切除增生前列腺組織的徹底性。本研究顯示兩組患者術(shù)前和術(shù)后各時(shí)段的IPSS、QOL、RUV、Qmax 值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），表明兩組患者排尿癥狀情況術(shù)后與術(shù)前比較均有改善。兩組術(shù)后3 個(gè)月、半年、1年IPSS、RUV、QOL 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后3年、5年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），PKEP 組優(yōu)于PKRP 組。兩組患者術(shù)后各時(shí)段Qmax 值比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），PKEP組優(yōu)于PKRP組。組內(nèi)比較，PKRP組術(shù)后3 個(gè)月、半年、1年IPSS、RUV、QOL 值、Qmax 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），3、5年比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05），IPSS、QOL、RUV 值逐步增大，Qmax 值逐步減?。籔KEP 組術(shù)后3 個(gè)月、半年、1年、3年、5年IPSS、QOL 值、RUV、Qmax 值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P> 0.05）。表明術(shù)后3 個(gè)月、半年、1年2 組患者IPSS、QOL、RUV 療效相 似，但3年 及5年P(guān)KEP 組優(yōu) 于PKRP 組，且PKEP 組療效穩(wěn)定，PKRP 組3年及5年療效下降。Qmax 方面PKEP 組優(yōu)于PKRP 組，且PKEP 組療效穩(wěn)定，PKRP 組3年及5年較前逐步下降。說(shuō)明PKEP 組在解除膀胱流出道梗阻及下尿路癥狀療效優(yōu)于PKRP 組，且PKEP 組療效穩(wěn)定，PKRP組療效下降。根據(jù)MCNEAL［23］的前列腺分區(qū)，前葉來(lái)源于尿道周圍腺體，其在尿道起始部與增生腺體兩側(cè)葉前上部形成的夾角區(qū)域，該區(qū)域菲薄，大部分為前纖維肌肉基質(zhì)區(qū)，甚至無(wú)增生腺體覆蓋。保留前葉前列腺剜除術(shù)可徹底剜除中葉及兩側(cè)葉，腺體殘留極少，復(fù)發(fā)概率減少，因此解除排尿梗阻及下尿路癥狀效果優(yōu)于經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)，且療效穩(wěn)定，無(wú)增生復(fù)發(fā)。5年中遠(yuǎn)期隨訪表明保留前葉經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)療效優(yōu)異且穩(wěn)定。

綜上所述，5年中遠(yuǎn)期隨訪顯示保留前葉經(jīng)尿道前列腺剜除術(shù)是治療BPH 有效的治療手段，手術(shù)時(shí)間短、出血及并發(fā)癥少，降低尿失禁風(fēng)險(xiǎn)，安全有效，解除排尿梗阻及下尿路癥狀療效明顯及穩(wěn)定，無(wú)復(fù)發(fā)。該術(shù)式簡(jiǎn)化前列腺剜除術(shù)步驟，降低操作難度，縮短學(xué)習(xí)時(shí)間，具有良好的應(yīng)用前景。