馮超逸 楊仕林 田國(guó)紅

(1復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院眼科 上海 200031；2復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科上海 200040)

甲醇(methanol)是多種家用化工制品的溶劑，誤服含甲醇超標(biāo)的工業(yè)酒精勾兌劣質(zhì)白酒后導(dǎo)致急性失明的案例不斷發(fā)生。甲醇中毒危害視神經(jīng)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)可造成急驟視力喪失，嚴(yán)重者伴昏迷、惡心、嘔吐，甚至死亡。本文報(bào)道2例甲醇急性中毒患者的診療經(jīng)過(guò)，提醒民眾增強(qiáng)防范意識(shí)，讓眼科醫(yī)師了解這一少見(jiàn)情況的鑒別診斷及處理方法。

1 病例

病例1：男性，67歲。2個(gè)月前雙眼視力驟降，伴頭暈、嘔吐、耳鳴。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院視力檢查：右眼手動(dòng)、左眼無(wú)光感，眼底檢查未見(jiàn)明顯視盤水腫、充血或萎縮。血?dú)夥治鲲@示血液pH僅為7.19，碳酸氫根濃度明顯下降，提示代謝性酸中毒?；颊咴V發(fā)病前1個(gè)月每日飲用當(dāng)?shù)刭?gòu)買的“勾兌酒”，累計(jì)總量3.5～4 kg。初步考慮“甲醇中毒”，予乙醇口服、地塞米松10 mg靜脈滴注，結(jié)合補(bǔ)液、導(dǎo)瀉、糾酸、臟器功能保護(hù)等治療，患者雙眼視力略好轉(zhuǎn)。1個(gè)月前患者視力再次下降來(lái)復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院神經(jīng)眼科評(píng)估。視力：右眼無(wú)光感，左眼光感可疑。雙眼瞳孔散大，約5 mm，對(duì)光反射消失。眼底可見(jiàn)雙眼視盤蒼白，視網(wǎng)膜血管變細(xì)(圖1)。電生理檢查示雙眼視覺(jué)誘發(fā)電位(visualevoked potential，VEP)潛伏期延遲，振幅降低(圖2 A)；全視野視網(wǎng)膜電圖(electroretinogram，ERG)正常(圖2B)。增強(qiáng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)顯示雙眼視神經(jīng)輕度強(qiáng)化(圖3)。收入神經(jīng)內(nèi)科后行腰穿，腦脊液壓力、蛋白、細(xì)胞均正常。血清AQP-4及MOG抗體陰性。將患者的血樣和家中剩余的“勾兌酒”送檢，檢測(cè)發(fā)現(xiàn)患者血液中未檢出甲醇特征色譜峰，但酒樣中測(cè)得甲醇特征色譜峰。通過(guò)半定量甲醇濃度比色發(fā)現(xiàn)“勾兌酒”中甲醇濃度大約為1.2 g/L，而在正規(guī)商店購(gòu)買的瓶裝白酒(對(duì)照)的甲醇濃度約為0.4 g/L(圖4)。我國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定以糧谷類為原料的白酒中甲醇含量不得超過(guò)0.6 g/L。最終診斷：甲醇中毒性視神經(jīng)病變，視神經(jīng)萎縮。給予甲潑尼龍1 g沖擊治療后患者視力無(wú)任何改善。

病例2：男性，45歲。雙眼急驟視力下降，1 d后失明。伴頭痛、輕度惡心。病前飲用散裝白酒約100 g。查體最佳矯正視力：雙眼無(wú)光感。雙側(cè)瞳孔大，約5 mm，對(duì)光反射消失。眼底雙側(cè)視盤邊界尚清晰，略充血、色紅；黃斑及視網(wǎng)膜未見(jiàn)明顯異常(圖5)。血常規(guī)、生化及血沉、風(fēng)濕免疫組套均陰性；AQP4抗體陰性。顱腦及眼眶MRI：腦實(shí)質(zhì)未見(jiàn)異常；雙側(cè)視神經(jīng)未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，DWI彌散序列可見(jiàn)信號(hào)增高(圖6)。按照重癥視神經(jīng)炎給予甲潑尼龍1 g靜脈沖擊治療5 d，視力仍無(wú)光感。隨訪：家屬將剩余白酒送檢，結(jié)果顯示甲醇濃度超標(biāo)100倍。隨訪2個(gè)月后患者視力仍為無(wú)光感。眼底雙側(cè)視盤蒼白萎縮。

圖1 病例1眼底圖 雙眼視盤邊界清，顏色蒼白，視網(wǎng)膜血管稀疏。

2 討論

甲醇色味均類似乙醇，可經(jīng)消化道、呼吸道或皮膚進(jìn)入人體。甲醇代謝形成甲酸(formic acid，也稱蟻酸)，甲酸可抑制線粒體功能，增加氧化應(yīng)激，導(dǎo)致軸漿流中斷、軸突腫脹、神經(jīng)損傷以及嚴(yán)重的代謝性酸中毒[1-2]。除全身癥狀外，甲醇中毒可導(dǎo)致嚴(yán)重的視力障礙，特別是不可逆的雙目失明。組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)視神經(jīng)球后段在甲醇中毒后出現(xiàn)脫髓鞘改變[3]。甲醇攝入還可導(dǎo)致Müller細(xì)胞和光感受器功能障礙[4]。

急性甲醇中毒最初的典型眼部癥狀出現(xiàn)在攝入后6～48 h(取決于甲醇攝入量、是否合并乙醇攝入及體重)[2]?；颊邔?duì)甲醇中毒的易感性差異也很大，視力可由輕度進(jìn)行性無(wú)痛性視力下降到無(wú)光感不等，還可出現(xiàn)畏光、色覺(jué)障礙、周邊視野縮小、中心/旁中心暗點(diǎn)等。瞳孔可出現(xiàn)散大且對(duì)光反射消失，提示視力預(yù)后不佳[5]。急性期視盤充血水腫，慢性期則出現(xiàn)視盤萎縮蒼白，還可出現(xiàn)杯盤比擴(kuò)大[6-7]。有文獻(xiàn)[8-9]

報(bào)道視覺(jué)障礙及眼底改變經(jīng)治療后可能在甲醇攝入后1～2個(gè)月有所恢復(fù)，但仍有25%～40%的患者存在長(zhǎng)期的視覺(jué)損害。影響因素包括甲醇攝入與治療間隔的時(shí)間、酸中毒的嚴(yán)重程度、載脂蛋白E的多態(tài)性以及患者的年齡[2,10]。

圖2 病例1電生理檢查 A.VEP檢查雙眼VEP潛伏期延遲，振幅降低；B.全視野視網(wǎng)膜ERG正常。

圖3 病例1眼眶MRI 增強(qiáng)顯示雙眼視神經(jīng)輕度強(qiáng)化(紅箭頭)。A.水平位；B.冠狀位；C.彌散加權(quán)示雙側(cè)視神經(jīng)彌散明顯增高(紅箭頭)。

圖4 半定量甲醇濃度測(cè)定比色卡 患者所飲“勾兌酒”中甲醇濃度大約為1.2 g/L，而在正規(guī)商店購(gòu)買的瓶裝白酒(對(duì)照)的甲醇濃度約為0.4 g/L。

圖5 病例2眼底圖 雙側(cè)視盤邊界尚清晰、色蒼白；視網(wǎng)膜血管稀疏。

圖6 病例2眼眶MRI軸位 A.T2WI雙側(cè)視神經(jīng)信號(hào)增高(紅箭頭)； B.T1WI增強(qiáng)后雙側(cè)視神經(jīng)輕度強(qiáng)化(紅箭頭)；C.DWI示雙側(cè)視神經(jīng)信號(hào)明顯增高(紅箭頭)。

慢性甲醇中毒也可能急性或亞急性起病。因甲醇在體內(nèi)的半衰期較短，而患者檢測(cè)距發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，血液毒理學(xué)試驗(yàn)結(jié)果可能為陰性[11]。

眾所周知，乳斑束的節(jié)細(xì)胞小直徑軸突富含線粒體，用于提供中心視力。因此甲醇中毒后能量耗竭時(shí)，乳斑束節(jié)細(xì)胞最易受累，這與Leber遺傳性視神經(jīng)病變(leber hereditary optic neuropathy, LHON)十分相似[12-13]。慢性期光學(xué)相干層析成像顯示以雙眼顳側(cè)為主的神經(jīng)纖維層變薄[14]。除甲醇中毒性視神經(jīng)病變以外，多種視神經(jīng)病變均可觀察到視網(wǎng)膜內(nèi)核層出現(xiàn)的微囊樣改變，如多發(fā)性硬化[15]、視神經(jīng)脊髓炎[16]、遺傳性視神經(jīng)病變[17]及壓迫性視神經(jīng)病變[18]，可能與跨突觸逆行變性、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞激活和線粒體功能障礙有關(guān)[17-18]。這種微囊樣改變出現(xiàn)在富含線粒體的乳斑束區(qū)域，往往雙側(cè)對(duì)稱且視網(wǎng)膜并不增厚，提示視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞受損。

甲醇中毒視神經(jīng)影像學(xué)表現(xiàn)與急性期視神經(jīng)炎略有區(qū)別：表現(xiàn)為雙側(cè)視神經(jīng)球后段及眶內(nèi)段的輕度增強(qiáng)或無(wú)明顯強(qiáng)化，但彌散加權(quán)成像顯示明顯彌散受限，表現(xiàn)為高亮信號(hào)，我們猜測(cè)與視神經(jīng)軸索嚴(yán)重水腫、損傷相關(guān)[19-20]。

目前，甲醇中毒的治療包括：碳酸氫鈉糾正代謝酸中毒，血液透析清除甲醇和阻止毒性代謝產(chǎn)物的產(chǎn)生，如乙醇[乙醇脫氫酶(alcohol dehydrogenase, ADH)的競(jìng)爭(zhēng)性底物]和甲吡唑(ADH抑制劑)[21]。有研究[22]發(fā)現(xiàn)，甲潑尼龍合并維生素B1和B6治療，有助于減輕急性期炎癥，患者視功能有所恢復(fù)。新的研究[23-24]也表明，促紅細(xì)胞生成素(erythropoietin)可抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡，減少炎癥反應(yīng)，且對(duì)視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞有利。