鄭玥 項振揚 楊友誼 陳愛菊 陳綺

[1.浙江省臺州醫(yī)院眼科 臺州 317000；2.臺州恩澤醫(yī)療中心(集團)恩澤醫(yī)院眼科臺州 318050；3.溫州醫(yī)科大學附屬眼視光醫(yī)院眼科 溫州 325027]

黃斑前膜(macular epiretinal membrane，MEM)是一種常見的玻璃體視網(wǎng)膜界面異常疾病，可為特發(fā)性或繼發(fā)于其他眼內(nèi)異常，如視網(wǎng)膜脫離、血管性或炎癥性視網(wǎng)膜疾病等，其中特發(fā)性MEM(idiopathic MEM，IMEM)約占80%[1]。IMEM最常見于50歲以上中老年人，發(fā)病率為2.2%～28.9%，隨著年齡增長，發(fā)病率增加[2-4]。IMEM早期，膜很薄且未引起視網(wǎng)膜變形，患者常無癥狀，往往經(jīng)偶然的眼底檢查發(fā)現(xiàn)。隨著膜的增厚和收縮，視網(wǎng)膜形態(tài)會發(fā)生改變，從而引起視網(wǎng)膜功能異常，出現(xiàn)視力下降、視物變形等癥狀，顯著影響患者的視覺質(zhì)量和生活品質(zhì)。玻璃體切除(pars plana vitrectomy，PPV)聯(lián)合黃斑前膜剝除術治療IMEM安全、有效[5-6]。仔細選擇需要治療的患者以及合適的手術時機，讓IMEM患者通過手術能獲得最大收益顯得尤為重要。然而，對于IMEM手術時機的選擇，臨床醫(yī)師仍較多憑借自身經(jīng)驗結合患者意愿進行考慮。一些學者發(fā)現(xiàn),視網(wǎng)膜形態(tài)顯著改變，如失去正常黃斑中心凹凹陷的IMEM眼，經(jīng)手術后,盡管視網(wǎng)膜厚度有所改善，但術后視力恢復結果不盡相同[7]。我們推測IMEM患者術前視網(wǎng)膜細微結構改變或許與其術后視功能恢復存在一定相關性，而這可能在其術后視力恢復的預測方面存在一定價值。

光學相干層析成像(optical coherence tomography，OCT)是MEM診斷、進展監(jiān)測以及術后評估的常規(guī)臨床檢查方法。隨著OCT技術的不斷發(fā)展，IMEM術后視力預測的研究越來越多。既往研究[8-9]報道，影響IMEM術后視力預后的主要因素有中心凹厚度(central foveal thickness，CFT)、光感受器內(nèi)外段的完整性、光感受器外節(jié)末端 (photoreceptor cone outer segment tip，COST)的完整性、光感受器外節(jié)(photoreceptor outer segment length，PROS)長度等。有文獻[10-12]報道，IMEM內(nèi)層視網(wǎng)膜上的牽引力可以分布到視網(wǎng)膜外層，干擾光感受器的內(nèi)段和外段，視網(wǎng)膜的內(nèi)層結構受損先于光感受器層。因此，在現(xiàn)階段，學者們對IMEM術后視力預測因素的關注點更多地轉(zhuǎn)移到了視網(wǎng)膜內(nèi)層。相關研究[13-14]發(fā)現(xiàn)，術前內(nèi)層視網(wǎng)膜不規(guī)則指數(shù)(神經(jīng)節(jié)細胞-內(nèi)叢狀層厚度與視網(wǎng)膜色素上皮層厚度之比)、內(nèi)層視網(wǎng)膜紊亂程度(disorganization of the retinal inner layers，DRIL)可用作IMEM術后視力的預測因子。Govetto等[15]基于IMEM的OCT圖像特征首先提出了異常中心凹內(nèi)層(ectopic inner foveal layers，EIFL)概念，并提出了一種新的分級方案。根據(jù)IMEM引起黃斑中心凹形態(tài)改變的程度分為4級，1級：中心凹視網(wǎng)膜形態(tài)輕微改變，中心凹凹陷仍存在，視網(wǎng)膜亞組織分層較清晰；2級：中心凹凹陷消失，外核層增厚，視網(wǎng)膜亞組織分層仍較清晰；3級：連續(xù)的EIFL覆蓋整個中心凹，視網(wǎng)膜亞組織分層仍較清晰；4級：較厚的EIFL覆蓋中心凹區(qū)域，視網(wǎng)膜結構紊亂，視網(wǎng)膜亞組織分層不清。該研究指出，EIFL的形成可能是IMEM進展的一個重要標志。Govetto 等[15-16]分析了IMEM術前EIFL厚度(EIFL thickness，EIFLT)與術前、后最佳矯正視力(best corrected visual acuity，BCVA)的相關性，發(fā)現(xiàn)術前EIFL的存在是IMEM術后黃斑中心凹解剖和功能恢復的一個負相關影響因素。由IMEM引起的視網(wǎng)膜形態(tài)變化不僅僅限于視網(wǎng)膜外層或內(nèi)層，故單考慮視網(wǎng)膜外層或內(nèi)層的情況可能并不能對術后視力進行有效評估。因此，學者們試圖建立一個包括不同參數(shù)的整體預測模型，找出預測IMEM術后視力恢復的可靠量化指標。

隨著掃描速度更快、分辨率更高的頻域OCT(spectral-domain OCT，SD-OCT)的出現(xiàn)，使眼科醫(yī)師能獲得更加精細和詳盡的視網(wǎng)膜亞層結構圖像信息，為IMEM術前和術后的視網(wǎng)膜細微結構評估提供了更為有力的成像工具。本研究旨在利用高分辨率的SD-OCT成像技術，根據(jù)最新國際OCT分層命名共識[17]及Govetto等[15]提出的基于SD-OCT的IMEM新的分級方案對納入本研究的患者進行分級，通過觀察他們術前黃斑區(qū)視網(wǎng)膜細微結構變化的特征，對視網(wǎng)膜內(nèi)層及外層的變化進行綜合分析，探究術前EIFLT與術前、術后視力的相關性，以期能夠找出預測IMEM術后視力恢復的可靠量化指標，為臨床醫(yī)師選擇最佳手術時機提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料 收集2016年6月～2018年6月在臺州醫(yī)院就診并被確診的IMEM患者93例(103眼)，其中男性41例(44.1 %)、女性52 例(55.9 %)，平均年齡(66.1±6.3)歲。既往有以下疾病史者均需排除：①具有繼發(fā)性MEM的誘發(fā)因素，如各種視網(wǎng)膜血管性疾病、眼球外傷史、內(nèi)眼手術史、玻璃體炎癥、葡萄膜炎、眼內(nèi)炎或其他眼內(nèi)感染史等；②視網(wǎng)膜裂孔或視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔(包括板層黃斑裂孔)、青光眼或任何類型的視神經(jīng)病變、眼內(nèi)腫瘤等；③屈光不正遠視＞+2.00 D、近視＜-6.00 D或者散光＞1.50 D、視網(wǎng)膜營養(yǎng)不良、中心凹發(fā)育不良或扁平中心凹；④存在晶狀體瞳孔區(qū)混濁的白內(nèi)障，其他引起屈光介質(zhì)不清的因素；⑤檢查過程中患者不配合或所獲取圖像質(zhì)量不佳者；⑥患全身其他疾病而手術受限患者。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 所有受試者均接受全面的眼科檢查，包括：主覺驗光及BCVA檢查、眼壓測量(非接觸式眼壓計NT-510，NIDEK公司，日本)、眼軸測量(光干涉式眼軸長度測量儀AL-Scan，NIDEK公司，日本)、角膜內(nèi)皮計數(shù)(非接觸式角膜內(nèi)皮鏡計數(shù)器SP-3000P，TOPCON公司，日本)、裂隙燈顯微鏡和擴瞳眼底檢查。上述檢查均由同一人操作完成。

1.2.2 OCT檢查及圖像分析方法 所有受試者均接受雙眼高分辨率SD-OCT檢查，由同一人采用同一臺OCT檢查儀(SPECTRALIS，Heidelberg公司，德國)進行檢查，使用SPECTRALIS OCT檢查模式中的單線水平掃描模式(B掃描)，以黃斑中心凹為中心，掃描線長度為4.5 mm，觀察范圍為15°。拍攝時囑患者注視內(nèi)置藍色固定視標，獲得視網(wǎng)膜的單張橫截面圖像(B掃描)。

IMEM在SD-OCT圖像中表現(xiàn)為視網(wǎng)膜表面內(nèi)界膜上方高反射光帶，常引起視網(wǎng)膜皺褶、變形、增厚，并且常與視網(wǎng)膜間存在低反射空間。EIFL定義為黃斑中心凹區(qū)存在的連續(xù)低反射和高反射帶，即中心凹區(qū)異常增厚的內(nèi)核層和內(nèi)叢狀層，與正常眼OCT旁中心凹區(qū)內(nèi)核層(低反射)和內(nèi)叢狀層(高反射)的反射相似(圖1)。

圖1 正常眼和IMEM眼OCT圖像 白箭頭示IMEM，2個白色三角形之間區(qū)域示EIFL。

所有IMEM按照Govetto等[15]提出的SDOCT圖像分級方案進行分級，用海德堡OCT機帶的“卡尺”手工定位標記，比例調(diào)整為1:1 ，對OCT圖像進行分析(圖2)，具體測量參數(shù)如下。①EIFLT，IMEM 3級，從內(nèi)界膜內(nèi)緣至內(nèi)核層外緣的垂直線。②外核層厚度(outer nuclear layer thickness，ONLT)，1級、2級的ONLT測量從內(nèi)界膜內(nèi)緣至外界膜內(nèi)緣的垂直線，3級的ONLT(包括外叢狀層和外核層)測量從內(nèi)核層外緣至外界膜內(nèi)緣的垂直線。③外層黃斑厚度(outer foveal thickness，OFT)，外界膜內(nèi)緣至視網(wǎng)膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)/ Bruch膜復合體內(nèi)緣的垂直線。RPE / Bruch膜復合體內(nèi)緣在OCT圖像上容易準確清晰分辨，為減少測量誤差，此處以RPE / Bruch膜復合體內(nèi)緣為測量邊界。④CFT由海德堡軟件自動獲得，內(nèi)界膜內(nèi)緣至RPE / Bruch膜復合體外緣。

1.2.3 手術方法 除1級IMEM外，所有眼均采用23 G微創(chuàng)玻璃體切除術治療。術前均為有晶狀體眼，術中曲安奈德注射液注入玻璃體腔進行染色，剝除黃斑前膜及內(nèi)界膜，同時聯(lián)合超聲乳化吸除及人工晶狀體植入術。手術期間未出現(xiàn)出血、醫(yī)源性撕裂孔等并發(fā)癥。

術后6個月，進行主覺驗光及BCVA檢查、眼壓測量、裂隙燈顯微鏡和眼底檢查及SD-OCT檢查。

圖2 IMEM分級及各參數(shù)測量方法

1.3 觀察指標 ①EIFLT；②CFT；③ONLT；④外核層比例(outer nuclear layer ratio，ONLR)：ONLT與CFT之比(ONLT / CFT)；⑤OFT；⑥橢圓體區(qū)(ellipsoid zone，EZ)不完整比例：SD-OCT圖像上高反射區(qū)呈現(xiàn)完整連續(xù)的線狀即表示橢圓體區(qū)完整，如線狀高反射區(qū)出現(xiàn)中斷、缺損即認為橢圓體區(qū)不完整，定義橢圓體區(qū)不完整比例為不完整例數(shù)/(不完整例數(shù)+完整例數(shù))×100%。⑦術前和術后6個月BCVA：以5分記錄法報告，然后換算成LogMAR視力記錄進行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學處理 本研究使用PASW STASTIC 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。Shapiro-Wilk檢驗結合Q-Q圖用于評估變量分布的正態(tài)性，Levenes檢驗檢測方差齊性。根據(jù)正態(tài)檢驗及方差齊性檢驗結果，定量變量使用參數(shù)(方差分析)或非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis秩和檢驗)，使用LSD -t檢驗或Mann WhitneyU檢驗進行組間的進一步兩兩比較。分類變量使用χ2檢驗，當理論頻數(shù)＜5，使用Fisher精確檢驗。在影響術前、術后視力的因素分析中，獨立樣本t檢驗用于具有二元變量的因子，Spearman秩相關分析用于具有連續(xù)變量的因子。多重共線性回歸法用于分析與術后BCVA相關的術前參數(shù)并確定獨立變量，建立術后BCVA的預測模型。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 入選病例基本特征 93例(103眼)IMEM中，1級 10眼 (9.7%)、2級 21眼 (20.4%)、3級 54眼(52.4%)、4級 18眼 (17.5%)。103眼 中 存 在 EIFL的共有72眼，其中3級54眼(75%)、4級18眼(25%)。4級組因黃斑區(qū)視網(wǎng)膜結構紊亂，在視網(wǎng)膜亞層組織厚度分析時排除。除年齡、OFT外，其余參數(shù)組間差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05，表1)。

2.2 各分級組術前參數(shù)與術前BCVA的關系 1級組、2級組術前參數(shù)與術前BCVA無明顯相關性；3級組，僅發(fā)現(xiàn)CFT、EIFLT與術前BCVA相關，通過繪制散點圖，直觀判斷發(fā)現(xiàn)EIFLT與術前BCVA之間存在單調(diào)關系(圖3)；4級組，CFT、EZ不完整比例與術前BCVA相關。詳見表2。

2.3 各分級組術前參數(shù)與術后個6個月BCVA的關系 2級組，年齡、OFT及術前BCVA與術后6個月BCVA之間存在相關關系(P＜0.05)。3級組，CFT、ONLR、OFT、EIFLT、術前BCVA均與術后6個月BCVA之間存在相關關系(P＜0.05)。4級組，CFT、EZ不完整比例、術前BCVA與術后6個月BCVA之間存在相關關系(P＜0.05)。詳見表3。

2.4 IMEM患者術后BCVA的預測模型 各組與術后6個月BCVA存在相關關系的因素，通過繪制散點圖先直觀判斷，選擇與術后6個月BCVA存在線性關系的因子，采用多重共線性回歸方法消除多重共線性因素。對符合進入回歸模型假設條件的參數(shù)，建立預測術后6個月BCVA的預測模型。

圖3 3級組 EIFLT與術前BCVA呈線性相關

表1 各組病例基本情況

表2 術前參數(shù)與術前BCVA的相關性分析

表3 術前參數(shù)與術后BCVA的相關性分析

2級組符合回歸模型假設條件的參數(shù)為年齡(r=0.797，P＜0.001)和術前 BCVA(r= 0.501，P= 0.021)，回歸模型具有統(tǒng)計學意義[F(2，18)= 112.376，P＜0.001，調(diào)整R2= 0.918]。見圖4。模型中包含的2個獨立變量對術后BCVA有影響(P＜0.05)。得出回歸方程：post-BCVA(LogMAR)= -0.394 + 0.007×年齡 + 0.304×pre-BCVA(post-BCVA 為術后 BCVA，pre-BCVA為術前BCVA)。

3級組符合回歸模型假設條件的參數(shù)為EIFLT(r=0.664，P＜0.001)和 術 前 BCVA(r=0.765，P＜0.001)?；貧w模型具有統(tǒng)計學意義[F(2，51)=69.180，P＜0.001，調(diào)整R2= 0.720]。見圖5。模型中包含的2個獨立變量對術后BCVA有影響(P＜ 0.05)。得出回歸方程：post-BCVA(LogMAR)= -0.065 +0.001×EIFLT + 0.511×pre-BCVA (post-BCVA 為術后BCVA，pre-BCVA為術前BCVA)。

圖4 2級組 年齡、術前BCVA分別與術后BCVA呈線性相關 A.年齡；B.術前BCVA。

圖5 3級組 EIFLT、術前BCVA分別與術后BCVA呈線性相關 A.EIFLT；B.術前BCVA。

3 討論

IMEM至今沒有統(tǒng)一的分級標準，學者們在研究IMEM術前OCT參數(shù)對術后視力的預測價值時，分組標準不同，研究結果存在差異，可比性差，有些結論甚至是矛盾的[6,18-20]。本研究根據(jù)最新國際OCT分層命名共識[17]及Govetto 等[15]提出的基于SDOCT圖像新的分級方案進行分級分組，發(fā)現(xiàn)不同程度IMEM引起視網(wǎng)膜細微結構改變存在差異，除了患者年齡、OFT外，其余參數(shù)包括CFT、ONLT、ONLR、EZ不完整比例、術前BCVA在不同級別組之間均不全相同。通過對各組術前OCT參數(shù)與術前、術后BCVA相關關系分析，發(fā)現(xiàn)不同程度IMEM的結構參數(shù)與視力相關性不同，因此分級分組研究必要且合理。該分級法近年來被越來越多的學者們認可，在進行IMEM相關研究時被普遍應用[21-23]。

Doguizi等[23]的研究結果顯示術前ONLT與術前BCVA無明顯相關性。Shiono 等[8]分析了IMEM患者術前ONLT與術后視力的相關關系，結果顯示術前ONLT與術后BCVA無明顯相關性。本研究發(fā)現(xiàn)術前ONLT與術前、術后BCVA均無明顯相關性，與上述研究結果一致。因此可以推測，IMEM引起視網(wǎng)膜形態(tài)改變，如果只是單純的ONLT增厚改變，并不會引起視力變化。

本研究結果顯示，外核層占中心凹總厚度的比例在各分級組間是不全相同的(P＜ 0.05)。為了研究外核層所占總厚度比例在各分級組間的變化對術后6個月BCVA有無影響，在本研究中，我們首次加入了一個新的參數(shù)ONLR，即ONLT / CFT，這在以往研究中是沒有的。從前面的分析得知2級組、3級組ONLT與術后6個月BCVA無明顯相關性，然而結果顯示，2級組ONLR與術后6個月BCVA無明顯相關性，而3級組ONLR卻與術后6個月BCVA存在中等相關程度。2級組與3級組之間的最大差異是3級組出現(xiàn)了EIFL，2組ONLR與術后6個月BCVA相關性的差異從側(cè)面證實了術前EIFL存在對術后視力的影響。

Sato等[22]研究發(fā)現(xiàn)不論是否存在EIFL，術后視力均較術前改善，但無EIFL組的術后視力好于有EIFL組。Doguizi等[23]研究表明EIFLT可能是3級IMEM視力的獨立預測因子。本研究中，3級組術前OCT參數(shù)與術前、術后BCVA的相關分析發(fā)現(xiàn)，術前EIFLT與術前、術后6個月BCVA均存在較強的負相關性，術前EIFLT越厚，術前及術后BCVA越差。 本研究結果顯示，各組術前BCVA與術后BCVA均存在很強的相關性，術前BCVA可能是IMEM患者術后BCVA的理想預測因子，與之前的研究結果[8-9,18,24-27]一致。然而術前BCVA受其他因素影響，且視力檢測存在一定的主觀因素，選擇術前BCVA作為預測因子時必須同時考慮其他影響因素，比如患者的屈光介質(zhì)清晰程度、是否存在弱視。IMEM患者術前視力較好則術后視力恢復好，這是顯而易見的。然而對于術前視力差者，則需考慮其術前視力下降是否由可逆性視網(wǎng)膜形態(tài)學改變引起，通過手術后能否恢復，故將術前BCVA作為預測因子分析時最好能同時結合視網(wǎng)膜結構參數(shù)。

本研究的亮點在于建立了術后6個月BCVA的預測模型，可以根據(jù)術前測量得到的參數(shù)量化預測IMEM患者的術后視力。2級組回歸方程post-BCVA(LogMAR)= -0.394 + 0.007×年 齡+ 0.304×pre-BCVA，3級組回歸方程post-BCVA(LogMAR)=-0.065 + 0.001×EIFLT + 0.511×pre-BCVA。 根 據(jù)預測模型，2級IMEM患者術前得知年齡及術前BCVA，3級IMEM患者術前得知EIFLT及術前BCVA，我們就可以預測各組相應的術后BCVA平均值，或者是術后BCVA的最佳估計值。但該預測模型的有效性尚未得到大量樣本研究的驗證。

總之，在分析IMEM的視網(wǎng)膜結構參數(shù)時，需要先對不同程度的IMEM進行分級。SD-OCT參數(shù)中，術前EIFLT是IMEM患者術后視力恢復的負影響因素，術前無EIFL存在的2級組比有EIFL的3級組、4級組視力預后好。2級IMEM引起視網(wǎng)膜形態(tài)改變的主要特征是ONLT增加，對術后視力無明顯影響。因此，2級IMEM是一個很好的手術時機。 本研究存在的局限及不足如下。①視網(wǎng)膜亞組織分層測量采用OCT機帶“卡尺”手工定位標記，可能存在一定誤差。②因單純的IMEM病例數(shù)不足，故本研究選取了合并有白內(nèi)障但晶狀體瞳孔區(qū)透明的IMEM病例。我們選擇病例時患者的晶狀體混濁程度可能存在一定主觀性，對術前BCVA數(shù)據(jù)存在一定影響。③患者樣本數(shù)量，尤其是1級組、2級組和4級組樣本數(shù)量仍屬于小樣本，可能并不能準確反映實際情況。研究還需要未來的臨床驗證和樣本量的進一步擴展。