李雪珠，周 影，李國宏

1.東南大學(xué),江蘇210009；2.東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院

危重癥高級護(hù)理活動實踐表明，危重癥病人的結(jié)局與重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）護(hù)理人員?？萍寄芩郊爸R儲備密切相關(guān)[1‐3]。以膿毒癥休克病人為例，經(jīng)過規(guī)范化培訓(xùn)的高級實踐?？谱o(hù)士，在早期識別膿毒癥、早期啟動膿毒癥集束化護(hù)理（sepsis bundle）后可降低病人30 d 病死率，改善病人臨床結(jié)局［4］。因此，隨著疾病及衛(wèi)生保健護(hù)理需求的復(fù)雜化，迫切需要具備高級護(hù)理實踐技能、高學(xué)歷的重癥護(hù)理人才[5]。美國高級實踐護(hù)士執(zhí)業(yè)資格已實現(xiàn)與護(hù)理碩士學(xué)位教育的銜接，高級實踐護(hù)士要獲得護(hù)理委員會的執(zhí)業(yè)認(rèn)證，必須先完成實踐方向的碩士及以上水平教育[6]。2010 年，國務(wù)院學(xué)位辦發(fā)布的《護(hù)理碩士專業(yè)學(xué)位設(shè)置方案》特別指出要積極推進(jìn)護(hù)理專業(yè)學(xué)位研究生（master of nursing specialist，MNS）與專業(yè)護(hù)士職業(yè)資格考試的有效銜接。ICU 專科護(hù)士（clinical nurse specialist，CNS）是指能為重癥病人及家屬提供高質(zhì)量服務(wù)的注冊護(hù)士，具備較高的理論水平和實踐水平，經(jīng)過正規(guī)的專科培訓(xùn)[7]，但我國目前的ICU 專科護(hù)士培訓(xùn)教育體系尚不完善，培訓(xùn)周期短，多以臨床實踐能力為主，極少涉及護(hù)理管理、護(hù)理科研能力等方面的培養(yǎng)[8‐9]，不利于?？谱o(hù)士角色發(fā)展，難以滿足臨床崗位和培訓(xùn)需求，從而影響ICU 病人的護(hù)理質(zhì)量。因此，如何構(gòu)建我國ICU專科護(hù)士與護(hù)理MNS 教育銜接培養(yǎng)方案是值得探討的課題。根據(jù)利益相關(guān)者理論[10]，ICU 醫(yī)護(hù)群體作為MNS 銜接培養(yǎng)最密切的利益相關(guān)群體，對銜接培養(yǎng)的期望應(yīng)當(dāng)受到高度關(guān)注，了解他們對我國ICU ?？谱o(hù)士與護(hù)理MNS 銜接培養(yǎng)的期望和需求，可以為構(gòu)建研究生水平的ICU 專科護(hù)士培養(yǎng)方案及教育策略等提供新的視角和思考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用便利抽樣法，選取江蘇省三級綜合 醫(yī) 院ICU 工 作≥1 年 的ICU 專 科 護(hù) 士95 名、ICU 醫(yī)生40 名、國內(nèi)高校全日制護(hù)理專業(yè)碩士研究生55 名為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：?？萍耙陨蠈W(xué)歷；取得臨床醫(yī)師資格證或護(hù)士資格證者；從事ICU 醫(yī)療或護(hù)理工作者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參與調(diào)查者；外出休假（休學(xué)）者。

1.2 研究工具 在查閱文獻(xiàn)、咨詢ICU ?？谱o(hù)士基地培訓(xùn)負(fù)責(zé)人及護(hù)理專家的基礎(chǔ)上，結(jié)合國內(nèi)全日制護(hù)理專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)方案自行設(shè)計問卷，包括學(xué)生版和醫(yī)護(hù)版。問卷內(nèi)容包括基本人口學(xué)資料、對銜接培養(yǎng)的認(rèn)知和態(tài)度、銜接培養(yǎng)策略期望3 個方面。①人口學(xué)資料包括性別、年齡、學(xué)歷、職業(yè)、職稱、職務(wù)、工作年限、最高教育形式及層次、是否有過臨床工作經(jīng)歷等；②銜接培養(yǎng)策略期望包括ICU ?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入資質(zhì)、培養(yǎng)模式、培養(yǎng)師資、課程設(shè)置等22 個問題，其中ICU ?？谱o(hù)士核心能力、教學(xué)模式、課程設(shè)置、畢業(yè)考核方式為多選題，其余均為單選題。本研究邀請6 名護(hù)理專家進(jìn)行兩輪專家咨詢后形成最終版問卷，專家群體權(quán)威系數(shù)為0.855，問卷內(nèi)容效度指數(shù)（CVI）為0.927，專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)（Kendall's W）為0.577。

1.3 資料收集方法 采用問卷星問卷平臺收集資料。在征得被調(diào)查院校同意后，由每所院校指定的教師將問卷鏈接發(fā)放給符合要求的學(xué)生；向ICU 醫(yī)護(hù)人員解釋此次調(diào)查的目的，知情同意后發(fā)放問卷，調(diào)查對象在規(guī)定的時間內(nèi)完成問卷填寫。本研究共完成問卷200份，回收有效問卷190 份，有效回收率為95%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、頻數(shù)、構(gòu)成比、率進(jìn)行描述性統(tǒng)計，比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

2.1 研究對象一般資料 ICU ?？谱o(hù)士95 名，年齡22～40（29.67±5.64）歲；?？?9 名，本科56 名，研究生及以上20 名；工作年限1～21（7.40±4.99）年；ICU 工作年限1～20（6.37±4.54）年；職稱：護(hù)士或護(hù)師64 名，主管護(hù)師27名，副主任及主任護(hù)師4名。ICU醫(yī)生40名，年齡22～45（32.03±4.71）歲；?？? 名，本科29 名，研究生及以上9 名；ICU 工作年限1～20（6.68±3.79）年；職稱：住院醫(yī)師17 名，主治醫(yī)師20 名，副主任及主任醫(yī)師3 名。MNS 55 名，年齡15～39（28.85±4.94）歲；?？?6 名，本科39 名；全日制29 名；有臨床工作經(jīng)驗者37 名。

2.2 不同利益相關(guān)者對ICU 專科護(hù)士與MNS 銜接培養(yǎng)策略的期望

2.2.1 準(zhǔn)入資質(zhì) 本研究中不同利益相關(guān)者對銜接培養(yǎng)下ICU ?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入條件意見一致，70.5%的ICU ?？谱o(hù)士、77.5%的ICU 醫(yī)生、61.8%的MNS 認(rèn)為銜接培養(yǎng)的ICU ?？谱o(hù)士應(yīng)至少具備本科學(xué)歷；57.3%的ICU ?？谱o(hù)士、50.0%的ICU 醫(yī)生認(rèn)為職稱至少為護(hù)師，而47.3% 的MNS 期望為主管護(hù)師；69.5%的ICU ?？谱o(hù)士、67.5%的ICU 醫(yī)生、76.4%的MNS 認(rèn)為要有5～10 年的ICU 工作經(jīng)歷；不同研究對象對“教育與培訓(xùn)護(hù)理人員的能力”條目意見不一致。見表1。

表1 利益相關(guān)群體對銜接培養(yǎng)模式下ICU 專科護(hù)士資質(zhì)的期望 單位：人（%）

2.2.2 培養(yǎng)方式 研究顯示，不同利益相關(guān)者一致認(rèn)為高等院校護(hù)理學(xué)院與三級甲等醫(yī)院聯(lián)合作為培養(yǎng)基地；50.5% 的ICU 專 科 護(hù) 士、45.0% 的ICU 醫(yī) 生 及54.5%的MNS 期望半脫產(chǎn)的方式；46.3%的ICU ?？谱o(hù)士、37.5% 的ICU 醫(yī)生期望學(xué)習(xí)周期 為12～24 個月，41.8%的MNS 期望6～12 個月。3 組研究對象期望一致的教學(xué)方式有案例式教學(xué)、小組討論，見表2。

表2 利益相關(guān)者期望銜接培養(yǎng)的教學(xué)方式 單位：人（%）

2.2.3 教師資質(zhì) 調(diào)查結(jié)果顯示，利益相關(guān)者對銜接培養(yǎng)的教師資質(zhì)要求期望相同，54.7%的ICU ?？谱o(hù)士、60.0%的ICU 醫(yī)生、70.9%的MNS 期望銜接模式下采用由護(hù)理院校導(dǎo)師、臨床護(hù)理教師、專科護(hù)士組成的導(dǎo)師小組制；利益相關(guān)群體期望的銜接培養(yǎng)教師資質(zhì)意見一致，61.1%的ICU ?？谱o(hù)士、67.5%的ICU 醫(yī)生及72.7%的MNS 期望授課教師學(xué)歷至少為碩士，64.2%的ICU 專科護(hù)士、60.0%的ICU 醫(yī)生及52.7%的MNS 期望職稱在副高級及以上，70.5%的ICU ?？谱o(hù)士、52.5%的ICU 醫(yī)生及70.9%的MNS 期望授課教師有10 年以上教學(xué)經(jīng)驗或ICU 年限。不同利益群體期望的授課教師類型比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 利益相關(guān)者視角下銜接培養(yǎng)的授課老師類型 單位：人（%）

2.2.4 課程設(shè)置 理論課程設(shè)置包括學(xué)位課程、護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程、重癥護(hù)理?？普n程、重癥臨床實踐課程4 個模塊。見表4。

表4 利益相關(guān)者視角下銜接培養(yǎng)的課程設(shè)置 單位：人（%）

2.2.5 考核評價方式 3 組研究對象對銜接培養(yǎng)模式下研究生課題類型意見不同，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），78.2%的MNS 期望的研究生課題類型為重癥臨床護(hù)理課題，46.3% 的ICU ?？谱o(hù)士和57.5% 的ICU 醫(yī)生認(rèn)為以上類型均可；64.2%的ICU ?？谱o(hù)士、57.5%的ICU 醫(yī)生、56.4%的MNS 均認(rèn)為銜接培養(yǎng)模式下ICU ?？谱o(hù)士在校期間至少發(fā)表1 篇科研論文，不同利益相關(guān)者關(guān)于研究生畢業(yè)考核方式的意見一致（P＞0.05）。見表5。

表5 利益相關(guān)者視角下銜接培養(yǎng)的考核評價方式 單位：人（%）

3 討論

3.1 ICU ?？谱o(hù)士銜接培養(yǎng)資質(zhì) 國內(nèi)目前ICU ?？谱o(hù)士能力參差不齊，不同年齡、學(xué)歷、職稱、ICU 工作年限的?？谱o(hù)士對專業(yè)知識和專科技能的需求及專業(yè)能力水平要求不同[5,9]。明確?？谱o(hù)士的準(zhǔn)入資質(zhì)是保證銜接培養(yǎng)質(zhì)量和效果的有效手段。研究顯示，利益相關(guān)群體大多期望銜接模式下ICU ?？谱o(hù)士具有本科及以上學(xué)歷、5 年及以上ICU 年限、護(hù)師及以上職稱，以保證人才培養(yǎng)的質(zhì)量，這是銜接培養(yǎng)準(zhǔn)入資格的“硬”要求，同時，期望ICU 專科護(hù)士具有較高水平的專業(yè)核心能力，此為“軟”要求，此與國內(nèi)尹雪燕等[11‐14]的研究結(jié)果一致。研究對象認(rèn)為提供高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)、醫(yī)護(hù)協(xié)作團(tuán)隊及個人協(xié)調(diào)合作、評估和管理疾病與健康等是ICU ?？谱o(hù)士最基礎(chǔ)的核心能力，尤其是發(fā)現(xiàn)危及生命問題的預(yù)判和處理能力，這需要豐富的危重癥護(hù)理技能、?？浦R和危重癥臨床護(hù)理經(jīng)驗[15‐16]，因此，利益相關(guān)群體把專業(yè)核心能力的臨床作用作為評價標(biāo)準(zhǔn)，期望ICU ?？谱o(hù)士能夠作為ICU 護(hù)理專科領(lǐng)域的權(quán)威和帶頭人、以更有價值的獨立專業(yè)行為提升護(hù)理專業(yè)的學(xué)術(shù)性和ICU 護(hù)士的臨床地位，為ICU護(hù)士提供在醫(yī)生為主導(dǎo)地位的醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)中參與決策的機(jī)會，這也是顧客期望層次理論在護(hù)理職業(yè)領(lǐng)域的映射[17]。這與歐美國家高級實踐護(hù)士培養(yǎng)方向的研究生教育申請要求貼近[18‐19]。建議借鑒國外高級實踐護(hù)士工作角色，基于角色定位探討銜接培養(yǎng)下ICU ?？谱o(hù)士準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，制定ICU ?？谱o(hù)士的崗位職責(zé)說明書，明確該崗位的專業(yè)核心能力要求，以利于ICU 高級實踐護(hù)理人才培養(yǎng)的持續(xù)發(fā)展。

3.2 構(gòu)建以重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)為主導(dǎo)的、多層次、多學(xué)科教師隊伍 本研究結(jié)果顯示，利益相關(guān)者傾向于導(dǎo)師小組制，表明研究對象對銜接培養(yǎng)的導(dǎo)師期望已不滿足于單一制，對導(dǎo)師的知識結(jié)構(gòu)和學(xué)科多元化有所期待，此與王欣怡等[20]研究結(jié)果一致。目前，護(hù)理研究生導(dǎo)師存在不能直接輔導(dǎo)研究生臨床實踐的情況，具有豐富臨床經(jīng)驗的高年資護(hù)士受教育程度、科研能力等的限制無法單獨指導(dǎo)研究生，利益相關(guān)者期望高等院校護(hù)理學(xué)院與三級甲等醫(yī)院聯(lián)合作為銜接培養(yǎng)單位，構(gòu)建臨床護(hù)理實踐、護(hù)理管理、護(hù)理科研等領(lǐng)域教育資源系統(tǒng)融合的平臺，充分利用高校及醫(yī)療機(jī)構(gòu)教學(xué)資源，實現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。國內(nèi)各護(hù)理學(xué)會對專科護(hù)士培訓(xùn)教師的選拔基于基本的條件，如學(xué)歷、職稱、工作年限等，同時對于帶教師資的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)尚未規(guī)范統(tǒng)一。研究對象期望培養(yǎng)基地基于授課教師的知識儲備、臨床技能、綜合能力等條件構(gòu)建教師團(tuán)隊，建議將臨床醫(yī)生納入銜接培養(yǎng)授課教師隊伍，有助于明確ICU ?？谱o(hù)士在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊中的職業(yè)定位和角色分配，同時，高職稱臨床醫(yī)生對培養(yǎng)目標(biāo)有更加深刻的理解，更關(guān)注高級實踐護(hù)士的職業(yè)定位和崗位需求等。一方面，隨著當(dāng)前重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)水平和護(hù)理學(xué)科飛速發(fā)展，重癥護(hù)理逐漸涌現(xiàn)了血流動力學(xué)、呼吸治療、血液凈化、重癥營養(yǎng)等亞?？?，另一方面，高級實踐護(hù)理的核心要求ICU ?？谱o(hù)士具備與多學(xué)科醫(yī)生協(xié)作及為危重癥病人提供專業(yè)的、高質(zhì)量的健康照護(hù)服務(wù)的專業(yè)技能，因此，建立一支以重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)為主導(dǎo)的、多層次、多學(xué)科教師團(tuán)隊以滿足高層次護(hù)理人才職業(yè)發(fā)展和重癥護(hù)理臨床實踐服務(wù)需求顯得尤為必要。

3.3 銜接培養(yǎng)的課程設(shè)置應(yīng)包含學(xué)位課程、護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程和重癥護(hù)理專業(yè)課程 銜接培養(yǎng)策略需符合實現(xiàn)ICU 高級實踐水平的核心能力要求[21‐23]、研究生水平的課程設(shè)置要求，這與住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)與臨床醫(yī)學(xué)碩士專業(yè)學(xué)位結(jié)合項目的課程方案設(shè)置原則一致[24]。研究顯示，利益相關(guān)者普遍期望銜接模式下重新整合ICU 專科護(hù)士培訓(xùn)和護(hù)理碩士MNS 的課程體系，包含研究生學(xué)位課程、護(hù)理專業(yè)基礎(chǔ)課程、重癥護(hù)理?？普n程及重癥臨床實踐課程，這也與國內(nèi)外高級實踐護(hù)士模塊化課程設(shè)置框架相似[18,13,25‐28]。多數(shù)利益相關(guān)者期望培養(yǎng)周期1～2 年，短期培養(yǎng)很難使ICU專科護(hù)士具備高水平的科研及管理能力，如何協(xié)調(diào)銜接培養(yǎng)模式下的周期時長，是實現(xiàn)銜接的重要議題。臨床實踐能力是高級實踐護(hù)士最基本的職業(yè)能力[29]，利益相關(guān)者也期望圍繞臨床護(hù)理實踐能力和專科護(hù)理臨床技能作為開展ICU ?？谱o(hù)士與護(hù)理MNS 銜接培養(yǎng)的切入點,如持續(xù)腎臟替代治療、機(jī)械通氣、體外膜肺氧合等專項培訓(xùn)。建議借鑒臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)的經(jīng)驗，求同存異，協(xié)調(diào)、整合、規(guī)劃銜接培養(yǎng)課程結(jié)構(gòu)和內(nèi)容，此外，鑒于我國護(hù)理教育現(xiàn)狀,尚不能像國外的高級實踐護(hù)理教育那樣量體裁衣實現(xiàn)個性化課程，可以借鑒國外高級實踐護(hù)士的課程內(nèi)容。

3.4 考核評價方式體現(xiàn)研究生教育標(biāo)準(zhǔn)的高層次、應(yīng)用性及專科性 考評方式是影響護(hù)理教學(xué)質(zhì)量的核心，美國已經(jīng)形成與核心能力相吻合的高級實踐護(hù)士評審標(biāo)準(zhǔn)[30]，規(guī)范了碩士、博士等教育項目的師資、課程、臨床實踐、畢業(yè)要求等,為不同類型的高級實踐護(hù)士教育提供了指引。我國護(hù)理MNS 的培養(yǎng)工作起步晚，考評方式依舊延續(xù)科學(xué)學(xué)位研究生的模式，本研究發(fā)現(xiàn)，利益相關(guān)群體對理論知識考核、研究生論文撰寫與答辯、ICU 護(hù)理專項技能考核方式比較青睞，這些評價方式未體現(xiàn)對ICU 專科護(hù)士應(yīng)急應(yīng)變能力及臨床實景的測評[31‐32]，如全面評估整合病人情況及溝通解釋技能，實現(xiàn)最佳護(hù)理策略的能力，制定治療干預(yù)措施及職責(zé)，有效評估和及時應(yīng)對病人緊急狀況的能力等,這與國內(nèi)?？谱o(hù)士崗位評價現(xiàn)狀[14]一致。建議借鑒結(jié)構(gòu)化臨床情景模擬考核、3D 模擬仿真考核、Mini‐CEX考核評價體系等方式，形成基于崗位需求為導(dǎo)向的、與銜接培養(yǎng)內(nèi)容聯(lián)動的、一體的、全面的考核評價體系。