馮 丹，陳 萍，劉 行，胡春梅，王道曉

中國(guó)人民解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院，重慶400037

2014 年，世界衛(wèi)生組織(WHO)的194 個(gè)成員國(guó)承諾將臨終關(guān)懷服務(wù)列為國(guó)家衛(wèi)生系統(tǒng)中的一項(xiàng)重要工作[1]。安寧療護(hù)是滿足病人多樣化、多層次健康需求的客觀體現(xiàn)，可幫助病人及其家屬提高生活質(zhì)量，降低醫(yī)療支出，提高醫(yī)療資源利用率[2‐3]。2015 年,經(jīng)濟(jì)學(xué)人智庫(kù)（The Economist Intelligence Unit,EIU）對(duì)80 個(gè)國(guó)家的死亡質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，我國(guó)臨終病人的死亡質(zhì)量居第71 位，居于全球較低水平[4]。疼痛是終末期病人最常見(jiàn)、最恐懼的癥狀之一，我國(guó)安寧療護(hù)與國(guó)外存在巨大差距，且終末期病人疼痛發(fā)生率高，疼痛管理的相關(guān)性處理存在難度。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，33.3%的臨終病人存在中重度疼痛,嚴(yán)重降低了病人的生活質(zhì)量，并可能縮短生命[5]。因此，需要從我國(guó)安寧療護(hù)的現(xiàn)狀出發(fā)，針對(duì)我國(guó)國(guó)情，使用臨床指南研究與評(píng)價(jià)的質(zhì)量評(píng)估工具（Appraisal of Guildlines for Research & EvaluationⅡ，AGREEⅡ）對(duì)相關(guān)指南進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)各項(xiàng)指南中與疼痛管理相關(guān)的推薦意見(jiàn)進(jìn)行整合，以期篩選出高質(zhì)量的臨床證據(jù)，為安寧療護(hù)的疼痛管理提供依據(jù)。解除疼痛是病人的基本權(quán)利，也是安寧療護(hù)的重要管理內(nèi)容之一[6]。因此，加強(qiáng)臨終病人的疼痛管理，為照護(hù)者提供疼痛管理的策略指導(dǎo)對(duì)提升病人生活質(zhì)量具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索策略 系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外指南相關(guān)性數(shù)據(jù)庫(kù)，包括中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)(China biology medicine disc,CBM)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)(Wanfang Data)、中國(guó)知 網(wǎng)(China national knowledge infrastructure，CNKI)、PubMed、美國(guó)國(guó)立指南數(shù)據(jù)庫(kù)(National guideline clearinghouse,NGC)、國(guó)際指南數(shù)據(jù)庫(kù)(guidelines international network,GIN)、醫(yī)脈通以及相關(guān)學(xué)會(huì)和行業(yè)機(jī)構(gòu)網(wǎng)站，英文檢索關(guān)鍵詞為：hospice care/deathbed care/palliative care/terminal care/end of life Care/，pain/soreness/ache/cancer pain/ primary cancer pain/cancerous pain/pain management/cancer pain management，end‐stage patients/advanced patients/terminally ill patient，guide/guideline/consensus/best practice/recommended practice/handbook/vade mecum。中文檢索詞為：安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷、姑息治療、緩和醫(yī)療、疼痛管理、癌痛管理、終末期病人、指南/共識(shí)/規(guī)范/意見(jiàn)/聲明。檢索語(yǔ)言為英文和中文，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2020 年3 月29 日。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：指南中包含終末期病人疼痛管理相關(guān)內(nèi)容；最新版本指南；語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：直接翻譯或重復(fù)的指南；無(wú)法獲得全文；指南的解讀和摘要；準(zhǔn)則性文件。

1.3 文獻(xiàn)的篩選與資料提取 由2 名經(jīng)過(guò)循證培訓(xùn)的研究員按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)的篩選和資料的提取，并交叉核對(duì)，如遇分歧，由第3 名研究員裁決。提取內(nèi)容包括：①指南基本特征，如指南名稱、地區(qū)/國(guó)家、發(fā)布機(jī)構(gòu)、發(fā)布/更新年份、指南類型、作者數(shù)、頁(yè)數(shù)、適用人群、參考文獻(xiàn)數(shù)、有無(wú)資金贊助。②質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，如指南范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性和獨(dú)立性。③安寧療護(hù)中疼痛管理的相關(guān)推薦意見(jiàn)。

1.4 指南的質(zhì)量評(píng)價(jià) 所有文獻(xiàn)采用AGREEⅡ進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)[7]。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括范圍和目的、參與人員、嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用型和獨(dú)立性6 個(gè)領(lǐng)域、23 個(gè)條目。每個(gè)條目按7 分制進(jìn)行評(píng)價(jià)，質(zhì)量最低計(jì)1 分，質(zhì)量最高計(jì)7 分。計(jì)算方法：某個(gè)領(lǐng)域的標(biāo)準(zhǔn)化得分(%)=（實(shí)際評(píng)分?最低評(píng)分）/（最高評(píng)分?最低評(píng)分）×100%［8］，分值越高表明該指南制定方法和報(bào)道的完整度越好。根據(jù)6 個(gè)領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化百分比的數(shù)量和各條目評(píng)分綜合判斷指南的質(zhì)量和推薦強(qiáng)度確定3 個(gè)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。A級(jí)：指南4 個(gè)及以上領(lǐng)域得分≥70%，可直接推薦；B級(jí)：得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3 個(gè)但得分≥70%的領(lǐng)域數(shù)＜4 個(gè)，需不同程度修改后推薦；C級(jí)：得分≥30%領(lǐng)域數(shù)＜3 個(gè)，暫不推薦。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。2名評(píng)價(jià)員采用組間相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient,ICC）[9]檢驗(yàn)指南質(zhì)量的一致性，ICC 為0～1，ICC＜0.40 表示一致性差，0.40～0.75 表示一致性一般，＞0.75 表示一致性高。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 初檢獲得文獻(xiàn)754 篇，其中中文17 篇，英文737 篇，剔除重復(fù)文獻(xiàn)21 篇，排除與研究主題不相關(guān)的文獻(xiàn)127 篇，閱讀文題及摘要初步獲得文獻(xiàn)74 篇，經(jīng)閱讀全文排除與研究主題不符的文獻(xiàn)66 篇，最終 獲 得 文 獻(xiàn)8 篇[10‐17]。

2.2 納入指南的基本特征 本研究納入的8 個(gè)臨床指南分別來(lái)自加拿大、美國(guó)、英國(guó)、歐洲、中國(guó)。指南頁(yè)數(shù)為13～126 頁(yè)，參考文獻(xiàn)最多為422 條，有1 個(gè)指南未列出參考文獻(xiàn)。納入指南的基本特征見(jiàn)表1。

2.3 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 有7 個(gè)指南質(zhì)量被評(píng)價(jià)為A 級(jí)，1 個(gè)指南被評(píng)價(jià)為B 級(jí)，具體評(píng)價(jià)結(jié)果見(jiàn)表2。

2.4 指南評(píng)價(jià)的一致性檢驗(yàn) 本研究中2 名評(píng)價(jià)員對(duì)所有指南的評(píng)價(jià)結(jié)果的一致性均＞0.75，表明評(píng)價(jià)員之間評(píng)分結(jié)果的一致性較好，見(jiàn)表3。

2.5 主要推薦意見(jiàn)匯總 安寧療護(hù)中關(guān)于疼痛管理的推薦意見(jiàn)主要包括疼痛評(píng)估、藥物管理、心理社會(huì)支持及疼痛教育，不同指南的推薦意見(jiàn)見(jiàn)表4。

表1 納入指南的基本特征

表2 納入指南的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

表3 一致性檢驗(yàn)結(jié)果

表4 安寧療護(hù)中疼痛管理相關(guān)推薦意見(jiàn)匯總

（續(xù)表）

3 討論

3.1 指南總體質(zhì)量情況 本研究共計(jì)納入8 篇臨床指南，其中加拿大3 篇，美國(guó)2 篇，英國(guó)、歐洲、中國(guó)各1 篇。在AGREEⅡ各領(lǐng)域標(biāo)準(zhǔn)化得分分別為：范圍和目的90.28%、參與人員81.25%、嚴(yán)謹(jǐn)性78.00%、清晰性77.78%、應(yīng)用性66.67%和獨(dú)立性70.31%，指南最終推薦級(jí) 別為A 級(jí)7 篇，B 級(jí)1 篇。

3.2 疼痛評(píng)估 準(zhǔn)確、全面評(píng)估是有效控制疼痛的首要條件。目前，國(guó)內(nèi)外的疼痛評(píng)估主要分為單維度和多維度評(píng)估，常用的單維度疼痛評(píng)估工具主要為視覺(jué)模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale,VAS）[18]、數(shù)字評(píng)定法（Number Rating Scale,NRS）[19]、面部表情疼痛量表（Face Pain Scale,FPS）[20]。多維度疼痛評(píng)估工具主要包括BPI[21]、整體疼痛評(píng)估量表(Global Pain Scale,GPS)[22]、疼 痛 行 為 量 表(Behavior Pain Scale，BPS)[23],兩類評(píng)估工具各有其優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)且目前缺乏明確的證據(jù)顯示哪種疼痛評(píng)估工具能夠普遍應(yīng)用于所有的臨床病人或揭示哪類病人可從某種疼痛評(píng)估工具中獲益[24]。針對(duì)臨終病人，指南推薦以多維度疼痛評(píng)估工具為主，包括BPI 和BPS，對(duì)無(wú)法有效溝通的病人建議通過(guò)病人行為或采用NRS 進(jìn)行疼痛評(píng)估。在疼痛評(píng)估內(nèi)容上，研究者不僅對(duì)疼痛程度、持續(xù)時(shí)間等評(píng)估，且應(yīng)對(duì)病人的心理、舒適渴望度、疼痛高風(fēng)險(xiǎn)因素及家屬的心理社會(huì)痛苦進(jìn)行統(tǒng)一評(píng)估。指南強(qiáng)調(diào)疼痛評(píng)估在疼痛篩查的同時(shí)，應(yīng)提供病人或家屬的心理訴說(shuō)場(chǎng)景。

3.3 藥物管理 國(guó)內(nèi)外學(xué)者關(guān)于臨終病人疼痛的藥物處置意見(jiàn)大致相同，緩解疼痛是病人的基本人權(quán)，主要以口服阿片類藥物為主[25‐26]，在權(quán)衡病人各項(xiàng)生理指標(biāo)的同時(shí)提倡個(gè)體化給藥。指南主要推薦意見(jiàn)為：首選長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥物，有助于提高病人依從性及睡眠質(zhì)量；加強(qiáng)阿片類藥物不良反應(yīng)的管理，特別是便秘，推薦在使用時(shí)應(yīng)通過(guò)制定腸道管理計(jì)劃來(lái)預(yù)防或減少便秘的發(fā)生；針對(duì)難治性疼痛必要時(shí)給予姑息性鎮(zhèn)靜，同時(shí)進(jìn)行滴定及嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；停止使用非必須性藥物，尤其是依賴肝/腎功能的藥物；有強(qiáng)有力的證據(jù)表明，對(duì)終末期病人不能僅因呼吸困難、血壓、心率變化而降低阿片類藥物的劑量；在遵循疼痛管理原則的基礎(chǔ)上，對(duì)鎮(zhèn)痛藥物進(jìn)行匹配時(shí)，因文化及價(jià)值觀的差異，應(yīng)盡可能地考慮病人的選擇及喜好；護(hù)士應(yīng)熟悉藥物劑量、滴定、依賴性、成癮及假成癮等問(wèn)題，在疼痛的藥理學(xué)管理中提供指導(dǎo)。同時(shí)，有研究顯示持續(xù)性藥物檢測(cè)和輔助性鎮(zhèn)痛管理有助于病人良好的癥狀控制，提升病人生存質(zhì)量。

3.4 心理社會(huì)支持 各指南對(duì)疼痛管理的心理社會(huì)支持措施有一定差異，其中應(yīng)向病人及家庭成員提供情感支持是較為公認(rèn)的方法[27‐28]?，F(xiàn)對(duì)一些差異及關(guān)鍵點(diǎn)做以下描述：密切關(guān)注病人心理社會(huì)痛苦與疼痛的相關(guān)性，應(yīng)進(jìn)行同步管理；護(hù)士應(yīng)加強(qiáng)疼痛和癥狀干預(yù)措施，提供相關(guān)性的知識(shí)和技能，制定個(gè)性化的護(hù)理計(jì)劃，有助于提供高質(zhì)量的臨終護(hù)理；強(qiáng)調(diào)非藥物干預(yù)的重要性，有助于提高病人的舒適度；注意區(qū)分病人或家庭成員抑郁癥和正常悲傷的區(qū)別，進(jìn)行針對(duì)性的疼痛控制。

3.5 疼痛教育 Chen 等[29]研究顯示，西方國(guó)家對(duì)疼痛的認(rèn)知水平顯著高于東方國(guó)家，主要與東西方文化差異有關(guān)。本研究總結(jié)了各指南的疼痛教育方式，并考慮了地區(qū)、經(jīng)濟(jì)水平、文化差異等問(wèn)題。疼痛告知及疼痛相關(guān)法案的知曉屬于歐美國(guó)家疼痛教育的基本內(nèi)容。護(hù)士在與病人及家庭成員討論時(shí)，應(yīng)向病人提供使用藥物指導(dǎo)、診療方案的建議和選擇，文化和精神的價(jià)值需求、情緒和恐懼、支持性護(hù)理需求等，促進(jìn)病人舒適護(hù)理，因安樂(lè)死在美國(guó)某些州的合法性，臨終病人的疼痛教育將包含病人安樂(lè)死方式的選擇。指南推薦對(duì)病人生理和認(rèn)知進(jìn)行整合干預(yù)，提供經(jīng)常性的疼痛教育和相關(guān)性安慰措施，優(yōu)化病人教育。家庭是臨終病人重要的支持系統(tǒng)，家屬在病人臨終階段扮演重要的角色[30‐31]。NCCN 指南指出姑息性治療提供者的教育和培訓(xùn)可對(duì)病人及家庭成員產(chǎn)生積極影響，但很少有研究探討關(guān)于生命末期教育的內(nèi)容與高質(zhì)量生命末期護(hù)理的關(guān)系。

4 小結(jié)

本研究納入的指南總體質(zhì)量較高，1 篇來(lái)自中國(guó)，是在循證醫(yī)學(xué)和中醫(yī)療法的基礎(chǔ)上探索臨終病人的疼痛管理，其余7 篇均來(lái)自歐美國(guó)家。指南的推薦意見(jiàn)對(duì)于臨終病人的疼痛管理具有一定的參考價(jià)值，但由于地域、文化價(jià)值的差異性，難以提供切合臨床、可操作性強(qiáng)的應(yīng)對(duì)措施[32]。因此，建議臨床人員結(jié)合臨床實(shí)際對(duì)病人進(jìn)行綜合評(píng)估，謹(jǐn)慎使用，在借鑒國(guó)外相關(guān)指南的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)地域文化、價(jià)值需求的特異性，建立安寧療護(hù)疼痛管理的實(shí)踐指南，為臨床人員提供操作性指引，從而改善臨終病人生存現(xiàn)狀，提高我國(guó)病人的死亡質(zhì)量[33‐37]。