黃永耀 吳升華 馮 俊 馮啟明 李英利,2

(1 廣西醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生與健康政策研究中心，南寧市 530021，電子郵箱：294329564@qq.com；2 廣西師范大學(xué)經(jīng)濟(jì)與管理學(xué)院，桂林市 541004)

新醫(yī)改前我國醫(yī)療費(fèi)用增長速度快，老百姓看病就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，出現(xiàn)了“看病難、看病貴”的問題。2009年，我國新醫(yī)改提出“有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)，切實(shí)緩解看病難、看病貴”的目標(biāo)。新醫(yī)改實(shí)施至今已有10年，本研究通過了解廣西居民醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況，評價廣西新醫(yī)改以來取得的成就，并提出相關(guān)政策建議，為促進(jìn)廣西醫(yī)療健康的發(fā)展提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源及研究方法 數(shù)據(jù)主要來源于2009～2017年《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》和2009～2017年《中國衛(wèi)生總費(fèi)用研究報(bào)告》(由國家衛(wèi)健委衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)發(fā)展中心出版)，選取2009～2017年廣西和全國居民醫(yī)療保健費(fèi)用的相關(guān)數(shù)據(jù)。采用比較分析法及文獻(xiàn)分析方法，分析2009～2017年廣西與全國衛(wèi)生總費(fèi)用及其占GDP的比重情況、人均衛(wèi)生總費(fèi)用及其增速變化情況、衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成及其變化情況、城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出及變化情況，評價新醫(yī)改以來廣西取得的成就并提出針對性的政策建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel 2010軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理和描述性統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

2.1 2009～2017年廣西與全國衛(wèi)生總費(fèi)用及其占GDP的比重情況 2009年廣西衛(wèi)生總費(fèi)用為407.06億元，2017年增至1392.98億元，衛(wèi)生總費(fèi)用總體呈上升趨勢。新醫(yī)改以來，廣西衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度放緩，2009年增長速度為25.16%，2011年的增長速度最高(29.29%)，2014年降至最低值(7.05%)，2017年又升至12.60%。2009年廣西衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重為5.25%，2017年增至6.83%，該比重總體呈增長趨勢。新醫(yī)改以來全國衛(wèi)生總費(fèi)用總體也呈上升趨勢，從2009年的17 541.92億元增至2017年的52 598.28億元；全國衛(wèi)生總費(fèi)用增長速度變化比較平穩(wěn)，其增長速度緩慢，2009年增長速度為20.68%，2017年為13.49%；全國衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重從2009年的5.08%增至2017年的6.35%，總體呈增長趨勢。見表1。

表1 2009～2017年廣西與全國的衛(wèi)生總費(fèi)用及其占GDP的比重

2.2 廣西與全國人均衛(wèi)生總費(fèi)用及其增速變化情況 2009～2017年，廣西人均衛(wèi)生總費(fèi)用均低于全國水平，廣西人均衛(wèi)生總費(fèi)用從2009年的838.27元增至2017年的2 851.55元，全國人均衛(wèi)生總費(fèi)用從2009年的1 314.26元增至2017年的3 783.83元。在人均衛(wèi)生總費(fèi)用增速方面，廣西最高為2010年的33.24%，最低為2014年的6.27%，年均增速為16.62%；全國最高為2011年的21.27%，最低為2014年的10.93%，年均增速為14.13%。見表2。

表2 2009～2017年廣西與全國人均衛(wèi)生總費(fèi)用及增速比較

2.3 廣西與全國衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成及其變化情況 新醫(yī)改以來，廣西、全國衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成均是社會衛(wèi)生支出占比逐漸增加，政府衛(wèi)生支出占比相對穩(wěn)定，個人衛(wèi)生支出占比逐漸降低。其中廣西政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從2009年的34.80%增至2017年的37.27%，社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從2009年的28.87%增至2017年的35.60%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從2009年的36.33%降至2017年的27.13%；全國政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從2009年的27.46%增至2017年的28.91%，社會衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從2009年的35.08%增至2017年的42.32%，個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重從2009年的37.46%降至2017年的28.77%。見表3。

表3 2009～2017年廣西與全國衛(wèi)生總費(fèi)用構(gòu)成比較

2.4 廣西與全國城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出及變化情況

2.4.1 廣西城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出及變化情況:2009～2017年，廣西城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出從538.00元增至1 254.00元，增長速度最高為2011年的24.64%，最低為2013年的-12.22%，年均增速為11.16%；農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出從205.00元增至931.00元，增長速度最高為2014年的34.14%，最低為2013年的7.55%，年均增速為20.82%。在變化趨勢方面，2009～2017年廣西城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費(fèi)性支出比重有升有降，總體呈增長趨勢，而農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費(fèi)支出比重呈逐年遞增趨勢。見表4。

表4 2009～2017年廣西城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出情況

2.4.2 全國城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出及其變化情況：2009～2017年，全國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出從856.41元增至1 777.37元，增長速度最高為2014年的14.92%，最低為2010年的1.79%，年均增速為9.56%；農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出從287.54元增至1 058.75元，增長速度最高為2011年的33.97%，最低為2016年的9.83%，年均增速為17.70%。在變化趨勢方面，全國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費(fèi)性支出的比重有升有降，總體呈增長趨勢，而農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費(fèi)性支出的比重呈增長趨勢。見表5。

表5 2009～2017年全國城鄉(xiāng)居民人均醫(yī)療保健支出情況

3 討 論

3.1 2009～2017年廣西衛(wèi)生總費(fèi)用增速放緩，占GDP比重高于全國水平，但人均衛(wèi)生總費(fèi)用偏低 首先，新醫(yī)改前期我國衛(wèi)生總費(fèi)用增長過快，是導(dǎo)致老百姓“看病難、看病貴”的重要原因。新醫(yī)改后，我國出臺了一些控制衛(wèi)生總費(fèi)用不合理增長的措施并取得成效，廣西衛(wèi)生總費(fèi)用在新醫(yī)改初期增速均高于全國的增速，但隨著改革的不斷深入，衛(wèi)生總費(fèi)用增速也隨之放緩。其次，在衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP 比重方面，廣西衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重呈增長趨勢，除2015年外，其他年份廣西衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的比重均高于全國水平。最后，廣西人均衛(wèi)生總費(fèi)用增速在新醫(yī)改初期大于全國水平，而后逐步放緩。廣西人均衛(wèi)生總費(fèi)用雖然在不斷地增長，但與全國水平相比，還相對不足，仍有很大的提升空間。由上可知，新醫(yī)改以來廣西衛(wèi)生總費(fèi)用增速過快得到有效控制，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出有所提高，但其支出水平相對不足，需持續(xù)加大衛(wèi)生投入力度，提高城鄉(xiāng)居民獲得醫(yī)療保健的能力。

3.2 廣西個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出比重降至30%以下，政府衛(wèi)生支出比重和社會衛(wèi)生支出比重有所增加，但社會衛(wèi)生支出增量不足 在衛(wèi)生籌資結(jié)構(gòu)方面，廣西個人現(xiàn)金衛(wèi)生支出占比從2009年的36.33%降至2017年的27.13%，低于全國水平，政府衛(wèi)生支出占比和社會衛(wèi)生支出占比均有所提高，但2017年廣西政府衛(wèi)生支出的比重為37.27%，高于全國的28.91%，而廣西社會衛(wèi)生支出的比重為35.6%，低于全國的42.32%。從籌資結(jié)構(gòu)來看，想要降低個人現(xiàn)金支出占比就得增加政府衛(wèi)生支出和社會衛(wèi)生支出的占比，如果僅靠加大政府投入來降低個人衛(wèi)生支出的占比，需要考慮政府衛(wèi)生投入的持續(xù)性和穩(wěn)定性問題，一旦政府衛(wèi)生投入規(guī)模下降，很有可能導(dǎo)致個人衛(wèi)生支出的占比出現(xiàn)反彈[2]。但政府投入不可能長期高速增長，因此增加社會資本的投入勢在必行，但社會資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域還需十分謹(jǐn)慎[3]。因此，廣西需要考慮籌集更多的資金來緩解城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)難題，制定政策引導(dǎo)更多的社會資本投入醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，滿足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健服務(wù)需求。

3.3 新醫(yī)改以來，廣西城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出呈“兩低一高”，農(nóng)村居民醫(yī)療保健支出呈“兩高一低” 在醫(yī)療保健支出總量方面，2009～2017年廣西和全國城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出均呈增長趨勢，雖然廣西城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出的平均增速均大于全國水平，但是城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出量均低于全國水平；在醫(yī)療保健支出占生活消費(fèi)性支出的比例方面，與全國水平相比，2009～2017年廣西城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出占人均生活消費(fèi)性支出的比重均較低，但無論在廣西還是全國，農(nóng)村居民該指標(biāo)水平總體高于城鎮(zhèn)居民。通過以上兩個方面可知，新醫(yī)改以來，廣西城鎮(zhèn)居民人均醫(yī)療保健支出呈現(xiàn)“兩低一高”，即人均醫(yī)療保健支出水平低，人均醫(yī)療保健支出占生活消費(fèi)性支出的比重低，人均醫(yī)療保健支出增速高；農(nóng)村居民人均醫(yī)療保健支出呈現(xiàn)“兩高一低”，即人均醫(yī)療保健支出增速高，人均醫(yī)療保健支出占生活消費(fèi)性支出的比重高，人均醫(yī)療保健支出水平低。說明新醫(yī)改以來廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健支出水平得到增長，獲取醫(yī)療保健服務(wù)能力得到提高，但其總體水平偏低，可提高的空間還很大。

4 建 議

4.1 政府應(yīng)持續(xù)增加對衛(wèi)生事業(yè)的投入，并提高其使用效率 新醫(yī)改以來，廣西政府衛(wèi)生支出占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重呈增長趨勢，2017年政府衛(wèi)生支出比重遠(yuǎn)高于全國水平，這可能是受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的影響：廣西社會醫(yī)療保險籌資水平短期內(nèi)難以大幅提高，加強(qiáng)公共籌資能力的主要途徑只能是依靠政府投入而導(dǎo)致[2]。今后需保證政府投入的持續(xù)增長，才能滿足城鄉(xiāng)居民日益增長的健康需求，保持衛(wèi)生和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展的可持續(xù)性需要。

然而政府不能只盲目增加醫(yī)療財(cái)政支出的規(guī)模，還需要將規(guī)模效應(yīng)和結(jié)構(gòu)效應(yīng)相結(jié)合，注重各部分的醫(yī)療支出與社會醫(yī)療需求相適應(yīng)，以有效控制個人醫(yī)療支出的規(guī)模，從而有效緩解居民“看病貴”問題[4]。同時，還需要注重提高財(cái)政投入的使用效率，按績效來支付，確保衛(wèi)生總費(fèi)用的合理增長，明確財(cái)政支出的事權(quán)范圍，使有限的財(cái)政資源用在醫(yī)療衛(wèi)生的優(yōu)先領(lǐng)域[5]。

4.2 政府主導(dǎo)，鼓勵、支持社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，提高社會衛(wèi)生支出比例 從籌資結(jié)構(gòu)來看，我國衛(wèi)生籌資主要有3種途徑，包括政府、社會和個人。新醫(yī)改以來，我國著重解決居民“看病難、看病貴”問題，通過降低個人衛(wèi)生支出占比來降低居民個人衛(wèi)生支出經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此國內(nèi)增加衛(wèi)生籌資的方法主要靠增加政府投入和增加社會籌資。在我國政府衛(wèi)生投入增速有所放緩的大背景下，廣西應(yīng)該提升社會籌資水平，提升基本醫(yī)療保險社會籌資和商業(yè)健康保險對社會衛(wèi)生支出快速增長的拉動力，有序提升基本醫(yī)療保險基金的統(tǒng)籌層次和籌資水平，并提高資金使用效率、報(bào)銷補(bǔ)償比例；鼓勵和支持商業(yè)健康保險的發(fā)展，進(jìn)一步完善政策，提高賠付支出占比[6]。廣西公立醫(yī)院與社會辦醫(yī)比例失衡，社會辦醫(yī)水平較低，多元化辦醫(yī)格局還不夠平衡、不夠完善，需要政府鼓勵、支持和引導(dǎo)社會資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，合理扶持民營醫(yī)院健康發(fā)展，加快形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制，不斷提高社會衛(wèi)生支出比例[7]。

4.3 加大對基層居民醫(yī)療保健支出力度，縮短城鄉(xiāng)差距 本研究結(jié)果顯示，新醫(yī)改以來廣西城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保健水平偏低，城鄉(xiāng)差異明顯，農(nóng)村居民醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)比較大。廣西未來需要考慮加大對基層醫(yī)療保健的支持力度。首先，需要提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力，推進(jìn)人才培養(yǎng)，建立薪酬激勵制度，使基層留得住人才，讓基層居民信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力，提高居民就醫(yī)獲得感；其次，促進(jìn)基層公共衛(wèi)生的建設(shè)，健全基層公共衛(wèi)生保障機(jī)制，加強(qiáng)基層公共衛(wèi)生人才培養(yǎng)，提升基層公共衛(wèi)生服務(wù)能力，發(fā)展低成本高收益的公共醫(yī)療服務(wù)擴(kuò)張之路，以緩解“看病難、看病貴”的問題，改善低收入群體醫(yī)療健康水平不高的狀況，進(jìn)而縮小社會健康水平不平等的程度[8]。最后，提高基層醫(yī)療保險報(bào)銷比例，建立并完善農(nóng)村居民大病保險制度，拓寬籌資渠道，提高籌資水平，加強(qiáng)監(jiān)管力度，科學(xué)厘定賠付水平，建立和完善政府與商保機(jī)構(gòu)之間的風(fēng)險共擔(dān)機(jī)制，促進(jìn)政策健康、平穩(wěn)、有效地運(yùn)行，有效減輕農(nóng)村居民醫(yī)療保健負(fù)擔(dān)[9]。