劉克勤 蔣琳 陳天文 殷聰國

近年來雙源雙能CT（dual-energy CT，DECT）在鑒別痛風(fēng)結(jié)晶、分析膽囊結(jié)石成分等多臨床領(lǐng)域廣泛應(yīng)用，部分研究也提出，DECT可通過不同能級下碘與出血的衰減特效不一致，從而嘗試鑒別術(shù)后出血和造影劑滲漏。通過對DECT影像后處理，分離出造影劑圖像（virtual unenhanced non-contrast，VNC）和碘疊加圖像（iodine overlay maps，IOM），進一步鑒別術(shù)后CT高密度征象為單純造影劑滲漏還是出血轉(zhuǎn)化。本研究擬評估上述基于DECT的后處理技術(shù)是否能有效的改善術(shù)后出血的誤診率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續(xù)收集2016年1月至2018年10月期間在本院進行急診機械取栓，并于術(shù)后24h內(nèi)完成DECT的大動脈閉塞腦梗死患者共109例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床癥狀、影像、體征綜合評估，診斷為急性大動脈閉塞腦梗死者；（2）經(jīng)介入機械取栓治療（相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)詳見指南及既往研究［1-3］）；（3）介入機械取栓治療24h內(nèi)完善DECT，術(shù)后2～3d完善普通頭顱CT平掃。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）因特殊情況（如提前出院、死亡、患者拒絕等）影像資料不全者；（2）臨床資料、隨訪資料不全者。

1.2 DECT成像參數(shù) 采用西門子公司生產(chǎn)的雙能CT進行雙能掃描。掃描參數(shù)：球管電壓分別為80kV和140kV，視野（FOV）260mm，矩陣512×512，自動重建層厚0.75mm，層間距0.5mm，掃描螺距0.7，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5s/轉(zhuǎn)。根據(jù)雙能掃描影像導(dǎo)出虛擬融合影像（融合系數(shù)0.3），融合為類似120kV的虛擬平掃影像，使用基于三類物質(zhì)分析法的腦出血計算方法（Syngo，Siemens）生成去造影劑圖像（virtual unenhanced non-contrast，VNC）和碘疊加圖像（iodine overlay maps，IOM）?；颊哂谛g(shù)后2～3d行常規(guī)CT平掃明確診斷，掃描參數(shù)為管電壓120kV，有效電流340mA；螺距1.2，球管旋轉(zhuǎn)時間0.5s/圈，層厚5mm。

1.3 方法 由2名具有豐富臨床診斷經(jīng)驗的高年資神經(jīng)影像學(xué)醫(yī)師對虛擬平掃相進行影像評估，分析術(shù)后顱內(nèi)高密度。顱內(nèi)高密度定義為顱內(nèi)CT值明顯高于周圍的灰白色區(qū)域。同時對VNC相及IOM相進行影像分析。單純基于DECT的虛擬平掃相，術(shù)后顱內(nèi)高密度可被評定為單純造影劑外滲、術(shù)后出血或兩者兼有。結(jié)合DECT的VNC相和IOM相再次評估術(shù)后顱內(nèi)高密度，并將上述結(jié)果與術(shù)后2～3d頭顱CT平掃最終出血評定進行對比。

1.4 觀察指標(biāo) 對每一患者的術(shù)后虛擬平掃的顱內(nèi)高密度征進行分析，分類為出血、單純造影劑滲漏或兩者皆有。再根據(jù)VNC相及IOM相結(jié)果重新評估，對比最終出血轉(zhuǎn)化結(jié)果，分別計算兩種評定方式預(yù)測最終出血的敏感度和特異度，從而評估基于術(shù)后虛擬平掃的顱內(nèi)高密度解釋的準(zhǔn)確性。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況 納入的109例患者中，2例因病情加重在復(fù)查頭顱CT平掃前自動出院，1例因死亡被排除。最終納入106例患者，其中男67例，女39例；平均年齡（71.56±10.34）歲。

2.2 DECT-虛擬平掃相 106例患者中，有27例（25.5%）未出現(xiàn)顱內(nèi)高密度。余79例患者中，虛擬平掃相閱片判斷單純造影劑滲出者43例，造影劑滲出+出血轉(zhuǎn)化者27例，單純出血者9例。根據(jù)2～3d復(fù)查的16排頭顱CT平掃閱片結(jié)果，術(shù)后未出現(xiàn)顱內(nèi)高密度的27例患者均未發(fā)展為出血轉(zhuǎn)化；判斷為單純造影劑滲出的43例患者中，14例最終影像提示存在梗死后出血轉(zhuǎn)化；判斷為單純出血的9例患者中，3例最終影像提示存在梗死后出血轉(zhuǎn)化；判斷為造影劑滲出+出血轉(zhuǎn)化的27例患者中，18例最終影像提示存在梗死后出血轉(zhuǎn)化（見圖1）。

圖1 急性缺血性卒中機械取栓后DECT表現(xiàn)示意圖?；颊?:虛擬平掃相（A）見術(shù)后顱內(nèi)高密度，影像閱片將其定性為僅出血；IOM相（B）提示存在少量造影劑滲漏，VNC相（C）提示存在出血轉(zhuǎn)化，基于DECT最終評為造影劑滲漏+出血轉(zhuǎn)化?；颊?:虛擬平掃相（D）見術(shù)后顱內(nèi)高密度，影像閱片將其定性為造影劑滲漏+出血轉(zhuǎn)化；IOM相（E）提示存在明顯造影劑滲漏，VNC相（F）提示無出血轉(zhuǎn)化，基于DECT最終評為單純造影劑滲漏

2.3 VNC相與IOM相 106例患者中，根據(jù)VNC相和IOM相結(jié)果可見，有27例（25.5%）未出現(xiàn)造影劑滲漏，且與虛擬平掃相中未出現(xiàn)顱內(nèi)高密度的27例患者完全對應(yīng)。余79例中，VNC聯(lián)合IOM相提示單純造影劑滲出者47例，造影劑滲出+出血轉(zhuǎn)化者21例，單純出血者11例。對照2～3d復(fù)查的16排頭顱CT平掃閱片結(jié)果，判斷為單純造影劑滲出的47例患者中，3例最終影像提示存在梗死后出血轉(zhuǎn)化；判斷為單純出血和造影劑滲出+出血轉(zhuǎn)化的患者中，最終影像均提示存在梗死后出血轉(zhuǎn)化。

2.4 DECT預(yù)測出血的準(zhǔn)確性 結(jié)合上述結(jié)果，若僅通過虛擬平掃影像進行出血、造影劑滲漏判斷，對比最終出血影像數(shù)據(jù)，其對出血判斷的敏感性僅為60.0%，特異性為78.8%；而通過DECT后處理分離的VNC相和IOM相進行術(shù)后出血、造影劑滲漏判斷，對比最終出血影像數(shù)據(jù)，其對出血判斷的敏感性可提高至91.4%，特異度達100%。

3 討論

基于既往研究及臨床經(jīng)驗可見，急性大動脈閉塞腦梗死急診機械取栓術(shù)常伴隨一定造影劑外滲。既往多個研究提示，動脈溶栓、機械取栓術(shù)后CT高密度發(fā)生率達31%～85%［4-5］，由于術(shù)式、術(shù)后完成CT檢查時機不同導(dǎo)致高密度出現(xiàn)率異質(zhì)性較大。大部分造影劑滲漏于36h內(nèi)基本吸收，極少數(shù)患者甚至可能出現(xiàn)造影劑滯留長達數(shù)日現(xiàn)象。其中CT術(shù)后高密度患者有40.4%～55.6%最終通過后續(xù)影像確認存在術(shù)后出血轉(zhuǎn)化［4-6，8］。而基于普通CT的出血判斷常會受到上述造影劑滲漏征象的誤導(dǎo)，顯著增加了假陽性率，且出血轉(zhuǎn)化的判定對影像醫(yī)師的臨床經(jīng)驗要求較高。

基于目前大動脈閉塞腦梗死急性期治療指南及專家共識，建議于靜脈溶栓/機械取栓術(shù)后24h左右進行CT/MRI影像復(fù)查［1］，而后續(xù)急性期抗血小板聚集藥物的應(yīng)用，以及心源性梗死患者抗凝二級預(yù)防啟動時機與患者是否存在出血轉(zhuǎn)化密切相關(guān)。值得注意的是，由于血管內(nèi)治療的復(fù)雜性和個體性，部分進行聯(lián)合動脈溶栓、抗血小板聚集藥物動脈注射靜脈維持（如替羅非班）、球囊擴張和支架置入的患者，在術(shù)后24h內(nèi)需要評估是否存在抗血小板聚集藥物禁忌，而造影劑出血轉(zhuǎn)化的混淆率高，對藥物應(yīng)用造成了不小的困難。既往多項研究提示，僅基于術(shù)后普通CT成像的出血影像判斷敏感度為60%～85%，而采用DECT技術(shù)，可將出血判斷的敏感度、特異度均提升至90%以上［7-8］。而對術(shù)后出血的判斷準(zhǔn)確率提升為圍手術(shù)期用藥提供了更好的影像依據(jù)。

綜上所述，基于DECT的后處理技術(shù)（分離VNC相和IOM相）可有效區(qū)分急性大動脈閉塞腦梗死急診取栓后的造影劑滲漏及出血轉(zhuǎn)化，相較于普通CT平掃，DECT可提供更準(zhǔn)確、更豐富的影像信息，降低了讀片門檻，提高了臨床影像診斷的準(zhǔn)確性，為圍手術(shù)期用藥提供依據(jù)。