武霞 陳曉玲

作者單位：224200 江蘇省東臺市人民醫(yī)院

換藥是傷口治療過程中必不可少的重要環(huán)節(jié)之一。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展，傷口?？谱o士培養(yǎng)，傷口護理不僅注重傷口的愈合率，換藥時患者的滿意度、疼痛管理、標準預(yù)防、資料的收集也得到臨床專家的重視。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)換藥流程在一些多級敷料的復(fù)雜傷口中存在不足。2019年本院對換藥流程進行改進，采用雙人配合換藥的方法，取得了良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年在本院門診換藥室、病房進行各類傷口換藥的622例次換藥作為觀察對象，共涉及患者75例。其中住院患者42例，門診患者33例；男40例，女35例；年齡34～75歲，平均54.5歲；壓力性損傷傷口42例，換藥例次332次；下肢靜脈潰瘍27例，換藥例次246次；切口感染或裂開6例，換藥例次44次。

1.2 方法 （1）分組方法：將換藥例次分為觀察組和對照組。護理人員兩人配合換藥的311例次作為觀察組，無配備兩人換藥的311例次作為對照組。入選標準：患者感知力正常，使用二級或二級以上敷料的各類慢性傷口。剔除標準：使用單層敷料的各類傷口。終止標準：傷口情況發(fā)生變化，換藥敷料由多級改為單層。所有換藥均由醫(yī)生參與并使用新型敷料完成。兩組患者年齡、性別、文化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。兩組換藥人員年齡、工齡、文化差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。（2）分組換藥流程：對照組采用常規(guī)換藥護理流程，由醫(yī)生一人完成評估、準備、換藥到最后記錄的全部流程。觀察組采用雙人換藥流程，一位為醫(yī)生，一位為巡回者。具體流程為：①雙人交叉核對，查看患者相關(guān)檢查報告。②巡回者做好環(huán)境患者準備和解釋工作，手術(shù)者準備用物及做好自身準備。③醫(yī)生去除傷口上多級敷料后進行初步傷口評估并根據(jù)傷口情況準備可能需要的用物。巡回者對傷口進行測量拍攝。④醫(yī)生在換藥過程中，巡回者傳遞用物、記錄拍攝各過程、患者的病情觀察、患者和家屬健康教育以及處理突發(fā)情況。（3）觀察指標及判定標準：將兩組換藥時間、患者疼痛評分、資料收取完整率、操作是否符合無菌要求例數(shù)、患者滿意度作為觀察指標。判斷標準：①換藥時間：從核對醫(yī)囑評估患者開始到換藥結(jié)束。②疼痛程度：所有患者均采用面部表情疼痛量表，可以表達的患者由其直接指出評分，無法表達的患者在清創(chuàng)時通過觀察其面部表情來完成。③資料收取完整次數(shù)：包括原傷口情況，清創(chuàng)后傷口情況，各級敷料品種，缺一認為不完整。④操作是否符合無菌要求例數(shù)：在換藥過程中醫(yī)生的手碰到除手術(shù)器械、傷口以外的物品認為污染。⑤患者滿意度：換藥結(jié)束后由患者或家屬對換藥整體情況進行滿意、一般、不滿意認定。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組換藥時間比較 觀察組換藥時間（22.47±8.35）min，對照組換藥時間（48.23±12.64）min，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 見表1。

表1 兩組患者疼痛程度比較（n）

2.3 兩組資料收取完整例數(shù)比較 見表2。

表2 兩組資料收取完整例數(shù)比較（n）

2.4 兩組操作符合無菌要求的例數(shù)比較 見表3。

表3 兩組操作符合無菌要求的例數(shù)比較（n）

2.5 兩組患者滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者滿意度比較［n（%）］

3 討論

陳麗媛等［1］指出建立高效護理流程，可以提高工作效率、患者的滿意度和護理質(zhì)量。換藥是融知識、技術(shù)、服務(wù)為一體的特殊操作，對患者的服務(wù)有著特殊的要求。這些要求必須融合在護理流程中，才能為患者提供滿意的護理。傳統(tǒng)換藥流程是由換藥者獨立完成換藥全過程，換藥耗時長，患者暴露久。在一些背部、臀部等傷口部位，換藥者無法觀察到患者的面部表情，對換藥時患者的反應(yīng)無法做出及時的處理。操作者初步評估傷口后準備用物時，患者身邊無護理人員，等待及評估后敷料是否牢固等心理增加患者焦慮程度。311換藥例次中對換藥過程滿意的患者281例次（90.4%）。雙人換藥流程堅持顧客導(dǎo)向原則，結(jié)合換藥特點，由醫(yī)生和巡回者共同完成。整個流程環(huán)環(huán)相扣，緊密結(jié)合，換藥耗時短，患者暴露少。整個換藥過程中，患者身邊不離護理人員，對患者的各種疑問能做出及時的解答，各種反應(yīng)能作出相應(yīng)的措施。對換藥過程中一些突發(fā)情況，如出血等，能夠及時配合傳遞物品給予處理。311換藥例次中對換藥過程滿意的患者302例次（97.1%）。

在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征［2］。疼痛從生理、心理、社會及精神上給患者造成嚴重的不良影響［3］，已成為全世界高度關(guān)注的重要亞健康問題［4］。隨著傷口護理的發(fā)展和專科護士的培養(yǎng)，傷口疼痛也得到專業(yè)人士的重視，濕性敷料已得到廣泛應(yīng)用。本資料中，所有傷口患者均使用的濕性敷料，傷口的疼痛已得到一定的緩解，無重度以上的疼痛發(fā)生。分散注意力作為傷口相關(guān)性疼痛的應(yīng)對方式，能有效緩解患者傷口換藥時的疼痛和焦慮［5］。傳統(tǒng)換藥由單人操作，在操作時只能通過語言對患者進行心理支持，注意力集中時，語言溝通有時也無法做到。相對于傳統(tǒng)換藥，雙人操作流程，醫(yī)生專心進行清創(chuàng)操作，巡回護士全面、持續(xù)的與患者進行溝通，給予各種與患者密切相關(guān)的健康教育，同時用手觸摸患者身體相應(yīng)部位，對患者因緊張而不正確的深呼吸給予糾正。既分散了患者注意力，減輕了疼痛，又節(jié)約了操作結(jié)束后的宣教時間，密切了護患關(guān)系。

標準預(yù)防是指將所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質(zhì)，醫(yī)務(wù)人員在接觸這些物質(zhì)時必須采取防護措施。換藥過程中操作者不可避免的接觸到患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品，有被感染的危險。因此，臨床上進行換藥操作時必須戴手套。清創(chuàng)后創(chuàng)面可能是紅色組織，也可能無法完全清除，創(chuàng)面上仍有黃色、黑色、白色組織，或有可能清除后發(fā)現(xiàn)骨骼、肌腱暴露，或有可能會發(fā)現(xiàn)底下有潛行、竇道、感染等。創(chuàng)面的不確定因素，致使初步評估所準備的敷料有可能不適用。傳統(tǒng)換藥單人操作，如果出現(xiàn)所準備敷料不適用現(xiàn)象，應(yīng)脫下手套，洗手再取適用材料，會導(dǎo)致?lián)Q藥時間延長，患者暴露久，心理緊張及新型敷料浪費現(xiàn)象。雙人換藥在換藥前用物準備為換藥箱，換藥箱里含多種敷料，可以根據(jù)傷口情況由巡回護士傳遞所需用物，避免了以上情況的發(fā)生。

造口治療師除了負責傷口防治工作，還要完成相關(guān)教學(xué)科研任務(wù)。這就要求在進行傷口護理時，不僅要注重傷口的愈合，也要注重資料的收集，以便于臨床查房及教學(xué)科研。傳統(tǒng)的單人換藥方法，在清創(chuàng)后及使用內(nèi)層敷料時，如果要保持資料的完整性，就要除去手套；如果不除去手套，就違反無菌操作；如果在測量工具（如相機）上使用保護套，又影響拍攝效果。雙人換藥由巡回護士完成拍攝和資料收集，手術(shù)者只需完成換藥操作。節(jié)約了時間，避免了污染，最大可能保證了資料的完整性。不足的是：巡回護士偶有因臨床工作需要而短暫離開現(xiàn)象，致使個別換藥操作資料收集不完整，操作者戴手套取敷料和收集資料現(xiàn)象。有待于改進管理方法，跟蹤、定期測評，以持續(xù)監(jiān)測護士的敬業(yè)狀態(tài)和工作環(huán)境，不斷改進［6］。