商瑞苗 楊道玲 孔敏剛

[摘要] 目的 分析常規(guī)超聲和彈性成像技術(shù)（UE）在非腫塊型乳腺病變中的診斷價(jià)值。 方法 回顧性選取2018年5月至2019年10月金華市中心醫(yī)院乳腺外科收治的78例非腫塊型乳腺病變患者的常規(guī)超聲及彈性超聲圖像，計(jì)算彈性應(yīng)變比值，以組織學(xué)活檢或術(shù)后病理結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估彈性超聲成像技術(shù)在鑒別診斷非腫塊型乳腺病變良惡性的診斷效能。 結(jié)果 78例患者中，惡性病變44例，病理分型：導(dǎo)管浸潤癌23例，導(dǎo)管內(nèi)癌11例，黏液癌7例，浸潤性小葉癌3例;良性病變34例，病理分型：乳腺增生14例，炎癥10例，纖維腺瘤5例，腺病3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。利用超聲彈性成像應(yīng)變率比值法（SR）診斷乳腺惡性病變45例（35例與病理結(jié)果相符），良性病變33例（24例與病理結(jié)果相符）;常規(guī)超聲診斷乳腺惡性病變39例（24例與病理結(jié)果相符），良性病變39例（19例與病理結(jié)果相符）。SR法對(duì)非腫塊型乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性為75.64%，敏感度為79.55%，特異度為70.59%，陽性預(yù)測(cè)值為77.78%，陰性預(yù)測(cè)值為72.73%，常規(guī)超聲檢查對(duì)非腫塊型乳腺病變的診斷準(zhǔn)確性為55.13%，敏感度為54.55%，特異度為55.89%，陽性預(yù)測(cè)值為61.53%，陰性預(yù)測(cè)值為48.72%。SR法在鑒別非腫塊型乳腺病變良惡性中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 UE在判斷非腫塊型乳腺病變良惡性中具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

[關(guān)鍵詞] 非腫塊型乳腺病變;超聲彈性成像; 二維超聲檢查;應(yīng)變比值法;成年女性

[中圖分類號(hào)] R445.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2021）32-0130-03

[Abstract] Objective To compare and analyze the diagnostic value of conventional ultrasound and ultrasound elastography （UE） in non-mass breast lesions. Methods The conventional ultrasound and ultrasound elastography of 78 patients with non-mass breast lesions admitted to the Department of Breast Surgery in Jinhua Central Hospital from May 2018 to October 2019 were retrospectively selected. The elastic strain ratio was calculated. The diagnostic efficacy of elastography imaging technology in the differential diagnosis of non-mass breast lesions from benign and malignant was evaluated， using histological biopsy or postoperative pathological results as the gold standard. Results Among 78 patients， 44 were malignant Among them， 23 were invasive ductal carcinoma， 11 were intraductal carcinoma， 7 were mucinous carcinoma， and 3 were invasive lobular carcinoma; Among the 34 benign lesions， 14 were breast hyperplasia， 10 were inflammatory diseases， 5 were fibroadenoma， 3 were adenopathy， and 2 were intraductal papilloma. The strain ratio （SR） of ultrasonic elastography was used to diagnose malignant breast lesions in 45 cases（35 cases were consistent with the pathological results）， benign lesions in 33 cases （24 cases were consistent with the pathological results）. The conventional ultrasound diagnosed malignant breast lesions in 39 cases （24 cases were consistent with the pathological results）， benign lesions in 39 cases（19 cases were consistent with the pathological results）. The diagnostic accuracy of SR method for non-mass breast lesions was 75.64%， the sensitivity was 79.55%， the specificity was 70.59%， the positive predictive value was 77.78%， and the negative predictive value was 72.73%. The diagnostic accuracy of routine ultrasound for non-mass breast lesions was 55.13%， the sensitivity was 54.55%， the specificity was 55.89%， the positive predictive value was 61.53%， and the negative predictive value was 48.72%. SR method was statistically significant in distinguishing benign and malignant non-mass breast lesions （P<0.05）. Conclusion UE has certain clinical application value in judging benign and malignant non-mass breast lesions.

[Key words] Non-mass breast lesions; Ultrasound elastography; Two-dimensional ultrasound; Strain ratio method; Adult women

非腫塊型病變沒有明確的定義和分類[1]。該病變無明顯邊界，無明確空間占位現(xiàn)象[2]，部分呈彌漫性改變[3]。超聲范圍內(nèi)主要指以下幾種類型：①片狀低回聲區(qū)（最常見）;②導(dǎo)管內(nèi)低回聲區(qū);③散在或簇狀分布的微小鈣化;④結(jié)構(gòu)紊亂區(qū)[4]。其漏誤診率較高[5]，因此如何提高診斷準(zhǔn)確率已成為近幾年研究熱點(diǎn)。超聲彈性成像技術(shù)（Ultrasound elastography，UE）是近些年快速發(fā)展的檢查技術(shù)，應(yīng)變率比值法（Strain ratio，SR）作為在評(píng)分法基礎(chǔ)上發(fā)展而來的新型技術(shù)[6]，對(duì)病變進(jìn)行半定量分析[7]，很大程度上避免了操作者主觀因素的影響，評(píng)價(jià)更客觀。據(jù)相關(guān)研究報(bào)道[8]，聯(lián)合SR在乳腺占位性病變方面的診斷效能要高于單一常規(guī)超聲檢查，但該技術(shù)在非腫塊型乳腺病變的診斷價(jià)值仍有待進(jìn)一步的檢驗(yàn)[9]。本研究選取78例非腫塊型乳腺病變患者的常規(guī)超聲及彈性超聲圖像進(jìn)行回顧性分析，意在加深對(duì)非腫塊型乳腺病變的認(rèn)知，提高診斷準(zhǔn)確性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年5月至2019年10月金華市中心醫(yī)院乳腺外科收住的78例非腫塊型乳腺病變女性患者，年齡35～49歲，平均（45.27±10.62）歲;共78例結(jié)節(jié)，病變直徑8～50 mm，平均（23.18±3.67）mm。全部被選病例均行常規(guī)普通超聲檢查和彈性成像檢查，以組織學(xué)活檢或術(shù)后病理為金標(biāo)準(zhǔn)。本研究已經(jīng)提前向我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)提出申請(qǐng)，每位患者均已簽據(jù)告知書。

1.2 方法

儀器為日立公司生產(chǎn)的HIVISION Preirus彩超診斷儀;探頭為9 L-D線陣探頭，頻率為5～9 MHz。首先行乳腺常規(guī)超聲檢查，了解整體表現(xiàn)，記錄結(jié)節(jié)的常規(guī)超聲情況（大小、形態(tài)、邊界、血流、鈣化情況等）;然后切換至彈性成像模式（啟動(dòng)Elasto-Strain），調(diào)整取樣框至病變區(qū)域2倍左右，合理選擇感興趣區(qū)，調(diào)整探頭保持病變呈現(xiàn)最大切面并置于取樣框中心區(qū)域，反復(fù)輕壓探頭做壓-放動(dòng)作。當(dāng)彩超屏幕上背景顏色穩(wěn)定且無明顯偽像時(shí)，提示操作合理，圖像質(zhì)量可信，并將模式切換成雙幅實(shí)時(shí)對(duì)比模式，以便同時(shí)顯示灰階和彈性圖像。待圖像穩(wěn)定后定幀，勾畫病變區(qū)域和病變區(qū)皮下脂肪層并分別標(biāo)記為A、B，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算應(yīng)變率比值（B/A）。每一個(gè)病變部位重復(fù)測(cè)量3次，所得數(shù)據(jù)取平均值。所有結(jié)論均由兩名具有10年以上乳腺超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的超聲科主治醫(yī)生得出，當(dāng)兩者診斷結(jié)果不同時(shí)，由第三位具有相關(guān)經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師做出診斷結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 SR評(píng)價(jià)方法? SR平均值以3.03為臨界[10]，>3.03視為惡性，≤3.03視為良性。

1.3.2 計(jì)算公式? 準(zhǔn)確度=（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%。敏感度=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。陽性預(yù)測(cè)值=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%。陰性預(yù)測(cè)值=真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用配對(duì)t檢驗(yàn)，方差不齊時(shí)采用矯正型配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)（或矯正χ2檢驗(yàn)）。計(jì)算彈性超聲SR法診斷非腫塊型乳腺病變的靈敏度、特異度、準(zhǔn)確度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積（AUC），評(píng)估診斷效能，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1病理結(jié)果

本研究78例研究病例中，惡性病變44例，其中導(dǎo)管浸潤癌23例，導(dǎo)管內(nèi)癌11例，黏液癌7例，浸潤性小葉癌3例;良性病變34例，其中乳腺增生14例，炎性10例，纖維腺瘤5例，腺病3例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤2例。

2.2超聲彈性成像SR法及常規(guī)超聲的診斷結(jié)果

通過SR法共診斷出惡性病變45例，其中35例與病理結(jié)果相符;診斷出乳腺良性病變33例，其中24例與病理結(jié)果相符。通過常規(guī)超聲共診斷出惡性病變39例，其中24例與病理結(jié)果相符;診斷出乳腺良性病變39例，其中19例與病理結(jié)果相符。見表1。

2.3兩種方法對(duì)非腫塊型乳腺病變的診斷價(jià)值

由以上可計(jì)算得SR準(zhǔn)確度為75.64%（59/78），敏感度為79.55%（35/44），特異度為70.59%（24/34），陽性預(yù)測(cè)值為77.78%（35/45），陰性預(yù)測(cè)值為72.73%（24/33）;常規(guī)超聲準(zhǔn)確度為55.13%（43/78），敏感度為54.55%（24/44），特異度為55.89%（19/34），陽性預(yù)測(cè)值為61.53%（24/39），陰性預(yù)測(cè)值為48.72%（19/39）。超聲彈性成像SR法診斷非腫塊型乳腺病變曲線下面積0.776（95%區(qū)間0.6667～0.885），標(biāo)準(zhǔn)差0.056，P<0.000。見圖1。

3討論

隨著更為先進(jìn)的影像技術(shù)的應(yīng)用及現(xiàn)代女性對(duì)自身健康的重視，越來越多的乳腺結(jié)節(jié)被檢出。臨床上常見的乳腺結(jié)節(jié)以腫塊型為多，但是也有相當(dāng)一部分非典型性乳腺結(jié)節(jié)，超聲上可表現(xiàn)為非腫塊型。非腫塊型病變?cè)诓煌较蛏喜痪哂姓嘉恍?yīng)，按照BI-RADS分級(jí)，對(duì)于超聲局部回聲明顯不均勻或有臨床體征但沒有發(fā)現(xiàn)占位的情況，BI-RADS評(píng)估為0類，即評(píng)估未完成[11]，需要其他影像檢查進(jìn)一步評(píng)估。該類病變也因此成為超聲診斷的難點(diǎn)[12]。

超聲彈性成像作為一種新型技術(shù)，近年來得以快速發(fā)展，它可在常規(guī)超聲基礎(chǔ)上對(duì)乳腺病變作進(jìn)一步補(bǔ)充和完善。世界醫(yī)學(xué)和生物學(xué)超聲聯(lián)合會(huì)（World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology，WFUMB）明確指出超聲彈性成像有助于乳腺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別[13]。其主要應(yīng)用組織的彈性系數(shù)來判斷病灶的軟硬度，即彈性系數(shù)越大，表示組織硬度越大，并應(yīng)用現(xiàn)代影像技術(shù)以不同的顏色直觀表現(xiàn)出來。惡性組織病變相較于良性病變，由于病變細(xì)胞高度聚積，細(xì)胞外基質(zhì)成分明顯增多并且由膠原鏈接，因此可以表現(xiàn)出較高的硬度SR法作為超聲彈性成像很重要的一種評(píng)價(jià)方法，以具體的數(shù)值來表示組織彈性的大小差異[14]，數(shù)值增大表明病變組織應(yīng)變率減小、硬度增加，風(fēng)險(xiǎn)增加。既往報(bào)道顯示[15]，SR法可使超聲彈性成像對(duì)非腫塊型乳腺惡性病變的診斷效能大為提高。王知力等[16]在既往研究中表明，常規(guī)檢查診斷非腫塊型乳腺癌準(zhǔn)確度為68.4%，特異度為11.1%。本研究中，超聲彈性成像SR法對(duì)非腫塊型乳腺病變的準(zhǔn)確度為75.64%，敏感度為79.55%，特異度為70.59%，均有較高的診斷效能，在一定程度上彌補(bǔ)常規(guī)超聲在診斷非腫塊型乳腺病變此類特殊乳腺病變中的不足。從而進(jìn)一步證實(shí)了應(yīng)變率比值法對(duì)該類病變的診斷價(jià)值。本研究的78例病例中存在一定的假陽性和假陰性。SR值>3.03，經(jīng)病理證實(shí)為良性的病灶有4例，其中2例為纖維腺瘤伴鈣化，1例為乳腺炎性病變，1例為硬化性腺病。造成假陽性的原因可能是病變組織內(nèi)有鈣化或內(nèi)部較為致密，尤其2例纖維腺瘤體積較大，導(dǎo)致其周圍組織硬化增生。且纖維腺瘤自身富含較多黏多糖及間質(zhì)細(xì)胞，間質(zhì)疏松[17]，自身硬度較大。SR值≤3.03，術(shù)后病理證實(shí)為惡性的有3例。其病理分型分別為浸潤癌、導(dǎo)管內(nèi)癌及黏液癌。造成假陰性的原因可能是腫塊較小、成纖維細(xì)胞較少，組織內(nèi)部有液化壞死等，應(yīng)變比值都會(huì)減低。也有文獻(xiàn)指出[18]，導(dǎo)管內(nèi)癌、浸潤性小葉癌及黏液腺癌的SR比值常低于浸潤性導(dǎo)管癌，這些都可能導(dǎo)致假陰性。另外Seo等[19]認(rèn)為在彈性成像診斷過程中探頭的滑動(dòng)等原因也可造成假陽性或假陰性，此類因素在操作過程中也是不可避免的。SR的局限性同樣存在，例如對(duì)于成分較為復(fù)雜的病變，SR比值會(huì)出現(xiàn)交叉現(xiàn)象。本研究中，樣本例數(shù)較少[20]，未進(jìn)行多中心研究等因素，也是本研究的不足。

綜上所述，超聲彈性成像技術(shù)在鑒別此類不典型乳腺病變中有助于提高超聲診斷的準(zhǔn)確性，提高了超聲檢查對(duì)非腫塊型乳腺癌的診斷效能，是發(fā)現(xiàn)早期非占位性乳腺惡性病變的有效手段，為非腫塊型乳腺癌的診斷提供了一定的參考價(jià)值。

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（收稿日期：2020-12-01）