王杰 藍(lán)天翔 趙非,3

骨導(dǎo)純音聽閾[1]測定有助于鑒別聽力損失性質(zhì)，臨床通常通過安置于乳突的骨振器測定骨導(dǎo)聽閾。然而，骨振器安置位置、中耳及乳突病變[2]、測試耳的耳廓軟骨[3]均影響骨導(dǎo)聽閾。即使數(shù)毫米位置差異，可導(dǎo)致高達(dá)10 dB骨導(dǎo)聽閾差異[4]。中耳乳突病變可阻礙聲能傳遞至耳蝸。骨振器還可以震動受試耳的耳廓軟骨從而降低骨導(dǎo)聽閾值。此外，安置于乳突的骨振器主要測聽依賴中耳傳聲結(jié)構(gòu)的慣性骨導(dǎo)機(jī)制，而前額中線安置骨振器可避免上述問題對骨導(dǎo)閾值的影響。但鑒于臨床習(xí)慣與傳統(tǒng)，目前臨床主要使用乳突安置骨振器測聽骨導(dǎo)閾值。

自動聽力檢測技術(shù)[5]自Von Bekesy發(fā)明自動聽力檢測技術(shù)以來，鑒于當(dāng)時技術(shù)限制，只能行氣導(dǎo)閾值測定。近年數(shù)字信號處理技術(shù)發(fā)展迅猛，自動聽力檢測技術(shù)可通過硬件與軟件實現(xiàn)，出現(xiàn)了自動測聽儀器。SFTest 330 自動純音聽力計（粵20162210547）是一款數(shù)字純音聽力計，適用于純音聽力計測試，通過專門設(shè)計的軟件，實現(xiàn)自動純音聽力測試。為了提高測聽效率，前額安置骨振器[6,7]，同時雙耳采用罩耳式耳機(jī)，測試過程中不需要再調(diào)整氣導(dǎo)與骨導(dǎo)換能器位置。當(dāng)骨振器安置于前額時，需要更高的刺激能量才能有效刺激雙側(cè)耳蝸[8]。臨床使用時需要校準(zhǔn)基礎(chǔ)上進(jìn)一步測聽正常值方可供臨床參考。

雖然B71骨振器[9]于0.5～4 kHz處頻響呈線性，但最大輸出60～70 dB HL，且低頻區(qū)高諧波失真，日漸不能滿足臨床骨導(dǎo)聽覺康復(fù)需求。新近推出的B81骨振器[9]較B71骨振器諧波失真度小，于1.5 kHz以下最大輸出較B71高10.7～22.0 dB，可以測試0.25 kHz處骨導(dǎo)閾值。B81骨振器日漸應(yīng)用與臨床[10,11]，將來更可能應(yīng)用于自動純音聽閾檢測技術(shù)。

本研究旨在采用自動聽力計手動、自動模式下測定B71、B81成人骨導(dǎo)閾值差異，為臨床診斷應(yīng)用自動骨導(dǎo)閾值測定提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 受試者資料

本研究在國內(nèi)某一聽障兒童教育機(jī)構(gòu)開展，由該機(jī)構(gòu)健聽青年志愿者作為測試者。

受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～35歲，了解自動純音測聽原理且自愿參加本研究，配合檢查，講普通話，能正確理解檢測者指令，無視覺異常及肢體活動受限；無全身急慢性疾病，無慢性耳疾史，近3個月內(nèi)無耳部及上呼吸道急慢性活動性炎癥史，近3個月內(nèi)純音測聽閾值穩(wěn)定無變化且助聽效果一致，近一周內(nèi)夜間睡眠良好且情緒無波動；近一周內(nèi)未乘坐地鐵，并未接觸噪聲環(huán)境，且夜間睡眠良好無情緒波動。同對側(cè)鐙骨肌聲反射閾值于0.5～4 kHz無升高，DPOAE幅值于0.7～4 kHz間正常引出，純音氣導(dǎo)閾值于0.125～4 kHz ≤15 dB HL。電耳鏡檢查受試者，需耳道清潔、無急慢性炎癥、鼓膜標(biāo)志清楚且活動良好。

1.2 檢測儀器

采用SFTest 330自動純音聽力計配置改制的罩耳式DD45氣導(dǎo)耳機(jī)與B71、B81骨導(dǎo)耳機(jī)，測試時由聽力檢測技師協(xié)助受試者佩戴氣導(dǎo)耳機(jī)罩住雙耳，骨導(dǎo)耳機(jī)安置于前額中線發(fā)際線下1 cm。

聽力計校準(zhǔn)參照GB/T7341.1-1998（純音聽力計）、GB/T 4854.4-1999（窄帶噪聲）、GB/T4854.8罩耳式耳機(jī)） 標(biāo)準(zhǔn)予以校準(zhǔn)。骨振器前額安置校準(zhǔn)參考ANSI/ASA S3.6-2010標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 檢測方法

受試者檢測前在安靜環(huán)境中等待半小時，測試開始時進(jìn)入隔聲室內(nèi)。檢查開始時，做常規(guī)聽力檢查受試者配合相關(guān)簡介，確保受試者明白檢測所需配合度。所有檢測均在在符合國家標(biāo)準(zhǔn)GB/T 16296的隔聲室內(nèi)進(jìn)行，由聽力師手動測聽法參照GB/T16296.1-2018聲學(xué)測聽方法純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測聽法。自動測聽法參照GB/T16296.1-2018推薦的平臺法選擇受試者聽閾，與傳統(tǒng)手動測聽法不同之處在于測試信號由計算機(jī)按照預(yù)置算法自動給予。自動測聽骨導(dǎo)測聽時對側(cè)耳常規(guī)采用窄帶噪聲掩蔽，依據(jù)事先測定的數(shù)據(jù)確保避免過度掩蔽和掩蔽不足。同一受試者均行自動（automated audiometry，AA）、手動（manual audiometry，MA）兩種模式測試骨導(dǎo)閾值，但不告知受試者具體先使用哪種方式。

1.4 樣本量估計

本研究為觀察性研究，數(shù)據(jù)為計量資料。第一類錯誤概率α＝0.05，μ0.05/2=1.96（雙側(cè)）；第二類錯誤概率β＝0.10，μ0.10=1.282；容許誤差δ＝5 dB，總體標(biāo)準(zhǔn)差σ＝10 dB[12]；合計樣本需觀察42耳。

1.5 統(tǒng)計方法

使用IBM SPSS 19.0統(tǒng)計軟件計行配對t檢驗，分析自動、手動模式下骨導(dǎo)閾值之間有無統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

總共收集到從事聽力康復(fù)技術(shù)的青年志愿者21例（42耳），男9例（18耳），女12例（24耳），年齡范圍15～31歲，平均年齡27.8±4.9歲，檢測結(jié)果均可靠。

如圖 1所示，于0.25，0.5，1，2及4 kHz處，B71、B81骨振器所測得的骨導(dǎo)聽閾整體上基本相當(dāng)（-1.2～10.2 dB），僅于2 kHz處B71-AA與B81-MA測定得聽閾之間差異較大（11 dB HL），但全部骨導(dǎo)聽閾均小于11 dB HL。

圖1 自動模式（AA）與手動模式（MA）下分別前額安置B71、B81骨振器時測得的純音骨導(dǎo)閾值

圖2顯示，自動模式比手動模式（AA-MA）下，B71于1、2及4 kHz處低約2 dB，B81于1 kHz處高約2 dB HL，其余頻率二者均基本相當(dāng)（AA-MA＜2 dB）。自動模式下（AA），于1、2 kHz處，B71較B81測得的骨導(dǎo)閾值低約3 dB HL，其余頻率二者間差異均小于2 dB HL。手動模式下（MA），于2 kHz處，B17較B81測得的骨導(dǎo)閾值低約2 dB HL，其余頻率二者間差異均小于2 dB HL。總之，自動模式、手動模式下，B71與B81測得的骨導(dǎo)閾值差異介于±3 dB HL。

圖2 前額安置B71、B81使用自動與手動模式下檢測純音骨導(dǎo)閾值比較。自動-手動：自動與傳統(tǒng)手動檢測結(jié)果之間差值。B71-B81：骨振器B71與B81測試結(jié)果間差值

表1 B71 與B81 骨振器分別于手動和自動模式下純音骨導(dǎo)閾值差異

表2 自動與手動模式下聽力檢測分別采用B71、B81 骨振器純音骨導(dǎo)閾值差異

進(jìn)一步統(tǒng)計學(xué)分析（表1），提示B71及B81 骨振器于MA及AA模式下，均于0.5、1、2、4 kHz處，分別于兩種模式所測得的骨導(dǎo)閾值有統(tǒng)計學(xué)差異。但表2結(jié)果提示B71與B81之間在AA模式測得的骨導(dǎo)聽閾間無統(tǒng)計學(xué)差異，僅B71與B81在MA模式下與1、2及4 kHz處二者間有統(tǒng)計學(xué)差異。

3 討論

準(zhǔn)確可靠骨導(dǎo)閾值測定是聽損診療的基礎(chǔ)。骨導(dǎo)聽覺檢測需要考慮骨導(dǎo)震動覺閾值。前額安置B71、B81骨振器時骨導(dǎo)震動覺閾值于0.25～2 kHz間介于24～80 dB HL[13]。本研究測得的骨導(dǎo)閾值最大值為20 dB，因此本研究測定的各數(shù)據(jù)均為骨導(dǎo)聽閾。

鑒于乳突安置骨振器存在可能影響骨導(dǎo)聽閾的各種聽因素，前額安置骨振器自聽力計發(fā)明以來一直受聽力學(xué)家推崇[6,14]，但前額安置骨振器較乳突安置時需要更大的輸出[8]。B81骨振器較傳統(tǒng)的B71具有更高的輸出且較小的諧波失真，是較理想的前額安置骨振器的選擇。雖然本研究結(jié)果提示，無論手動模式抑或是自動模式下，B71、B81二者間測定的骨導(dǎo)閾值差異介于3 dB HL內(nèi)，B81骨振器測定的結(jié)果沒有明顯優(yōu)勢。需要注意的是，本研究受試者為正常聽力人群，最大骨導(dǎo)閾值為20 dB HL。與B71相比，B81低頻區(qū)（0.25 kHz）諧波失真小的優(yōu)點于20～30 dB HL間才得以體現(xiàn)[15]。該結(jié)果提示，對于正常聽力受試者，B71安置于前額可以測試0.25 kHz骨導(dǎo)聽閾。但當(dāng)骨導(dǎo)閾值于0.25 kHz處大于20 dB HL時，B81骨振器的低諧波失真特性就顯現(xiàn)出來。

雖然上述分析提示較B71而言，B81于0.25 kHz具有優(yōu)點，但本研究中顯示，于0.5～4 kHz處，二者測定的骨導(dǎo)閾值間無明顯差異。該特點可能除了本研究受試者是正常聽力人群之外，與B81物理特性有關(guān)。雖然B81由更大的輸出，但在達(dá)到最大輸出之前，B81與B71震動覺閾（44～80 dB HL）值基本一致且小于B81的最大輸出水平。因此，0.5 kHz以上頻率區(qū)骨振器安置于前額時，B81的更大輸出優(yōu)點無法體現(xiàn)出來。

此外，本研究結(jié)果提示B71與B81測定的骨導(dǎo)閾值于手動、自動模式下在1、2及4 kHz處二者之間有統(tǒng)計學(xué)差異；B71、B81分別測定的自動與手動模式下骨導(dǎo)閾值差于1、2 kHz處有統(tǒng)計學(xué)差異；但所有二者間差均小于3 dB，該差異小于兩位熟練聽力檢測技術(shù)員測定骨導(dǎo)時的重復(fù)測試誤差1.4±7.7 dB[6]。因此，B71、B81骨振器用于手動、自動模式下前額安置時測定的骨導(dǎo)閾值基本相當(dāng)。參加本次測試的志愿者均來自某聽覺語言康復(fù)機(jī)構(gòu)，相對于日常純音聽閾檢測受試者，他們均熟悉純音聽閾測試流程，可能影響測試結(jié)果。后續(xù)進(jìn)一步招募非專業(yè)人員參與測試以闡明可能存在的差異。

綜上所述，B71、B81骨振器均可應(yīng)用于自動測聽模式前額安置情況下骨導(dǎo)閾值測定，但0.25 kHz處骨導(dǎo)閾值測定時B81骨振器可能會更精確。后續(xù)不同聽力損失類型、程度人群測試將有望進(jìn)一步印證該問題。