羅瓊 李憶楠 鄭重 黃艷艷 馮艷梅

第二次全國殘疾人抽樣調(diào)查顯示，我國聽力殘疾總數(shù)有2780萬。純音測聽是目前唯一準(zhǔn)確反映聽敏度的行為測聽法，是目前評價聽覺功能最基本、重要的方法[1]。純音測聽是臨床聽覺功能評估中的常規(guī)測試，即便在沒有客觀測聽設(shè)備的情況下，只要測得準(zhǔn)確，也可以為臨床診斷提供參考依據(jù)。純音測聽是主觀的測聽方法，需要被試者充分理解和積極配合，其測得的純音聽閾[2]（包括氣、骨導(dǎo)聽閾）可以提供大量信息，使檢測人員對聽力損失得出正確的判斷。它能反應(yīng)整個聽覺傳導(dǎo)通路的傳導(dǎo)情況，包括從外耳到聽覺中樞的真正意義上的聽覺。傳統(tǒng)的純音測試之前檢查者需要向患者講解，明白測試開始后聽到聲音不管大小就舉手或者按應(yīng)答器[3]；如需要加掩蔽，向患者解釋聽到非測試耳持續(xù)的噪聲不要舉手或者按應(yīng)答器，聽到測試耳的聲音再做出反映。對于需要加掩蔽的患者，初次參與測試的噪聲會對患者造成干擾，有時會不明白需要對什么聲音做出反映，噪聲和測試音分不清，噪聲掩蔽后干擾患者需要較大的測試音才能區(qū)分，導(dǎo)致聽力閾值升高。如果檢查前讓患者先聽一下測試音和掩蔽噪聲，就會減少出現(xiàn)不準(zhǔn)確的情況。

音像制品作為一種文化傳播介質(zhì)[4]，視聽并重，對信息的傳遞是直接的、動態(tài)的、綜合的，較之其他傳媒單一接受(視或聽)信息，更為生動和具有感染力。視頻不僅是簡單的操作演示，而是整個測試流程的操作演說，有操作示范，互動性視頻指導(dǎo)的教學(xué)方法在教學(xué)效果方面明顯優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)方法[5]，視頻指導(dǎo)可以輔助提高患者對事物的認(rèn)知[6]，所以視頻指導(dǎo)在傳輸信息方面優(yōu)于其他形式。

純音視頻資料把整個測試過程拍攝成動畫的操作指導(dǎo)，配有聲音解說和字幕，患者通過觀看視頻資料可以理解測試過程，視頻指導(dǎo)中還播放了測試聲音，以及掩蔽噪聲，讓患者提前熟悉對什么聲音需要做出反映。視頻指導(dǎo)用于純音測聽，可以減少測試所需時間，避免聽力師重復(fù)解說，特別是對于第一次測試的患者可以有效提高效率及測試的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 測試方法

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次進(jìn)行純音測試，年齡18～70歲的患者；（2）能識字、聽懂普通話并具有一定交流認(rèn)知能力，測試前完成簡易智能精神狀態(tài)檢查量表并得分大于24；（3）無外耳道耵聹和異物堵塞、塌陷等。符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者在做純音測聽前均給予視頻指導(dǎo)或書面指導(dǎo)，視頻指導(dǎo)組用ipad觀看事先錄制好的操作視頻后行純音測聽，書面指導(dǎo)組閱讀事先打印好的流程說明后行純音測聽，其中視頻指導(dǎo)71例，包括32例掩蔽，39例非掩蔽；書面指導(dǎo)共70例，掩蔽30例，非掩蔽40例，為了每組數(shù)據(jù)一致便于統(tǒng)計，選取了每組前30例連續(xù)病例。本研究共選取120例受試者，其中男60例，女60例，年齡18～70歲，平均年齡40.4歲，視頻指導(dǎo)組和書面指導(dǎo)組各60例，其中每組需要掩蔽的患者各30例。

1.2 研究方法

視頻指導(dǎo)的錄制方法：設(shè)計純音測聽視頻指導(dǎo)拍攝劇本，挑選演員及測試場地，模擬扮演普通患者就診測試的全過程，并由聽力檢查技術(shù)人員操作測試過程，拍攝并制作純音測聽導(dǎo)診視頻；這個測試中患者需要怎么配合，需要對什么聲音做出反應(yīng)，并給出試聽聲音，視頻在后期制作過程中配備了解說、字幕等，在掩蔽過程中給出掩蔽噪聲，使視頻指導(dǎo)的內(nèi)容生動形象、重點(diǎn)突出、易于接受。

書面指導(dǎo)[7]：由臨床經(jīng)驗(yàn)較豐富的聽力學(xué)醫(yī)生和聽力檢測技術(shù)人員根據(jù)理論知識共同商量討論，設(shè)計純音測聽過程的書面指導(dǎo)內(nèi)容，語言簡潔易懂，并打印紙質(zhì)版本。

試驗(yàn)過程需要2位具有一定經(jīng)驗(yàn)的聽力師，受試者測試前在一位聽力師的帶領(lǐng)下由患者隨機(jī)抽選用iPAD觀看事先錄制好時長為2分鐘的純音測聽操作視頻或是閱讀事先打印好的測試過程書面指導(dǎo)，然后進(jìn)入測聽室開始測試，測試的聽力師不知道患者是視頻組還是書面指導(dǎo)組，測試結(jié)束后，測試聽力師填寫測試所需時間，測試時間是從觀看完視頻指導(dǎo)和書面指導(dǎo)后開始測試的時間計算，以及受試者對純音測試的理解配合度、需要掩蔽的受試者對掩蔽過程的理解配合度從0～10分進(jìn)行評分，然后再讓患者對視頻或書面指導(dǎo)對測試的幫助程度從0～10分進(jìn)行評分，把掩蔽類型分類，并對不同組的測試時間做統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計分析

應(yīng)用SPSS 19軟件進(jìn)行分析，數(shù)據(jù)采用多重比較和雙因素方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 測試結(jié)果

2.1 測試基本資料

兩組測試患者的基本資料及相關(guān)信息（見表1），書面指導(dǎo)組60例，其中男/女比例32/28，平均年齡41.5±12.7歲，MMSE得分28.2±1.2，視頻指導(dǎo)組60例，其中男/女比例28/32，平均年齡39.3±12.4歲，MMSE得分28.2±1.5。兩組在年齡、性別、MMSE得分無統(tǒng)計學(xué)差異。

2.2 兩組測試時間的比較

非掩蔽的測試時間：書面指導(dǎo)組總的測試時間8.8±2.6分鐘，其中非掩蔽純音測聽的測試時間6.9±1.2分鐘；視頻指導(dǎo)組測試時間8.0±2.3分鐘，其中非掩蔽純音測聽的測試時間6.2±1.2分鐘。書面非掩蔽與視頻非掩蔽兩組受試者純音測聽所需的測試時間差異沒有統(tǒng)計學(xué)意義（見表2）。

掩蔽組不同指導(dǎo)和掩蔽類型的測試時間：書面指導(dǎo)組需要掩蔽純音測聽的測試時間10.8±2.0分鐘，其中有骨導(dǎo)掩蔽20例測試時間9.8±1.6分鐘，氣導(dǎo)+骨導(dǎo)掩蔽10例測試時間12.8±0.8分鐘；視頻指導(dǎo)組需要掩蔽純音測聽的測試時間9.7±1.6分鐘，其中有骨導(dǎo)掩蔽18例測試時間8.7±0.9分鐘，氣導(dǎo)+骨導(dǎo)掩蔽12例測試時間11.3±1.2分鐘；采用雙因素方差分析，不同掩蔽類型對測試時間有影響，不同指導(dǎo)方法的測試時間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（見表3）。

表1 患者相關(guān)信息及結(jié)果

表2 非掩蔽純音測聽測試時間的多重比較分析

表3 純音測聽測試時間的不同掩蔽類型和指導(dǎo)方法的雙因素比較分析

2.3 兩組患者評分的比較

患者對書面指導(dǎo)或視頻指導(dǎo)結(jié)果見表4。書面指導(dǎo)組不需掩蔽PTA測試與視頻指導(dǎo)組不需掩蔽PTA測試之間患者評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；視頻指導(dǎo)組需掩蔽PTA測試患者評分高于書面指導(dǎo)組需掩蔽的PTA測試，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.4 兩組操作者評分的比較

操作者根據(jù)患者對測試的理解和配合程度進(jìn)行評分，見表5。書面指導(dǎo)組不需掩蔽PTA測試與視頻指導(dǎo)組不需掩蔽PTA測試之間操作者評分差異具有統(tǒng)計學(xué)意義；視頻指導(dǎo)組需掩蔽PTA測試操作者評分高于書面指導(dǎo)組需掩蔽的PTA測試，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

純音測聽是聽功能測試中最重要、基本的技術(shù)之一，由于測試方法簡單，頻率特性好，為聽覺損害的定量、定性和定位診斷提供依據(jù)，因此，在耳科臨床中應(yīng)用最為普遍[8]。純音測聽是判斷聽力問題常規(guī)且重要的主觀測試，需要患者的理解及配合，純音測聽結(jié)果可提示聽力損失類型、程度，根據(jù)聽閾曲線類型可輔助疾病診斷。

本實(shí)驗(yàn)結(jié)果得出，視頻指導(dǎo)在測試過程中所需的時間少于書面指導(dǎo)，特別是需要掩蔽的患者，視頻指導(dǎo)掩蔽及未掩蔽組患者評分高于書面指導(dǎo)組；通過提前觀看視頻指導(dǎo)患者理解測試中出現(xiàn)的聲音類型，就不會產(chǎn)生混淆，從而節(jié)約測試時間。彭彩紅等[9]得出61.9%的患者樂于接受視頻形式的健康教育。人從外界獲取的信息83%來自視覺，11%來自聽覺，閱讀能力低、年紀(jì)偏大者傾向選擇觀看視頻；視頻互動指導(dǎo)有助于聽障兒童進(jìn)行語言干預(yù)并隨訪[10]，說明視頻指導(dǎo)形式具有實(shí)用性，視頻指導(dǎo)以文字、演示等形式生動、形象呈現(xiàn)在患者面前，使患者更加容易接受并掌握；視頻指導(dǎo)越來越多地被應(yīng)用在實(shí)踐和溝通干預(yù)并得到支持[11，12]；閆燕[13]等自制視頻指導(dǎo)在CT冠狀動脈成像檢查中總結(jié)出視頻指導(dǎo)可規(guī)范宣教內(nèi)容，易于患者理解掌握，增進(jìn)檢查中的配合度，控制不良反應(yīng)。孫書春[14]等研究視頻指導(dǎo)在首次氫呼氣試驗(yàn)結(jié)果表明，視頻指導(dǎo)患者掌握檢查相關(guān)情況及滿意度均優(yōu)于常規(guī)口頭及書面指導(dǎo)。Ruth Parry[15]給出了視頻指導(dǎo)在醫(yī)療過程中的建議，并可應(yīng)用于檢查和康復(fù)治療中，也有研究視頻指導(dǎo)在臨床牙科診療過程中的幫助程度，得出視頻指導(dǎo)可以有效提高臨床診療過程[16，17]。Deborah[18]通過視頻互動指導(dǎo)對聽障兒童進(jìn)行語言干預(yù)，得出視頻互動指導(dǎo)有助于干預(yù)并隨訪，醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗(yàn)和語言表達(dá)能力存在差異影響患者的宣講效果。

純音測聽中掩蔽是較復(fù)雜的問題，一耳加上噪聲，另一耳給測試音，在噪聲干擾下患者會不清楚到底聽到什么聲音舉手，特別是第一次測試的患者。使患者明白測試過程非常必要，以確保測聽結(jié)果更為準(zhǔn)確。視頻指導(dǎo)對測試的掩蔽過程做了講解，并播放掩蔽噪聲讓受檢者聽，掩蔽不僅需要患者配合，而且技術(shù)人員對臨床掩蔽知識的掌握及經(jīng)驗(yàn)也非常重要，測試中有時會遇到“掩蔽難題”[19，20]，測試過程中掩蔽均采用階梯法，F(xiàn)ernandes等[21]研究表明臨床常用的兩種掩蔽方法檢查結(jié)果沒有太大差異，階梯法比較省時，患者易于配合。

影響純音測聽的因素較多，David JIANG[22]曾對患者在同一機(jī)構(gòu)獲得的純音結(jié)果進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)聽力結(jié)果出現(xiàn)的變化并不是由聽力疾病本身變化所導(dǎo)致，而可能與測試設(shè)備、技術(shù)人員的經(jīng)驗(yàn)水平有關(guān)，技術(shù)人員耐心細(xì)致的解說，可使受檢者消除緊張和陌生感，技術(shù)人員對受檢者指導(dǎo)的好壞，可使測試結(jié)果相差10 dB。聽力學(xué)在我國起步比較晚，聽力測試人員比較缺乏，每年聽力學(xué)本科及以上畢業(yè)生不到400人[23]。目前，我國聽力學(xué)教育在某種程度上處于先就業(yè)后教育的階段，很多醫(yī)院聽力技術(shù)人員都不是聽力學(xué)專業(yè)，純音測聽的基礎(chǔ)知識較缺乏，且純音測聽是主觀的測試方法，需要受試者充分理解和積極配合，測聽結(jié)果才能準(zhǔn)確，所以技術(shù)人員測試前對受檢者的規(guī)范化指導(dǎo)尤為重要。視頻指導(dǎo)用于純音測聽，減少測試所需時間，特別是對于第一次測試的患者可以有效提高效率和準(zhǔn)確性。

綜上所述，鑒于我國聽力學(xué)技術(shù)人員缺乏的醫(yī)療環(huán)境，在純音測聽前利用自編自導(dǎo)的視頻對患者進(jìn)行測試指導(dǎo)，可以使患者更好地理解測試過程，縮短測試時間，為純音測聽檢查提供新的引導(dǎo)方法。