王杰 藍(lán)天翔 趙非，3

堵耳效應(yīng)指骨導(dǎo)聽力測(cè)試時(shí)，堵塞測(cè)試耳的外耳道出現(xiàn)低頻區(qū)（＜1000 Hz）閾值降低現(xiàn)象[1]，1827年由Wheatsonte[2]最早報(bào)道?；驹硎峭舛缹?duì)經(jīng)過之到達(dá)鼓膜的聲音有高通過濾效果，堵塞外耳道時(shí)低頻聲能未能從外耳道口溢出進(jìn)而增加外耳道低頻區(qū)聲壓，從而出現(xiàn)受試者感覺到低頻區(qū)骨導(dǎo)聽覺增強(qiáng)現(xiàn)象。

影響堵耳效應(yīng)數(shù)值除了刺激聲頻率外，骨振器安置位置、掩蔽聲經(jīng)插入式耳機(jī)抑或罩耳/壓耳式耳機(jī)與鼓膜間空氣含量均對(duì)其有影響。通常認(rèn)為堵耳效應(yīng)于1000 Hz以上不明顯，骨振器安置于前額較安置于乳突時(shí)堵耳效應(yīng)高約10 dB[3]，但氣導(dǎo)耳機(jī)類型對(duì)堵耳效應(yīng)數(shù)值有影響差異較大。Dean等[4]及Margolis等[5]報(bào)道插入式耳機(jī)較壓耳式耳機(jī)堵耳效應(yīng)較小。然而，插入式耳機(jī)插入深度對(duì)堵耳效應(yīng)數(shù)值有影響[3,6]，插入式耳機(jī)堵耳效應(yīng)也差異較大[4,5]，如500 Hz處介于4.2～14 dB。罩耳式耳機(jī)避免了壓耳式耳機(jī)擠壓耳廓及外耳道現(xiàn)象，且避免插入式耳機(jī)深淺不一現(xiàn)象，其內(nèi)腔面與鼓膜外側(cè)間空氣容積較大，堵耳效應(yīng)不明顯[3]。尤其在使用自動(dòng)聽力計(jì)測(cè)試時(shí)，受試者不容易有效安置插入式耳機(jī)，檢測(cè)過程中骨導(dǎo)振子安置在前額，雙耳均處于封閉外耳道狀態(tài)，罩耳式耳機(jī)便捷性效果凸顯。因此，Margolis等[5]推薦自動(dòng)聽力測(cè)聽時(shí)使用罩耳式耳機(jī)。

自Georg[7]發(fā)明自動(dòng)聽力檢測(cè)計(jì)以來，隨著集成電路及電子信號(hào)處理技術(shù)發(fā)展，早期復(fù)雜的裝備可做成微小結(jié)構(gòu)，成本也日益降低，便于大范圍推廣應(yīng)用。雖然自動(dòng)聽力檢測(cè)不是新技術(shù)，鑒于目前有其推廣應(yīng)用的廣闊前景，應(yīng)用自動(dòng)聽力檢測(cè)技術(shù)必須與傳統(tǒng)聽力檢測(cè)技術(shù)比較，方能得出科學(xué)的結(jié)論。本研究旨在測(cè)定罩耳式耳機(jī)在自動(dòng)聽力計(jì)骨導(dǎo)聽閾檢測(cè)過程中低頻區(qū)的堵耳效應(yīng)，為推廣應(yīng)用自動(dòng)聽力計(jì)檢測(cè)規(guī)范提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 受試者資料

本研究招募從事聽力康復(fù)技術(shù)的青年志愿者21例（42耳），男9例（18耳），女12例（24耳），平均年齡27.8±4.9歲。

受試者納入標(biāo)準(zhǔn)：愿意配合檢查，講普通話，能正確理解檢測(cè)者指令，無視覺異常及肢體活動(dòng)受限；無全身急慢性疾病，無慢性耳疾史，近3個(gè)月內(nèi)無耳部及上呼吸道急慢性活動(dòng)性炎癥史，近3個(gè)月內(nèi)純音測(cè)聽閾值穩(wěn)定無變化，近一周內(nèi)夜間睡眠良好且情緒無波動(dòng)；近一周內(nèi)未乘坐地鐵，并未接觸噪聲環(huán)境，且夜間睡眠良好無情緒波動(dòng)。受檢者鼓室圖均為A型且峰值壓力介于5 dapa之間，同對(duì)側(cè)鐙骨肌聲反射閾值于0.5～4 kHz無升高，DPOAE幅值于700～4000 Hz正常范圍，純音氣導(dǎo)閾值于125～4000 Hz 15 dB HL。電耳鏡檢查受試者耳道清潔、無急慢性炎癥、鼓膜標(biāo)志清楚且活動(dòng)良好。

1.2 檢測(cè)儀器

本研究以SFTest 330純音聽力計(jì)手動(dòng)、自動(dòng)模式為測(cè)試儀器，采用AC40臨床診斷聽力計(jì)與之對(duì)照。AC40采用壓耳式DD45氣導(dǎo)耳機(jī)，自動(dòng)聽力計(jì)均采用改制的DD45罩耳式氣導(dǎo)耳機(jī)，二者均配置B71骨導(dǎo)耳機(jī)，并按照GB/T7341.1-1998（純音聽力計(jì)）、GB/T 4854.1-1999（壓耳式耳機(jī)）、GT/4854.3- 1998（骨振器）、GB/T 4854.4-1999（窄帶噪聲）、GB/T4854.8罩耳式耳機(jī)）標(biāo)準(zhǔn)予以校準(zhǔn)。骨振器前額安置校準(zhǔn)參考ANSI/ASA S3.6-2010標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 檢測(cè)方法

受試者檢測(cè)前在安靜環(huán)境中休息半小時(shí)，測(cè)試開始進(jìn)入隔聲室內(nèi)。檢查開始時(shí)，做常規(guī)聽力檢查受試者配合相關(guān)簡(jiǎn)介，確保受試者明白檢測(cè)所需配合度。所有檢測(cè)均在符合國家標(biāo)準(zhǔn)(GB/T 16296)的隔聲室內(nèi)進(jìn)行，由2名從業(yè)10年以上的聽力檢測(cè)技師作為測(cè)試者，手動(dòng)測(cè)聽法采用符合《GB/T16296.1-2018聲學(xué)測(cè)聽方法、純音氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽閾基本測(cè)聽法》。自動(dòng)測(cè)聽法同手動(dòng)選擇受試者聽閾，與傳統(tǒng)手動(dòng)測(cè)聽法不同之處在于測(cè)試信號(hào)由計(jì)算機(jī)給予。骨導(dǎo)測(cè)聽時(shí)對(duì)側(cè)耳常規(guī)采用窄帶噪聲掩蔽，依據(jù)事先測(cè)定的數(shù)據(jù)確保避免過度掩蔽和掩蔽不足。

堵耳效應(yīng)檢測(cè)：采用心理聲學(xué)方法，即測(cè)試受試耳堵耳狀態(tài)下骨導(dǎo)閾值在低頻區(qū)的變化。骨振器安置于前額中線發(fā)際線下約1 cm處，與頭發(fā)無接觸。堵耳采用罩耳式耳機(jī)罩耳方法，即測(cè)試開始時(shí)即由專人給受試者佩戴罩耳式耳機(jī)，確定受試耳的耳廓無壓迫，耳罩與頭顱貼合密切確保呈封閉狀態(tài)。堵耳前后骨導(dǎo)閾值差值即為堵耳效應(yīng)數(shù)值。

為區(qū)別自動(dòng)測(cè)聽時(shí)受試者本人操作對(duì)堵耳效應(yīng)是否有影響，當(dāng)受試者完成傳統(tǒng)臨床診斷聽力計(jì)、自動(dòng)聽力計(jì)由聽力檢測(cè)技師操作的測(cè)試后，另行自動(dòng)聽力計(jì)受試者自行操作測(cè)試堵耳效應(yīng)。為避免手動(dòng)聽力檢測(cè)時(shí)受試者的主觀影響，不告知受試者具體使用哪款聽力計(jì)。

1.4 樣本量估計(jì)

本研究為觀察性研究，數(shù)據(jù)為計(jì)量資料。第一類錯(cuò)誤概率α＝0.05，μ0.05/2=1.96（雙側(cè)）；第二類錯(cuò)誤概率β＝0.10，μ0.10=1.28；容許誤差δ＝5 dB，總體標(biāo)準(zhǔn)差σ＝10 dB[8]；合計(jì)樣本需觀察42耳。

表1 AC40 診斷聽力計(jì)、自動(dòng)聽力計(jì)手動(dòng)模式與自動(dòng)模式測(cè)試堵耳效應(yīng)的結(jié)果

表2 AC40 診斷聽力計(jì)、自動(dòng)聽力計(jì)手動(dòng)模式（AA-m）以及自動(dòng)聽力計(jì)自動(dòng)模式（AA-a）各頻率堵耳效應(yīng)比較

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用配對(duì)t檢驗(yàn)分析堵耳效應(yīng)在自動(dòng)聽力計(jì)手動(dòng)、自動(dòng)兩種模式下與AC40臨床診斷聽力計(jì)間有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。使用 SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

AC40臨床診斷聽力、自動(dòng)聽力計(jì)手動(dòng)模式及自動(dòng)模式3種情況下受試者堵耳效應(yīng)測(cè)試結(jié)果如表1。隨著測(cè)試頻率增高，堵耳效應(yīng)逐漸減小，至4000 Hz處，3種情況下的堵耳效應(yīng)降低至1.00±4.27～4.38±6.52。此外，3種模式下于250 Hz處堵耳效應(yīng)最明顯。

3種模式于各頻率處的堵耳效應(yīng)間統(tǒng)計(jì)學(xué)差異分析結(jié)果見表2。自動(dòng)聽力計(jì)手動(dòng)、自動(dòng)模式下二者的堵耳效應(yīng)差異于250、500、1000、2000及4000 Hz處P值分別為0.289、0.254、0.392、0.789、0.544，均大于0.01。AC40臨床診斷聽力計(jì)與自動(dòng)聽力計(jì)手動(dòng)、自動(dòng)模式分別比較結(jié)果顯示，于2000 Hz處，3種模式的堵耳效應(yīng)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。雖然于4000 Hz處AC40測(cè)試的堵耳效應(yīng)與后二者之間統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有差異，但95%可信區(qū)間值較大。

3 討論

本研究測(cè)試了DD45罩耳式耳機(jī)在三種測(cè)試條件下的堵耳效應(yīng)。Margolis等[9]報(bào)道自動(dòng)測(cè)聽法使用ER3-F（ER3全插入耳道）、HDA200以及TDH50共3種氣導(dǎo)耳機(jī)條件下的堵耳效應(yīng)。本研究結(jié)果與其結(jié)果比較如圖1。

圖1 本研究測(cè)試42耳堵耳效應(yīng)與Margolis等報(bào)道數(shù)據(jù)比較圖

圖2 本研究采用DD45測(cè)得的堵耳效應(yīng)與Margolis等報(bào)道HDA200耳機(jī)測(cè)試結(jié)果比較

DD45罩耳式耳機(jī)于自動(dòng)聽力計(jì)的手動(dòng)與自動(dòng)模式下測(cè)得的堵耳效應(yīng)均略高于ER3-F、HDA200耳機(jī)，但均低于TDH50壓耳式耳機(jī)；壓耳式耳機(jī)TDH50于250、500 Hz處堵耳效應(yīng)最明顯達(dá)15 dB以上；本研究使用DD45罩耳式耳機(jī)測(cè)得的堵耳效應(yīng)于1000、2000 Hz處均高于其它情況所測(cè)堵耳效應(yīng)；Margolis等結(jié)果于2000、4000 Hz處均降低至5 dB以下；罩耳式耳機(jī)DD45與HDA200間比較見圖2，本研究測(cè)定堵耳效應(yīng)結(jié)果略大于Margolis等使用HDA200罩耳式耳機(jī)的結(jié)果，在1000 Hz處差異較明顯。

通常認(rèn)為，堵耳效應(yīng)與耳機(jī)末端與鼓膜間距離以及耳機(jī)類型有關(guān)[3]。如果鼓膜外側(cè)面與耳機(jī)末端間封閉氣體接近于零，則堵耳效應(yīng)趨于不明顯；反之，該封閉氣腔越大，如使用罩耳式耳機(jī)，則堵耳效應(yīng)趨于減小。Stenfelt等[3]及Aazh等[10]模型與臨床研究均提示堵塞外耳道口時(shí)堵耳效應(yīng)最明顯，于250 Hz處近20 dB。本研究中AC40使用壓耳式DD45氣導(dǎo)耳機(jī)，測(cè)試結(jié)果雖然顯示于250 Hz、500 Hz處略低于Margolis等[5]的結(jié)果，但于1000 Hz、2000 Hz處高于他們的數(shù)據(jù)，這可能與受試者耳道容積有關(guān)。Stenfelt等[3]采用模型研究結(jié)果顯示，鼓膜外側(cè)面密閉氣體容積200 ml時(shí)顯著較30 ml時(shí)的堵耳效應(yīng)小，于500 Hz以上堵耳效應(yīng)接近于零。本研究采用改裝后的DD45氣導(dǎo)耳機(jī)內(nèi)腔面容積為50 ml，顯著低于Stenfelt等[3]模型中模擬HDA200罩耳式耳機(jī)的200 ml密閉氣體容積。本結(jié)果也顯示于1000 Hz處DD45耳機(jī)堵耳效應(yīng)較HDA200耳機(jī)的堵耳效應(yīng)高約6 dB（圖2）。該結(jié)果提示自動(dòng)聽力計(jì)可以配置密閉容積更大的罩耳式耳機(jī)，以減少堵耳效應(yīng)。

本研究為避免受試者不理解測(cè)試原理及方法影響測(cè)試結(jié)果，選擇的受試者均為聽力康復(fù)機(jī)構(gòu)員工，日常了解純音測(cè)聽基本原理。自動(dòng)聽力計(jì)手動(dòng)、自動(dòng)模式下，測(cè)得的堵耳效應(yīng)無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示自動(dòng)聽力計(jì)骨導(dǎo)測(cè)聽對(duì)掌握自動(dòng)測(cè)聽者可以得到可靠結(jié)果。

總之，自動(dòng)聽力檢測(cè)采用前額安置骨振器，堵耳效應(yīng)于低頻區(qū)較明顯，更換較大容積的罩耳式耳機(jī)可降低堵耳效應(yīng)。