馮定香

聽力障礙發(fā)病率高、數(shù)量大，給個(gè)人和社會(huì)帶來了嚴(yán)重負(fù)擔(dān)。其負(fù)擔(dān)不只是原發(fā)聽生理機(jī)能的下降，還包括一系列繼發(fā)障礙，如交流能力低下導(dǎo)致社交障礙、心理和情感障礙、各種程度的孤獨(dú)、自理能力下降和抑郁問題等，影響個(gè)人的生活質(zhì)量，也影響家庭和社會(huì)生活。大量聽障患者拒絕接受聽力康復(fù)，經(jīng)過診斷和評(píng)估的患者不聽從專業(yè)建議驗(yàn)配助聽器；使用了助聽器或人工耳蝸的患者并沒有堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練，大量病人在日常生活中沒有使用交流技巧，社交活動(dòng)受限，心理障礙、孤獨(dú)、自信心低下等問題沒有借助輔具的使用得到解決，生活質(zhì)量沒有得到根本改善?？傮w而言，聽障患者對(duì)聽力康復(fù)的滿意度不高。這種不滿意不僅局限在患者和家屬，專業(yè)人員和機(jī)構(gòu)乃至整個(gè)行業(yè)也受到影響?？v觀醫(yī)療服務(wù)的發(fā)展其根本原因在于過度關(guān)注疾病生理機(jī)能和技術(shù)的生物-醫(yī)學(xué)醫(yī)療模式，聽力康復(fù)專業(yè)人員把主要精力放在聽力損失原發(fā)障礙方面，少有重點(diǎn)關(guān)注聽障患者繼發(fā)的心理社會(huì)問題和個(gè)人生活質(zhì)量，沒有這方面的知識(shí)和技巧。對(duì)患者而言，他們對(duì)聽力障礙的自覺嚴(yán)重程度與繼發(fā)障礙密切相關(guān)，所以患者的重要需求沒有得到關(guān)注和解決?？上驳氖?，近10年全球醫(yī)療行業(yè)包括聽力康復(fù)都在向生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式發(fā)展和轉(zhuǎn)變，開展以人為本的聽力康復(fù)（person-centered care,PCC）服務(wù),從過分強(qiáng)調(diào)技術(shù)轉(zhuǎn)向以患者為中心的更平衡的方法。實(shí)踐證明，這種服務(wù)對(duì)患者滿意度和忠誠(chéng)度產(chǎn)生了積極影響;同時(shí)也提高了康復(fù)效果和專業(yè)人員的滿意度。

從傳統(tǒng)聽力康復(fù)轉(zhuǎn)向PCC，一方面需要理念和態(tài)度的轉(zhuǎn)變，同時(shí)需要知識(shí)、技巧和工具。其中專業(yè)人員時(shí)常面對(duì)采取行動(dòng)進(jìn)行聽力康復(fù)意愿不夠的患者，給出的建議和方案并不適合患者的需要，也沒有了解患者的核心需求，當(dāng)然無(wú)法給患者期望的支持。聽障患者從意識(shí)到自己聽力困難到采取行動(dòng)接受聽力康復(fù)的過程是漫長(zhǎng)的，平均需要7年。在這個(gè)過程中聽力閾值可能相對(duì)穩(wěn)定，但是聽力情況以外的因素如想法、心理狀態(tài)、個(gè)人生活、交流方式不同，每個(gè)階段需要的信息和幫助也不一樣。成人聽力障礙通常和老年退化等概念相聯(lián)系，所以每個(gè)人對(duì)聽力障礙的接受度不一樣；患者對(duì)聽力障礙造成的負(fù)面影響和聽力康復(fù)帶來的正面影響不完全知曉。一方面患者要學(xué)習(xí)大量有關(guān)聽力障礙、聽力康復(fù)、助聽器、人工耳蝸等相關(guān)科普知識(shí)，另一方面患者要采取行動(dòng)，如每天配戴助聽器并進(jìn)行保養(yǎng)，每天堅(jiān)持聲音、單詞、句子、段落的聽說訓(xùn)練，學(xué)習(xí)新的溝通方式。其過程的順利程度使得患者心理狀態(tài)不斷變化，所以對(duì)患者而言，采取一系列行動(dòng)進(jìn)行聽力康復(fù)是長(zhǎng)期性的任務(wù)，需要患者來自于其內(nèi)在強(qiáng)烈的意愿，而不是單靠專業(yè)人員對(duì)患者解釋聽力圖及言語(yǔ)測(cè)聽可以做到，唯一方法就是讓患者探索其內(nèi)部的激勵(lì)因素從而產(chǎn)生自身意愿，激勵(lì)工具是針對(duì)這一問題PCC 6大核心元素和相關(guān)知識(shí)設(shè)計(jì)的技巧和工具。

1 激勵(lì)工具的理論基礎(chǔ)

激勵(lì)工具的理論基礎(chǔ)是近40年來心理學(xué)家綜合各種理論，從心理學(xué)角度構(gòu)建的健康行為改變理論，包括激勵(lì)性訪談技術(shù)和跨理論模型。健康行為改變理論提倡以患者為中心的溝通，關(guān)注患者個(gè)體生活方式、健康行為和采取行動(dòng)的意愿，與患者共同探討其生理、心理、社會(huì)、行為等問題和需求，著重從心理社會(huì)角度分析行為變化的過程和變化規(guī)律,按照患者所處的行為變化階段及其心理需求設(shè)計(jì)干預(yù)措施，激勵(lì)患者采取行動(dòng),最終達(dá)到提高健康的目的。世界衛(wèi)生組織推廣其廣泛應(yīng)用于不同醫(yī)療部門，解決各種健康問題和疾病，對(duì)健康行為的預(yù)測(cè)、預(yù)防和干預(yù)起重要作用。

1.1 激勵(lì)性訪談技術(shù)

激勵(lì)性訪談（motivational interviewing）[1]是美國(guó)心理學(xué)Miller和英國(guó)心理學(xué)家Rollnick于1983年創(chuàng)立，該理論指出病人缺乏行動(dòng)意愿或猶豫被看做是一種可以改變的狀態(tài)，溝通的重點(diǎn)在于通過探索并解決病人的猶豫從而促進(jìn)其行動(dòng)意愿。該技術(shù)通過獨(dú)有的溝通原則和談話技巧，進(jìn)行問-聽-觀察-感受-接受-反思的醫(yī)患互動(dòng)和咨詢，強(qiáng)調(diào)以患者為中心，協(xié)助患者認(rèn)識(shí)到現(xiàn)有或潛在的問題，發(fā)現(xiàn)并克服自身矛盾心理，從而提升行動(dòng)的意愿，遵從專業(yè)建議。其原則[2]包括表達(dá)共情（express empathy）：專業(yè)人員與從患者的立場(chǎng)、想法、情感出發(fā)，理解患者的世界。共情可以讓患者產(chǎn)生信任感，更深層地分享自身經(jīng)歷；呈現(xiàn)矛盾（develop discrepancy）：幫助患者認(rèn)識(shí)到其生活現(xiàn)狀是如何阻礙他們實(shí)現(xiàn)理想狀態(tài)和個(gè)體目標(biāo)的。矛盾的呈現(xiàn)和分析有利于增強(qiáng)行動(dòng)的意愿；應(yīng)對(duì)抵抗（roll with resistance）：當(dāng)來訪者感到自由和自主性被侵犯時(shí)，可能產(chǎn)生抵抗情緒，專業(yè)人員不站在與患者對(duì)抗的立場(chǎng)，咨詢的核心仍是讓患者自己發(fā)現(xiàn)問題、解釋問題并解決問題；促進(jìn)自我效能感（support self-efficacy）：相信患者本身具有進(jìn)行改變的能力，特別在患者因不成功的經(jīng)歷而對(duì)自己產(chǎn)生懷疑、喪失信心時(shí)，需要對(duì)患者進(jìn)行鼓勵(lì)，對(duì)其進(jìn)步進(jìn)行積極肯定。溝通中，醫(yī)患角色平等彼此合作，而非權(quán)威性的“給予與接受”的關(guān)系，患者的任務(wù)是表達(dá)并解決其猶豫，專業(yè)人員的任務(wù)是帶著同理心傾聽并看出患者的猶豫，在探索并解決其猶豫時(shí)給與指導(dǎo)。

1.2 跨理論模型（the transtheoretical model）

跨理論模型是心理學(xué)家Prochaska等綜合10余種理論后于1984年形成的一種系統(tǒng)性研究人們行為改變方法的模型[3]。該模型主要包括變化階段(the stage of change)、變化過程(the process of change)和決策平衡(decisional balance)等內(nèi)容。跨理論模型不同于把行為改變過程看作簡(jiǎn)單的線性發(fā)展過程的傳統(tǒng)理論，而將其視為一個(gè)有意的持續(xù)存在的非線性過程，該過程會(huì)隨著時(shí)間的推移而展開，并涉及一系列變化階段，各階段交互發(fā)展,形成動(dòng)態(tài)循環(huán)反復(fù)的路徑,如慢性疾病的健康行為和心理狀態(tài)改變,并不總是向前移動(dòng),也有可能退回,也可能穩(wěn)定保持在同一階段，故應(yīng)對(duì)所處不同階段的個(gè)體采取不同的行為改變策略。有關(guān)生活方式的行為改變需要經(jīng)歷6個(gè)階段[4]，包括前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期、倒退期。了解個(gè)體處于哪個(gè)行為變化階段,然后采用合適的策略推進(jìn)其行為發(fā)生改變,研究發(fā)現(xiàn)推動(dòng)變化過程的10種常用策略涉及認(rèn)知態(tài)度和行為改變[5]，認(rèn)知態(tài)度策略著重于改變對(duì)健康行為的內(nèi)在想法和心理感覺，它先于行為改變，在前意向期和意向期非常有效；直接著重于健康行為的改變?cè)跍?zhǔn)備期、行動(dòng)期和維持期有效。涉及認(rèn)知態(tài)度改變的策略包括:意識(shí)提高（consciousness-raising）、壓力釋放（dramatic relief）、社會(huì)生活再評(píng)價(jià)（environmental re-evaluation）、自我評(píng)估（self-re-evaluation）和社會(huì)認(rèn)可（social liberation）;涉及行為改變的策略包括:自我解放（self-liberation）、強(qiáng)化管理（reinforcement management）、正向經(jīng)驗(yàn)(counter conditioning）、刺激控制（stimulus control）和幫助性人際關(guān)系（helping relationships）。變化階段和變化過程的整合最終解釋了個(gè)體行為的改變，不同階段被放在一個(gè)圓圈中，有助于說明變化的循環(huán)過程，不同階段應(yīng)用不同策略推動(dòng)變化過程。決策平衡是Janis等于1977年在心理學(xué)領(lǐng)域首次提出[6]，通過反思和利弊權(quán)衡，決策者的矛盾猶豫心理在這種過程中展現(xiàn)出來，可以比較是否采取行動(dòng)的潛在利弊后做出合理決定，而且利弊之間的權(quán)衡隨著個(gè)體的不同而不同。相對(duì)于簡(jiǎn)單比較優(yōu)缺點(diǎn)的防范，決策平衡可以幫助厘清目標(biāo)、評(píng)估各種干預(yù)措施和后果，并系統(tǒng)地考慮解決方案的實(shí)施。經(jīng)過測(cè)試和因子分析,逐漸形成了由采取行動(dòng)與否的利與弊4個(gè)因素的決策平衡盒子模型。

2 激勵(lì)工具的應(yīng)用方法

健康行為改變理論已得到廣泛測(cè)試和利用，Ida研究所是最早將其應(yīng)用于聽力康復(fù)領(lǐng)域的機(jī)構(gòu)之一，形成了激勵(lì)訪談技術(shù)和線條、盒子和圓圈3種激勵(lì)工具的融合。激勵(lì)工具提供了一個(gè)簡(jiǎn)單易用的框架，使聽力康復(fù)專業(yè)人員能夠使用激勵(lì)訪談技術(shù)在接診過程中和患者溝通互動(dòng)，帶著同理心積極與患者建立信任關(guān)系，更好地了解聽障患者的心理狀態(tài)和內(nèi)心想法，包括個(gè)體和聽力以外的核心需求。讓患者做大部分的談話，醫(yī)患互動(dòng)被認(rèn)為是"專家間的會(huì)議"，專業(yè)人員是聽力專家，患者是了解他們的生活如何被聽力損失影響的專家；專業(yè)人員采用激勵(lì)式訪談方式與患者及家屬共同討論采取行動(dòng)的利弊和助聽器效果的改善等，同時(shí)討論不良心理及行為的影響，幫助患者認(rèn)識(shí)到與聽力損失有關(guān)的焦慮、緊張、恐懼等不良心理的負(fù)面效果，幫助患者認(rèn)識(shí)到個(gè)人日常生活涉及健康的各方面，如行為、社交、情緒、飲食、鍛煉等，讓他們產(chǎn)生行動(dòng)的意愿和信心，參與自身康復(fù)。

2.1 線條工具（the line）

線條工具提供了一種快速簡(jiǎn)單、易于使用的視覺方法，以評(píng)估患者采取行動(dòng)的意愿程度和其使用聽力技術(shù)（助聽器、人工耳蝸和康復(fù)訓(xùn)練）的信心，見圖1。原理基于兩個(gè)簡(jiǎn)單的問題。

“在一條具有1～10刻度的線上，提高聽力對(duì)您有多重要？”

圖1 線條工具

“在一條具有1～10刻度的線上，您對(duì)自己配戴和使用聽力技術(shù)的能力有多大信心？”

它用于在初診溝通的開始，患者口頭回答以上問題，專業(yè)人員耐心傾聽患者，不要和患者爭(zhēng)論，也不必馬上告訴患者問題，給患者反思的時(shí)間十分必要，他們之前可能沒有考慮過聽力損失或沒有機(jī)會(huì)以系統(tǒng)結(jié)構(gòu)化的方式表達(dá)其需求。使注意力集中在溝通過程上，而不是技術(shù)上。專業(yè)人員根據(jù)患者的答案詢問后續(xù)問題，并探討他們?yōu)槭裁捶旁谀莻€(gè)刻度，幫助評(píng)估他們的意愿水平并調(diào)整咨詢內(nèi)容和方法。如對(duì)一個(gè)自認(rèn)為提高聽力不重要，行動(dòng)意愿低的患者，讓他們了解聽力損失帶來的各種影響比勸導(dǎo)其使用助聽器更重要；對(duì)一個(gè)自認(rèn)為提高聽力重要，有行動(dòng)意愿但擔(dān)心不能使用好助聽器的患者，可以讓他們和家庭成員一起了解助聽器知識(shí),增加信心。線條工具提供了醫(yī)患對(duì)話的一種結(jié)構(gòu)，確?；颊吣軌虮磉_(dá)什么對(duì)他們很重要，使專業(yè)人員能夠相對(duì)快速地理解患者的角度，進(jìn)入患者核心需求的大門，并給與針對(duì)性的信息和咨詢，臨床上也意味著患者能在信息充分的基礎(chǔ)上進(jìn)行思考和決定。專業(yè)人員在整個(gè)康復(fù)過程中使用它來跟蹤患者這兩個(gè)問題的想法，控制康復(fù)進(jìn)程。

2.2 盒子工具（the box）

盒子工具提供了一種結(jié)構(gòu)化的思考利弊的決策平衡方法，讓患者看到采取行動(dòng)和不采取行動(dòng)優(yōu)缺點(diǎn)，有助于解決他們的猶豫心理。它由4個(gè)問題組成：①不采取行動(dòng)保持現(xiàn)狀的優(yōu)點(diǎn)是什么?②不采取行動(dòng)保持現(xiàn)狀的缺點(diǎn)是什么?③采取行動(dòng)的潛在缺點(diǎn)是什么?④采取行動(dòng)的潛在優(yōu)點(diǎn)是什么？見圖2。

如果患者的心理狀態(tài)十分猶豫，或者線條工具得分5分左右，可以在初診時(shí)使用盒子工具進(jìn)一步探索患者的內(nèi)心想法。專業(yè)人士盡可能讓患者有足夠的時(shí)間思考答案，也可以通過問題與他們一起探討利弊，該過程有助于患者在決策過程中看到采取行動(dòng)處理聽力問題的好處，有助于弄清患者猶豫心理的來源，進(jìn)一步了解其沒有表達(dá)的核心需求，使專業(yè)人士能夠提供有針對(duì)性的建議、相關(guān)信息和支持行動(dòng)方案。如果患者對(duì)助聽器或人工耳蝸滿意度不高，也可以使用盒子工具讓其列舉滿意和不滿意的具體原因，從而進(jìn)行有針對(duì)性的驗(yàn)配、調(diào)機(jī)或處理。

圖2 盒子工具

2.3 圓圈工具（the circle）

圓圈工具描繪了聽力損失患者通常經(jīng)歷的階段：前意向期、意向期、準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期和倒退期。聽力損失是一個(gè)過程，經(jīng)歷聽力損失患者的需求和觀點(diǎn)將不斷改變，了解患者不同階段的需求很重要，患者的某些表達(dá)提示他所處的對(duì)應(yīng)階段，如“我想我可能有點(diǎn)聽力不好”（前意向期）；“我可能有聽力問題”（意向期）；“我想我可能需要提高聽力”（準(zhǔn)備期）；“我打算去提高我的聽力”（行動(dòng)期）;“我在使用助聽器或交流策略”（維持期）;“我不喜歡我的助聽器”（倒退期）。專業(yè)人員和患者溝通后，使用該工具評(píng)估患者在聽力過程中處于什么階段，并決定哪些干預(yù)策略對(duì)目前階段的患者最有意義。圓圈工具也可用于向患者解釋聽力過程的不同階段，并說明所處階段或呈現(xiàn)其進(jìn)步，見圖3。

圖3 圓圈工具

對(duì)于前意向期和意向期的患者[7]，多采用認(rèn)知態(tài)度策略。提高認(rèn)識(shí)是通過觀察、互動(dòng)和閱讀療法提高患者對(duì)聽力問題的認(rèn)知，提供有關(guān)聽力損失對(duì)生活質(zhì)量的影響及原因的信息，告訴患者可能遇到的問題，如只聽到部分信息或完全誤解信息，也可以讓患者做自我評(píng)估問卷；壓力釋放是指患者對(duì)聽力問題負(fù)面感覺和找到解決方案后的壓力舒緩，也可以通過角色扮演了解患者和家人對(duì)聽力損失的感覺和由此產(chǎn)生的溝通困難，通過傾聽使患者能夠表達(dá)其對(duì)聽力狀況和解決問題的看法；社會(huì)生活再評(píng)價(jià)評(píng)估聽力問題對(duì)個(gè)人和社交生活的影響，例如聽力損失造成的經(jīng)濟(jì)損失以及聽力損害引起家庭溝通不暢的代價(jià)和心理陰影，說明未經(jīng)治療的聽力損失可能對(duì)患者產(chǎn)生的負(fù)面影響，如焦慮和抑郁；自我評(píng)估側(cè)重于患者不采取行動(dòng)的感受和思考，涉及患者的價(jià)值觀、內(nèi)部形象和心理體驗(yàn)，應(yīng)該坦率地討論與聽力損失相關(guān)的錯(cuò)誤觀念，有效方法是讓患者列出配戴助聽器的所有優(yōu)缺點(diǎn)，創(chuàng)建一個(gè)決策平衡表，增加對(duì)助聽器使用方面積極的認(rèn)識(shí)，有助于對(duì)助聽器的使用產(chǎn)生建設(shè)性的看法；社會(huì)認(rèn)可是讓社會(huì)越來越理解和接受聽力不好的群體。對(duì)于準(zhǔn)備期、行動(dòng)期、維持期的患者重在行為改變，自我解放是讓患者相信自己可以改變并能夠使用助聽器，讓患者自己承諾采取行動(dòng)；強(qiáng)化管理是指獎(jiǎng)勵(lì)患者的積極行動(dòng)，有些機(jī)構(gòu)使用21天小冊(cè)子幫助新用戶適應(yīng)助聽器，不斷強(qiáng)化繼續(xù)使用助聽器的好處，還有合理的期望值、溝通策略和自助組等信息；正向經(jīng)驗(yàn)是使用更積極的經(jīng)驗(yàn)來與應(yīng)對(duì)焦慮的過程，當(dāng)患者對(duì)聽力損失引起的溝通不滿時(shí)，使用放松技術(shù)可以幫助減少焦慮；刺激控制是讓患者盡量減少對(duì)溝通問題的暴露，充分利用輔助聽力技術(shù)，并要求家人參加支持計(jì)劃；幫助性人際關(guān)系是指理解和支持患者的群體，包括家庭、支持組和在線聊天組等。

3 激勵(lì)工具的優(yōu)點(diǎn)

激勵(lì)工具能夠幫助專業(yè)人員了解患者的主動(dòng)性和其在康復(fù)進(jìn)程中的所處階段，在有限的時(shí)間內(nèi)和患者建立溝通并討論其核心需求，讓患者自己感到需要采取行動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)個(gè)人積極性。專業(yè)人員不僅可以了解患者的聽力損失，還能了解患者在不同階段的心理狀態(tài)，了解患者的交流生活方式包括其價(jià)值觀和個(gè)人喜好；不僅認(rèn)識(shí)其聽力提高的需求，還能認(rèn)識(shí)其心理、社會(huì)、個(gè)人生活質(zhì)量各種聽力外內(nèi)在看不見的需求。在聽力康復(fù)服務(wù)過程中，在不同階段應(yīng)用不同策略應(yīng)對(duì)患者的聽覺、心理、行為和社會(huì)問題，包括從聽力損失的一般信息、到聽力技術(shù)到溝通策略、到健康生活等任何內(nèi)容。這種以人為本的服務(wù)更具同理心并最終更加有效，也可有效利用專業(yè)人員的時(shí)間。激勵(lì)工具是PCC服務(wù)中最典型且目前在全球應(yīng)用最廣泛的工具，其效果顯著[8]。英國(guó)國(guó)家健康與護(hù)理卓越研究所最近發(fā)布的指南建議使用激勵(lì)性訪談，作為了解聽障患者病情的一種方式；美國(guó)退伍軍人事務(wù)部把激勵(lì)工具直接放入聽力學(xué)病史記錄表中應(yīng)用;我國(guó)部分機(jī)構(gòu)也在近幾年使用了激勵(lì)工具，特別在助聽器驗(yàn)配領(lǐng)域取得了很好的效果[9]。

以人為本的聽力康復(fù)必將隨著聽力技術(shù)日新月異的發(fā)展而發(fā)展，其理念和工具能夠指導(dǎo)技術(shù)的使用以確保聽損患者的需求和想法是重中之重，確?？祻?fù)措施既包括原發(fā)聽力能力的提高，也包括心理、社會(huì)和患者個(gè)人信息的支持，融入家屬，并充分激勵(lì)患者自己的積極性和主動(dòng)性，這需要一系列的方法、知識(shí)和工具，根據(jù)PCC核心要素和健康行為改變理論，Ida研究所開發(fā)了一系列工具，應(yīng)用于聽力障礙診斷和評(píng)估，助聽器驗(yàn)配及人工耳蝸植入，康復(fù)訓(xùn)練，以及耳鳴管理，包括成人和兒童。國(guó)內(nèi)有些單位已經(jīng)把PCC作為重點(diǎn)的教育、臨床和科研主題，相信也會(huì)發(fā)展一些適合中國(guó)國(guó)情的PCC內(nèi)容。相信在不久的將來，將會(huì)有更多系統(tǒng)而實(shí)用的臨床方法和工具，共同推進(jìn)以人為本的聽力康復(fù)，促進(jìn)行業(yè)發(fā)展。