李厚敏，謝軍，余其貴，楊琳琳，陳娟

合肥市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學科，安徽 合肥 230000

急性腦梗死是臨床中常見的致殘率和死亡率較高的缺血性腦血管疾病，同時也是血栓形成性疾病之一[1]，其發(fā)生的主要病理過程包括動脈粥樣硬化和血栓形成。動脈粥樣硬化是眾多心腦血管疾病共同的病理基礎，當今社會動脈粥樣硬化性疾病已嚴重影響人民群眾的身體健康，成為我國死亡人群的主要死亡原因之一[2-3]。血栓形成的原因比較復雜，主要包括纖溶系統(tǒng)失衡、凝血系統(tǒng)及血小板活化等。目前隨著臨床中血栓彈力圖(thrombelastography，TEG)越來越廣泛的應用，其為監(jiān)測血栓提供了更為可靠全面的依據(jù)。目前對血栓彈力圖結合頸動脈內膜厚度及血漿二十碳三烯酸(eicosatrienoic acid，EETs)的評估模型對于腦梗死患者評估研究較少。本研究分析不同嚴重程度腦梗死患者血栓彈力圖各參數(shù)、頸動脈硬化程度及血漿EETs水平的相關性，進而評價血栓彈力圖結合頸動脈內膜厚度及血漿EETs 評估模型對于評估腦梗死的發(fā)生風險、嚴重程度的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取合肥市第二人民醫(yī)院全科醫(yī)學科2018 年7 月至2019 年11 月期間住院并抗栓治療的120 例急性腦梗死患者為研究對象。納入標準：年齡大于55 歲；首次發(fā)??；急性起病2 d 內入院，經(jīng)頭顱CT/MRI/DWI 等相關輔助檢查確診為急性腦梗死。排除標準：血小板計數(shù)＞450×109/L或＜100×109/L；合并腦出血、短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)、心源性腦梗死患者；有使用抗栓治療藥物禁忌證；嚴重肝、腎功能不全；合并嚴重感染、腫瘤、使用全身免疫抑制藥物(如激素)。所有入選者詢問疾病病史、用藥情況、吸煙飲酒史等。120例患者中男性78例，女性42例；年齡55～89歲，平均(73.05±7.357)歲。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS量表)評分將患者分型為輕度組35例(NIHSS評分1～15分)、中度組43例(NIHSS評分16～30分)、重度組42例(NIHSS評分31～45分)。

1.2 觀察指標與檢測方法

1.2.1 血栓彈力圖各參數(shù)值及部分生化指標檢測 入選患者均于次日晨起空腹抽取靜脈血,抗凝管采集血樣2 h 內使用北京樂普公司出產(chǎn)的CFMS 血栓彈力圖儀進行檢測，試劑使用配套試藥花生四烯酸、二磷酸腺苷和巴曲酶激活劑。血栓彈力圖參數(shù)包括K值(凝血酶形成時間)、R 值(反應時間)、Angle 值(血凝塊形成速度)、MA 值(最大血塊強度)?？鼓懿杉獦? h 內使用羅氏Cobas 全自動化學發(fā)光免疫分析系統(tǒng)采集總膽固醇(TCHO)、高密度脂蛋白(HDL)、甘油三脂(TG)、C-反應蛋白(CRP)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、肌酐(Cr)、尿酸(UA)等指標。

1.2.2 頸動脈內膜情況 使用TOSHIBASSA600彩色頸動脈超聲檢測儀檢查頸部動脈動脈壁的厚度、斑塊及狹窄情況。頸動脈粥樣硬化程度標準及勁動脈狹窄標準(根據(jù)2003年美國放射超聲會議推薦的頸動脈狹窄超聲診斷標準[4])：頸動脈內-中膜厚度(IMT)＜1.0 mm的無斑塊者定義為頸動脈內膜正常；1.0 mm≤IMT＜1.5 mm 者為頸動脈內膜增厚；IMT≥1.5 mm 且收縮期峰值流速＜125 cm/s定義為斑塊形成；當多普勒彩超提示收縮期峰流速＞125 cm/s，提示管腔狹窄。

1.2.3 EETs 用肝素鈉抗凝管采集患者入院次日清晨空腹肘靜脈血5 mL，充分混勻，離心后提取血漿采用ELISA法測定血EETs的濃度。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，兩組間均數(shù)比較采用t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析(One-way ANOVA)；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)M(P25，P75)表示，采用非參數(shù)檢驗(Kruskal-Wallis檢驗)；計數(shù)資料采用百分數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；采用二分類Logistic回歸分析腦梗死重度組(NIHSS評分＞30)的有關危險因素；利用受試者工作特征(ROC)曲線檢驗血栓彈力圖參數(shù)及血漿EETs 水平預測腦梗死嚴重程度的效力；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組患者的基線資料比較 三組患者在年齡、性別、吸煙史、高血壓病史、糖尿病史、TCHO)、HDL、TG、CRP、ALT、AST、Cr、大動脈粥樣硬化腦梗死、小動脈閉塞腦梗死等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，但三組間UA水平比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 三組患者的血栓彈力圖各參數(shù)和血漿EETs含量比較 三組患者靜脈血的TEG各參數(shù)及EETs指標均存在不同，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；與輕度組和中度組比較，重度組TEG 參數(shù)中R、K 值明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；與輕度、中度組比較，重度組TEG參數(shù)中α角、MA值明顯延長，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 三組患者的基線資料比較[，例(%)，M(P25，P75)]

指標年齡(歲)男性吸煙高血壓糖尿病大動脈粥樣硬化型小動脈閉塞型TCHO(mmol/L)Cr(mmol/L)HDL(mmol/L)TG(mmol/L)UA(μmol/L)CRP(mg/L)ALT(U/L)AST(U/L)輕度組(n=35)72.31±8.67 21(60.0)23(65.7)20(57.1)18(51.4)4(11.4)31(88.6)4.20±0.76 69.23±15.17 0.92(0.75，1.09)1.47(1.05，2.13)293(228，328)365(1.60，5.40)26(18，35)26(20，40)中度組(n=43)73.12±6.50 22(51.2)30(69.8)28(65.1)23(53.5)7(16.3)36(83.7)3.91±0.82 76.3±15.56 0.98(0.82，1.18)1.43(1.05，2.33)350(296，415)4.01(1.60，8.70)21(16，53)25(20，46)重度組(n=42)73.60±7.12 25(59.5)32(76.2)31(73.8)25(58.1)9(21.4)33(78.6)4.26±0.90 71.07±10.60 0.92(0.81，1.16)1.45(0.89，2.13)312(272，358)4.03(2.60，6.58)24.5(18.75，40)24(20，33)F/χ2值0.289 0.828 1.051 2.373 0.381 1.382 P值0.750 0.661 0.591 0.305 0.827 0.501 2.197 2.799 1.208 0.407 11.008 0.904 0.060 0.442 0.116 0.065 0.547 0.816 0.004 0.636 0.970 0.802

表2 三組患者的血栓彈力圖各參數(shù)和血漿EETs含量比較

表2 三組患者的血栓彈力圖各參數(shù)和血漿EETs含量比較

注：與中度組、重度組比較，aP＜0.05，重度組與中度組比較，bP＞0.05；輕度組與中度組比較，cP＞0.05；重度組與輕度組、中度組比較，dP＜0.05。

例數(shù)35 43 42組別輕度組中度組重度組F值P值R(min)8.04±2.28a 7.18±1.31 6.99±1.51b 3.936 0.022 K(min)2.93±0.77a 2.44±0.54 2.11±0.50b 8.337 0.001 Angle(deg)53.85±8.08a 58.42±7.33 61.12±7.70b 8.628 0.001 MA(mm)57.84±6.67a 62.96±6.75 65.76±7.55b 12.352 0.001 EETs(pg/mL)56.03±13.14c 52.59±12.40 42.60±11.62d 11.657 0.001

2.3 三組患者的頸動脈內膜情況比較 根據(jù)頸動脈彩超結果將患者分為頸動脈內膜正常9 例(7.5%)、內膜硬化 17 例(14.17%)、內膜斑塊形成 76 例(63.33%)、內膜管腔狹窄 18 例(15%)。120 例患者中，63.33%患者有頸動脈內膜斑塊形成，其中重度腦梗死占腦梗死重度組的69.05%；內膜管腔狹窄共18例，重度腦梗死占腦梗死重度組的23.81%；腦梗死重度組患者多有頸動脈內膜斑塊形成和內膜管腔狹窄；斑塊形成、內膜管腔狹窄的患者中、重度腦梗死發(fā)生率高于頸動脈內膜正常、內膜硬化患者，差異具有統(tǒng)計學意義(χ2=14.457，P=0.025＜0.05)，見表3。

表3 三組患者的頸動脈內膜情況比較[例(%)]

2.4 急性腦梗死血栓彈力圖各參數(shù)與EETs的相關性 Pearson 相關性分析結果顯示，血漿EETs 水平與Angle、MA值水平呈負相關(P＜0.05)，與R值和K值水平無明顯相關性(P＞0.05)，見表4。

表4 急性腦梗死血栓彈力圖各參數(shù)與EETs的相關性

2.5 影響重度腦梗死患者預后的因素 采用二分類Logistic 回歸分析臨床因素、部分生化因素及血栓彈力圖各參數(shù)與神經(jīng)功能嚴重缺損(NIHSS 評分＞30)的關系，發(fā)現(xiàn)血栓彈力圖參數(shù)Angle、MA值是急性腦梗死患者神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素(P＜0.05)，K值及血漿EETs 是急性腦梗死神經(jīng)功能良好的保護因素(P＜0.05)，見表5。

表5 影響重度腦梗死患者預后的因素

2.6 血栓彈力圖各參數(shù)及血漿EETs水平預測腦梗死患者嚴重程度的效能 利用人血漿EETs預測腦梗死嚴重程度的ROC 曲線下面積(AUC)為0.734 (95%CI：0.641～0.826，P＜0.05)，提示效力較好。根據(jù)ROC曲線計算出EETs的最佳預測臨界值為51.765 pg/mL。用最佳臨界值進行診斷試驗，診斷神經(jīng)功能嚴重缺損(NIHSS評分＞30)的敏感性為61.5%，特異性為81%，陽性預測值是63.54%，陰性預測值為79.62%；表示當患者EETs含量大于51.765 pg/mL時，其初步判斷腦梗死患者神經(jīng)功能嚴重缺損為輕中度(NIHSS評分≤30分)的概率達79.62%，提示臨床預后較好。ROC 曲線分析顯示：TEG參數(shù)K值=1.95 min為腦梗死神經(jīng)功能嚴重缺損(NIHSS 評分＞30 分)與神經(jīng)功能嚴重缺損為輕中度(NIHSS 評分≤30 分)的最佳診斷臨界值(曲線下面積為0.694，靈敏度為88.5%，特異度為54.8%)，而TEG 其他參數(shù)在預測腦梗死患者嚴重程度的ROC 曲線分析中，其曲線下面積均小于EETs、K 值的曲線下面積，見表6和圖1。

表6 血栓彈力圖參數(shù)與血漿EETs 指標預測急性腦梗死患者嚴重程度的效能

圖1 血栓彈力圖各指標與EETs 水平預測急性腦梗死患者神經(jīng)功能缺損ROC曲線

3 討論

急性腦梗死是一種常見的高致殘率、高死亡率的動脈粥樣硬化血栓性疾病，在動脈粥樣硬化血栓形成的過程中，機體發(fā)生不同程度凝血功能異常，包括血液凝固、血小板黏附增加、纖溶活性下降等[5-6]。血栓彈力圖(TEG)是用全血測定血栓的物理性質，是記錄凝血和纖溶過程的動態(tài)試驗，可以全方位檢測血液中血小板功能、凝血酶生成、纖維蛋白原水平和纖維蛋白溶解過程，它具有較高的再現(xiàn)性[7]。國內一些研究認為TEG在評價急性腦梗死患者早期凝血系統(tǒng)變化、預測抗栓治療短期預后更具靈敏性和全面性，對判斷腦梗死的長期預后有一定臨床意義[8-9]。SHI等[10]研究發(fā)現(xiàn)急性缺血性腦卒中早期神經(jīng)功能惡化患者中糖尿病的比例更高，血栓彈力圖參數(shù)R 值明顯縮短，ROC 工作曲線表明R 值≤3.45 min 為最佳診斷臨界值，敏感度為87.9%，特異性為40.3%，凝血反應時間縮短是3 d內發(fā)生進展性腦卒中的獨立危險因素。YAO等[11]研究認為較高的MA值是腦梗死患者生活能力預后不良的獨立危險因素。本研究中三組腦梗死患者糖尿病分布無統(tǒng)計學差異；ROC 曲線顯示，TEG 參數(shù)K 值=1.95 min 為區(qū)分腦梗死神經(jīng)功能嚴重缺損(NIHSS 評分＞30 分)與神經(jīng)功能嚴重缺損為輕中度(NIHSS 評分≤30 分)的最佳診斷臨界值(曲線下面積為0.694，靈敏度為88.5%，特異度為54.8%)，而R 值、MA 值預測腦梗死患者嚴重程度的ROC 曲線下面積小于K值。本研究發(fā)現(xiàn)，與中度組和輕度組腦梗死比較，重度組的 TEG 參數(shù)中 R、K 值明顯縮短，Angle、MA值明顯延長，血液處于高凝狀態(tài)，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。有研究表明急性腦梗死患者中頸動脈狹窄所占比例顯著升高，中、重度頸動脈血管狹窄是引起腦梗死的獨立危險因素，并且患者病死率也明顯增加，頸動脈管腔狹窄越嚴重，腦梗死發(fā)生率越高(P＜0.05)[12-13]。這與本研究結果是一致的，120例患者中，63.33%的患者有頸動脈內膜斑塊形成，腦梗死重度組多有頸動脈內膜斑塊形成和內膜管腔狹窄，頸動脈斑塊形成與管腔狹窄患者中、重度腦梗死發(fā)生率高于頸動脈內膜正常及內膜硬化患者，勁動脈內膜增厚越嚴重，發(fā)生腦梗死的概率越高，腦梗死的神經(jīng)功能缺損越嚴重。

人體內花生四烯酸被細胞色素P450 (CYP)表氧化酶代謝為多種生物活性產(chǎn)物，其中包括對心腦血管疾病影響極大的為EETs，其具有舒張血管、促血管生成、抗血小板聚集、抗氧化、抗炎、調節(jié)腦血流等功能，對心腦血管具有保護作用[14-15]。劉佩芳等[16]動物研究發(fā)現(xiàn)14,15-EETs 可減少缺血性大鼠腦損傷神經(jīng)元凋亡、抑制sEH 活性，可能成為缺血性腦血管疾病的潛在治療靶點。一些研究發(fā)現(xiàn)腦梗死患者血漿中EETs水平低于正常對照組，腦梗死面積越大、EETs 水平越低、神經(jīng)功能受損程度越嚴重[17-18]。這與本研究結果是一致的，本研究結果顯示低EETs含量是腦梗死發(fā)病的獨立危險因素，這提示臨床中可利用增加EETs的合成或減少其分解，從而以期達到降低腦梗死的發(fā)生風險。本研究利用ROC工作曲線檢驗人血漿EETs含量預測腦梗死患者嚴重程度的效能較好，表示當患者EETs含量大于51.765 pg/mL時，其初步判斷腦梗死患者神經(jīng)功能缺損程度為輕中度(NIHSS評分≤30分)的概率達79.62%，提示臨床預后較好。本研究得出血漿EETs含量預測腦梗死患者嚴重程度的敏感性不高，這可能與樣本量偏少、未能使用質譜儀等更精準的實驗方法檢測EETs含量相關。

綜上所述，不同嚴重程度腦梗死患者血TEG 各參數(shù)、EETs 及頸動脈內膜指標均明顯不同；頸動脈粥樣硬化的程度與腦梗死嚴重程度有關；急性腦梗死患者TEG參數(shù)與EETs 水平存在較強的相關性，低EETs 是腦梗死發(fā)病的獨立危險因素。血栓彈力圖對于急性腦梗死的診斷、早期嚴重程度評價以及高凝狀態(tài)監(jiān)測，均具有很高的臨床實用價值?？梢愿鶕?jù)EETs的含量預測急性腦梗死患者神經(jīng)功能受損嚴重程度，通過EETs的檢測篩選腦梗死的高危人群，從而為腦梗死的個體化治療提供引導。