黃曉遠(yuǎn)

（許昌市中心醫(yī)院南區(qū)醫(yī)院內(nèi)科， 河南 許昌461000）

慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmo- nary disease， COPD） 為常見呼吸系統(tǒng)疾病， 若未得到及時(shí)有效治療， 隨病情進(jìn)展為慢性阻塞性肺疾病急性加重期 （acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease， AECOPD）， Ⅱ型呼吸衰竭為AECOPD 常見并發(fā)癥， 是導(dǎo)致患者死亡的主要原因之一［1-3］。 BiPAP 呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣為臨床常用治療AECOPD 方法， 可避免氣管插管，降低病死率， 但合并Ⅱ型呼吸衰竭患者使用這種治療方式容易導(dǎo)致自主呼吸減弱， 降低治療效果。同時(shí)， AECOPD 患者易出現(xiàn)炎性反應(yīng)引起呼吸功能持續(xù)受損從而導(dǎo)致病情進(jìn)展加快， 積極抗炎對(duì)提高臨床治療效果尤為關(guān)鍵。 烏司他丁具有減輕炎性反應(yīng)、 改善血?dú)庵笜?biāo)、 抑制肺功能損傷等多種作用， 與BiPAP 呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣聯(lián)用， 對(duì)提高臨床治療效果有積極意義。 基于此， 本研究對(duì)我院AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者采用烏司他丁聯(lián)合BiPAP 呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療取得了較好的治療效果， 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017 年11 月至2019 年12月許昌市中心醫(yī)院收治的AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者73 例為研究對(duì)象， 將采用BiPAP 呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣的34 例患者設(shè)為對(duì)照組， 將在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用烏司他丁的39 例患者設(shè)為研究組。 對(duì)照組患者中， 男18 例， 女16 例； 年齡54～79 歲， 平均年齡（68.54±5.06） 歲； COPD 病程4～12 年， 平均（8.26±1.80） 年； 急性生理與慢性健康評(píng)分表Ⅱ（APACHEⅡ） 評(píng)分14 ～19 分，平均（17.16±0.89） 分。 研究組患者中， 男21例， 女18 例； 年齡53 ～78 歲， 平均 （69.71±4.29） 歲； COPD 病程4 ～13 年， 平均 （7.94±1.95） 年； APACHE Ⅱ評(píng) 分14 ～19 分， 平 均（16.95±1.01） 分。 2 組患者基線資料（年齡、 性別、 COPD 病程、 APACHEⅡ評(píng)分） 比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）， 具有可比性。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) （1） 符合AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］， 且合并Ⅱ型呼吸衰竭： 靜息狀態(tài)下動(dòng)脈血氧分壓（PaO2） ＜60 mmHg， 和／或動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2） ＞50 mmHg； （2） 符合呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣指征［5］。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) （1） 近6 個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)心肌梗死或腦卒中者； （2） 合并肺栓塞或間質(zhì)性肺炎或肺結(jié)核者； （3） 有無(wú)創(chuàng)正壓通氣禁忌證者； （4）近3 個(gè)月內(nèi)使用過(guò)激素藥物者。

1.4 治療方法 2 組患者均予以補(bǔ)液、 吸痰、 平喘、 解痙、 支氣管擴(kuò)張劑、 吸氧、 抗感染等常規(guī)對(duì)癥治療。

1.4.1 對(duì)照組 采用BiPAP 呼吸機(jī)（美國(guó)偉康公司） 無(wú)創(chuàng)正壓通氣， 將口鼻面罩、 呼吸平臺(tái)閥相連行輔助呼吸， 控制氧流量5～8 L／min， 呼吸機(jī)設(shè)置S／T、 TVV 模式， 呼吸頻 率12 ～16 次／min，IPAP 初始值6～8 cmH2O （1 cmH2O＝0.098 kPa），EPAP 初始值4 cmH2O， 吸氣時(shí)長(zhǎng)1.0 ～1.2 s， 通氣后0.5 h 內(nèi)將IPAP 提高至16 ～24 cmH2O，EPAP提高至4～6 cmH2O， 持續(xù)正壓通氣， 在患者病情好轉(zhuǎn)后， 逐漸延長(zhǎng)間歇性停機(jī)時(shí)間， 改為鼻導(dǎo)管吸氧。

1.4.2 研究組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上生命體征穩(wěn)定后給予烏司他?。◤V東天普生化醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H19990133）， 烏司他?。?0 萬(wàn)U） 注入100 ml 0.9%氯化鈉注射液， 靜脈滴注， 2 次／d。

2 組患者均治療7 d。

1.5 觀察指標(biāo) （1） 參照慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013 年修訂版） 中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)［6］制定療效標(biāo)準(zhǔn)， 顯效： 治療7 d 內(nèi)咳痰等癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)， 肺功能較治療前顯著改善； 緩解： 治療7 d后咳痰等癥狀較治療前明顯好轉(zhuǎn)， 肺功能較治療前顯著改善； 無(wú)效： 治療7 d 后， 臨床癥狀、 肺功能較治療前改善不明顯， 甚至病情加重。 總有效率＝ （顯效例數(shù)＋緩解例數(shù)） ／患者總例數(shù)×100%。（2） 2 組患者治療前后肺功能變化情況即肺活量占預(yù)期值百分比（FVC%）、 第1 秒用力呼氣量占預(yù)期值百分比（FEV1%）； （3） 2 組患者治療前后PaO2、 PaCO2水平； （4） 2 組患者治療前后血清白細(xì)胞介素-6 （IL-6）、 白三烯B4（LTB4） 水平，取空腹靜脈血5 ml， 3 000 r／min 離心10 min， 取血清， 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測(cè)定血清IL-6、LTB4水平， 檢測(cè)試劑盒購(gòu)自武漢華美生物工程有限公司， 批號(hào)： S07033479， 嚴(yán)格按照說(shuō)明書執(zhí)行具體操作。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析， 計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s） 表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)， 組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)； 計(jì)數(shù)資料采用［n （%）］ 表示， 采用χ2檢驗(yàn)， P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2 組患者療效比較 治療后， 研究組顯效20例， 緩解15 例， 無(wú)效4 例； 對(duì)照組顯效14 例， 緩解10 例， 無(wú)效10 例。 研究組患者總有效率89.74% （35／39） 顯著 高 于 對(duì) 照 組 的70.59%（24／34）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2＝4.300， P ＝0.038）。

2.2 2 組患者治療前后肺功能變化情況 治療前，2 組患者FVC%、 FEV1%比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。 治療后， 2 組患者FVC%、 FEV1%均較同組治療前顯著增高； 研究組FVC%、 FEV1%顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）， 見表1。

表1 2 組患者治療前后肺功能變化情況（ ±s）

表1 2 組患者治療前后肺功能變化情況（ ±s）

注： 與同組治療前比較， 1）P＜0.05； 與對(duì)照組比較，2）P＜0.05

組別 n FVC%治療前 治療后FEV1%治療前 治療后對(duì)照組 34 65.13±3.91 74.51±4.621） 55.70±4.75 69.85±4.291）研究組 39 64.49±4.57 81.69±5.101）2） 54.58±5.34 74.98±5.031）2）

2.3 2 組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況 治療前， 2 組患者PaO2、 PaCO2比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P ＞0.05）。 治療后， 2 組患者PaO2、PaCO2均較同組治療前顯著改善（P＜0.05）； 研究組患者PaO2水平顯著高于對(duì)照組， PaCO2水平顯著低于對(duì)照組， 差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 2 組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況（ ±s， mmHg）

表2 2 組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)變化情況（ ±s， mmHg）

注： 與同組治療前比較， 1）P＜0.05； 與對(duì)照組比較， 2）P＜0.05

組別 n PaO2治療前 治療后PaCO2治療前 治療后對(duì)照組 34 53.24±5.47 68.14±5.291） 71.29±5.41 49.74±4.671）研究組 39 54.38±4.98 76.98±6.011）2） 69.57±6.12 41.68±3.851）2）

2.4 2 組患者治療前后血清炎性因子變化情況 治療前， 2 組患者血清IL-6、 LTB4水平比較， 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）； 治療后2 組IL-6、LTB4水平均較治療前明顯降低（P＜0.05）； 治療后， 研究組患者血清IL-6、 LTB4水平顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）， 見表3。

表3 2 組患者治療前后血清炎性因子變化情況（ ±s， pg／ml）

表3 2 組患者治療前后血清炎性因子變化情況（ ±s， pg／ml）

注： 與同組治療前比較， 1）P＜0.05； 與對(duì)照組比較， 2）P＜0.05

組別 n IL-6治療前 治療后LTB4治療前 治療后對(duì)照組 34 69.28±4.51 29.83±2.711） 190.71±31.47 146.37±21.561）研究組 39 70.64±5.16 10.64±2.061）2） 187.64±29.52 105.68±17.491）2）

3 討論

AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭致死風(fēng)險(xiǎn)較高，BiPAP 呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣能及時(shí)糾正患者低氧血癥等癥狀， 但會(huì)影響患者自主呼吸和呼吸機(jī)送氣， 導(dǎo)致人機(jī)對(duì)抗， 增加臨床治療難度， 降低臨床效果［7］。

烏司他丁屬于蛋白酶抑制劑， 能穩(wěn)定溶酶體膜、 抑制多種蛋白酶活性， 降低肺毛細(xì)血管通透性， 減少肺泡內(nèi)滲出， 改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)； 并能清除氧自由基， 調(diào)節(jié)機(jī)體氧化應(yīng)激水平，維持機(jī)體氧化／抗氧化平衡， 避免氧化應(yīng)激反應(yīng)異常引發(fā)肺泡巨噬細(xì)胞、 肺部T 淋巴細(xì)胞高表達(dá)，導(dǎo)致肺功能損傷［8-10］。 且烏司他丁可提高患者呼吸頻率， 聯(lián)合BiPAP 呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣， 可減輕呼吸肌疲勞， 并能增加潮氣量、 減少氧耗， 二者聯(lián)合可發(fā)揮協(xié)同作用， 改善動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。 柴春艷等［11］研究發(fā)現(xiàn)， AECOPD 患者早期應(yīng)用烏司他丁注射液可提高臨床療效。 本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率（89.74%） 較對(duì)照組（70.59%）高（P＜0.05）。 同時(shí)， 本研究中， 治療后研究組FVC%、 FEV1%、 PaO2較對(duì)照組高， PaCO2較對(duì)照組低（P＜0.05）， 進(jìn)一步證實(shí)烏司他丁聯(lián)合BiPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣可提高臨床治療效果， 改善患者動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)和肺功能。

此外， 本研究進(jìn)一步觀察2 組治療前后炎性指標(biāo)變化， 結(jié)果顯示， 治療后， 研究組血清IL-6、LTB4水平較對(duì)照組低（P＜0.05）。 AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者多伴有炎癥介質(zhì)過(guò)度激活， 導(dǎo)致IL-6、 LTB4高表達(dá)， IL-6 會(huì)誘導(dǎo)肝細(xì)胞合成、釋放C 反應(yīng)蛋白， 參與氣道炎癥反應(yīng)、 氣道重塑，且其表達(dá)水平越高， 機(jī)體炎癥反應(yīng)越嚴(yán)重； LTB4為急性炎癥介質(zhì)， 可使炎癥細(xì)胞趨化聚集在氣道，并激活炎癥細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)， 致使氣道損傷、修復(fù)循環(huán)， 誘發(fā)氣道重塑， 導(dǎo)致氣流受限， 加重氣道炎性反應(yīng)和患者病情［12］。 烏司他丁可拮抗炎癥介質(zhì)， 抑制炎性因子分泌， 降低血清IL-6、LTB4水平， 改善機(jī)體炎癥狀態(tài)， 減輕炎癥反應(yīng)對(duì)肺部產(chǎn)生的直接、 間接損傷， 進(jìn)一步改善肺功能，強(qiáng)化臨床治療效果。

綜上所述， 烏司他丁聯(lián)合BiPAP 呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療AECOPD 合并Ⅱ型呼吸衰竭患者效果顯著， 可減輕炎癥反應(yīng)， 改善肺功能和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)。