唐松江 韓 徐 張 洋 楊俊偉 陳 榮

(貴州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，貴陽 550001)

輸血是臨床上用于糾正失血性休克或其他原因所致重度貧血的治療手段。創(chuàng)傷合并大量失血的患者多數(shù)死于早期循環(huán)血量的大量丟失，需要通過大量輸血來補充循環(huán)血量，糾正失血性休克[1,2]。大量輸血的輸血速度超過1.5 ml/(kg·min)，臨床多以輸注新鮮冰凍血漿為主，雖然能夠迅速補充血容量，但會導致電解質(zhì)及血液循環(huán)中其他原有成分的濃度發(fā)生改變，進而一方面造成凝血功能發(fā)生障礙；另一方面通過機體的排斥作用刺激炎癥及免疫應答使凝血因子進一步消耗[3]。冷沉淀是指新鮮冰凍血漿4℃融解時不溶的白色沉淀物，含有Ⅷ因子及纖維蛋白原，能夠在大量輸血過程中補充凝血因子，不僅能夠起到補充血容量的作用，也能起到止血作用[4]。有研究表明冷沉淀聯(lián)合冰凍血漿在消化道、分娩等大量出血治療中效果顯著[5]。本研究具體分析了冷沉淀聯(lián)合新鮮冰凍血漿輸注對急診外傷大量輸血患者凝血功能、炎癥及免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2015年3月～2017年12月期間在我院急診接受大量輸血的外傷患者，均有明確外傷史且實驗室指標符合輸血指征，輸血量≥2 900 ml，符合大量輸血的標準，排除入組前使用過抗凝藥物的患者以及合并凝血功能障礙性疾病的患者。共104例患者納入研究，根據(jù)輸血過程中是否輸注冷沉淀分為兩組。觀察組共62例患者，在輸注新鮮血漿的同時給予冷沉淀2～4 U/10 kg輸注，男38例、女24例，年齡31～49歲、平均(41.3±5.2)歲，輸血量(3 335.4±221.3)ml；對照組共42例患者，給予新鮮血漿輸注，男23例、女19例，年齡33～48歲，平均(41.9±5.5)歲，輸血量(3 441.6±209.5)ml。兩組間一般資料的比較無顯著性差異(P>0.05)。

1.2方法 輸血前及輸血后24 h，采集外周血進行指標的測定，凝血功能指標：凝血酶原時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、纖維蛋白原(FIB)的測定采用希森美康CA1500全自動血凝儀(日本希森美康株式會社產(chǎn)品)和相應試劑盒(批號分別為546902、5471777、504477、538079)。細胞因子：腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)、干擾素-γ(IFN-γ)、可溶性CD40配體(sCD40L)的測定采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)試劑盒(上海西唐生物科技有限公司產(chǎn)品，批號分別為F00126、F00184、F00135和F00191)。CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+細胞的測定采用碧迪FACSCalibur流式細胞儀(美國碧迪醫(yī)療器械有限公司產(chǎn)品)和六色淋巴細胞亞群試劑盒(644611)。

1.3統(tǒng)計學分析 采用SPSS21.0進行分析，兩組間計量資料的比較采用成組t檢驗、組內(nèi)計量資料的比較采用配對t檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1輸血前后凝血功能指標的比較 與輸血前比較，兩組輸血后24 h的TT、PT、APTT均延長，血清FIB水平均顯著降低(P<0.001)；觀察組患者輸血前的TT、PT、APTT、FIB與對照組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，輸血后24 h的TT、PT、APTT均顯著短于對照組，血清FIB水平均顯著高于對照組(P<0.001)。見表1。

表1 輸血前后凝血功能指標的比較Tab.1 Comparison of coagulation function indexes before and after blood

2.2輸血前后炎癥反應指標的比較 與輸血前比較，兩組輸血后24 h的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平均顯著升高(P<0.001)；觀察組患者輸血前的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平與對照組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，輸血后24 h的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平均顯著低于對照組(P<0.001)。見表2。

表2 輸血前后炎癥反應指標的比較Tab.2 Comparison of inflammatory response indexes before and after blood

2.3輸血前后免疫功能指標的比較 與輸血前比較，兩組輸血后24 h的T淋巴細胞亞群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均顯著升高(P<0.001)；觀察組患者輸血前的T淋巴細胞亞群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+與對照組比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，輸血后24 h的CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均顯著高于對照組(P<0.001)。見表3。

表3 輸血前后免疫功能指標的比較Tab.3 Comparison of immune function indicators before and after blood

3 討論

大量輸血是治療外傷后大量失血的有效手段，能夠迅速補充循環(huán)血量，糾正失血性休克[5]。當前臨床上對于急性大出血的治療，應用輸血成分主要包括紅細胞懸液、冰凍血漿、冷沉淀等，但多種成分聯(lián)合輸血臨床上報道不多。在大量失血過程中凝血因子不斷消耗和丟失、機體存在不同程度的凝血功能障礙，短時間內(nèi)輸注新鮮冰凍血漿會使體內(nèi)原有的電解質(zhì)、凝血因子被稀釋，進而加重了凝血功能障礙[6]。蘆璐等[7]的研究報道，外傷患者接受大量輸血后發(fā)生了不同程度的凝血功能障礙，表現(xiàn)為凝血時間延長、FIB顯著降低。冷沉淀是新鮮冰凍血漿解凍后得到的白色沉淀絮狀物，含有豐富的凝血因子FV、FVⅢ以及血管性血友病因子、纖維蛋白原，能夠增強機體的凝血功能[8]。目前，關于冷沉淀輸注后機體凝血功能的研究較多，但尚無統(tǒng)一結(jié)論，國內(nèi)學者的研究認為上消化道大出血患者接受冷沉淀輸注后的凝血功能得到改善[9，10]。在本研究中，筆者對大量輸血前后凝血功能的分析發(fā)現(xiàn)：兩組輸血后24 h的TT、PT、APTT均延長，F(xiàn)IB的水平均降低且觀察組輸血后24 h的TT、PT、APTT均短于對照組，F(xiàn)IB的水平高于對照組，表明大量輸血后凝血功能存在不同程度的障礙并且在大量輸血的同時給予冷沉淀輸注能夠減輕輸血后凝血功能障礙的程度，有利于在補充血容量的同時促進外傷創(chuàng)面止血、減少出血量。大量失血時會大量應用冰凍血漿及膠體、晶體鹽輸注，會出現(xiàn)稀釋性凝血因子減少癥，另外冰凍血漿長時間保存，其中的凝血因子、PLT會消耗，加重機體的凝血障礙，出血糾正困難。應用冷沉淀聯(lián)合輸注可通過補充機體應激損傷和冰凍血漿中凝血因子FV、FVⅢ和纖維蛋白原，促進機體凝血功能恢復，縮短凝血時間。

外傷后大量失血對機體而言是強烈的應激源，能夠使體內(nèi)的炎癥反應發(fā)生級聯(lián)激活；而在大量輸血的過程中，血液成分中多種具有免疫原活性的物質(zhì)能夠通過模式識別受體來進一步放大炎癥反應。炎癥細胞因子的瀑布式釋放是炎癥反應激活的特征[11，12]。TNF-α、IL-6是具有促炎活性的細胞因子，來源于單核巨噬細胞并且能夠增強多種炎癥細胞的活性[13]；IFN-γ是具有致炎作用的細胞因子，能夠直接介導體內(nèi)的炎癥反應[14]；CD40L是具有趨化活性的細胞因子，通過識別CD40后能夠促進多種炎癥細胞的趨化運動[15]。本研究通過分析大量輸血前后血清炎癥細胞因子的變化來反映大量輸血對機體炎癥反應的影響，結(jié)果顯示：兩組輸血后24 h的血清TNF-α、IL-6、IFN-γ、sCD40L水平均升高。這一結(jié)果說明大量輸血后機體的炎癥反應發(fā)生了過度激活、多種炎癥細胞因子的釋放增多。冷沉淀聯(lián)合冰凍血漿，可加快機體凝血速度，降低單一應用冰凍血漿導致的炎癥反應，冷沉淀中Fn、VWF等物質(zhì)可能通過參與細胞對基質(zhì)黏附促進創(chuàng)傷愈合，其中Fn作為重要的調(diào)節(jié)蛋白具有強大的生物活性，可明顯增強網(wǎng)狀內(nèi)皮質(zhì)系統(tǒng)功能，有效抑制炎性滲出，促進炎癥吸收，同時Fn還可維持細胞與基質(zhì)間的黏附結(jié)構(gòu)，促進吞噬細胞的吞噬作用，抑制炎性因子合成釋放，具有促進愈合、抗感染的作用[16]。由此說明冷沉淀輸注對單一冰凍血漿應用過程中炎癥反應具有抑制作用。

外傷患者在大量失血的過程中，血液循環(huán)中的多種血細胞也隨之丟失。T淋巴細胞及NK細胞是外周血細胞中的重要成分，參與了機體特異性免疫應答及非特異性免疫應答的過程，大量失血使T細胞及NK細胞丟失，直接影響患者的免疫功能[17，18]。本研究通過分析大量輸血前后外周血中T細胞的變化來反映大量輸血對機體免疫功能的影響，結(jié)果顯示：兩組輸血后24 h的T淋巴細胞亞群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均升高。這一結(jié)果說明大量輸血后多種血細胞得到補充、免疫功能得到改善，外周血中T細胞的水平均呈升高趨勢。在大量輸血過程中使用冷沉淀后進一步比較兩組間免疫細胞的差異可知：觀察組輸血后24 h的外周血T淋巴細胞亞群CD3+/CD4+、CD3+/CD8+、CD16+/CD56+均高于對照組。由此說明冷沉淀可能避免異體輸血反應造成的免疫功能損傷，在補充免疫球蛋白的過程中，凝血因子中的vWF、Fn等物質(zhì)可同時發(fā)揮抗感染及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。因此在大量輸血過程中聯(lián)合應用冷沉淀能夠進一步刺激機體免疫機制啟動，增加免疫細胞含量，通過改善機體凝血功能，減少出血量和免疫細胞丟失，提高患者免疫功能。

綜上所述，冷沉淀聯(lián)合冰凍血漿輸注對急診外傷大量輸血患者的凝血功能及免疫功能具有改善作用，對炎癥反應具有抑制作用。