李元貴，奧海航，李海寧

高血壓腦出血是一種嚴(yán)重危害人類生命健康的疾病，其病死率在腦血管疾病中居于首位，高達(dá) 43%～51%[1]，據(jù)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，我國高血壓腦出血的發(fā)病率高，已成為嚴(yán)重威脅人類生命健康的疾病之一[2]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)低、療效高、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，逐漸成為目前高血壓腦出血患者重要的治療方法。因此，本課題以70例高血壓腦出血患者為研究對(duì)象進(jìn)行研究，探討顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)的臨床療效，以及對(duì)血清炎性因子的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院從2018年6月至2020年3月收治的70例高血壓腦出血患者作為研究對(duì)象，納入患者均符合高血壓腦出血診斷的標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)顱腦CT 檢查確診。依據(jù)治療方法的不同而分組，分別為外科開顱血腫清除術(shù)組(對(duì)照組)和經(jīng)額或顳硬通道微創(chuàng)穿刺引流術(shù)組(治療組)，每組35例，其中男41例，女29例，年齡38～76歲，平均年齡(54.2±5.2)歲，出血部位均為基底節(jié)區(qū)出血，對(duì)照組腦血腫體積(36.3±5.5)mL,治療組腦血腫體積(35.5±5.3)mL，分別對(duì)兩組高血壓腦出血患者的性別、年齡、格拉斯哥昏迷評(píng)分等一般臨床資料對(duì)比分析后，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法：對(duì)照組，外科醫(yī)生給予開顱血腫清除術(shù)，術(shù)后給予脫水、降顱壓、控制血壓、補(bǔ)液等對(duì)癥支持治療。治療組行微創(chuàng)血腫穿刺引流術(shù)，根據(jù)頭顱 CT結(jié)果于額部或顳部選擇血腫最大層面中心作穿剌靶點(diǎn)，同時(shí)測(cè)量穿剌入路點(diǎn)至血腫的遠(yuǎn)端距離，表示為穿刺的深度，通過美藍(lán)標(biāo)記穿剌點(diǎn)，避開額竇以及上矢狀竇。術(shù)中常規(guī)消毒、鋪巾，局麻后，應(yīng)用骨科手鉆鉆破顱骨，穿破硬腦膜后，然后置入自帶的血腫穿刺鋼針及硅膠腦室引流軟管，用 20 mL注射器抽吸，負(fù)壓不能過大，計(jì)算抽出的血腫量，不超過血腫量的1/4-1/3為宜，避免過度抽吸，如果抽出的陳舊血中含有白色腦組織，即停止抽吸[3]。抽吸完畢，將硅膠腦室引流管經(jīng)皮下隧道固定于頭皮，外端連接三通閥和一次性引流裝置，隨后血腫腔內(nèi)注入5萬u尿激酶并夾閉2 h后開放引流，每8 h 重復(fù)一次，待48 h后復(fù)查顱腦CT，血腫消除率>90%時(shí)拔除腦室引流管。

1.3 觀察指標(biāo)：①神經(jīng)功能缺損情況判定采用NIHSS評(píng)分,共 11 個(gè)項(xiàng)目，分?jǐn)?shù) 0～42 分，分?jǐn)?shù)越高，患者腦功能缺損程度越嚴(yán)重，觀察2組患者治療前后NIHSS評(píng)分的變化；②炎性因子：分別采集兩組患者治療后1、3、5 d的外周靜脈血5 mL，置試管中，離心10 min，3 000 r/min。取血清，置-20℃冰箱放置待測(cè)，分別采用酶聯(lián)免疫法和乳膠增強(qiáng)免疫透射法檢測(cè)IL-6和hs-CRP。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組腦出血患者治療前NIHSS評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組腦出血患者治療后5天NIHSS評(píng)分存在明顯差異，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 2組腦出血患者治療前后NIHSS評(píng)分比較(分，

2.2 2組腦出血患者治療后1、3及5 d 血清炎性因子(hs-CRP、IL-6)比較：差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組腦出血患者治療后血清炎性因子變化比較

3 討論

高血壓腦出血是一種臨床常見病，該病約占非創(chuàng)傷性腦出血病因的50%，死亡率高，在非創(chuàng)傷性腦出血中居第一位[4]。調(diào)查結(jié)果顯示，老年人致死病因主要是由于腦內(nèi)血腫壓迫周圍組織引起腦水腫導(dǎo)致腦疝，因此盡早研究出快速清除腦內(nèi)血腫，及時(shí)解除血腫對(duì)大腦組織的壓迫至關(guān)重要[5]。近年來，隨著我國醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，各類手術(shù)也為高血壓腦出血的治療提供了更多的選擇，但目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)依據(jù)患者個(gè)體情況及病情發(fā)展程度制定手術(shù)方案，從而達(dá)到治療疾病及改善患者預(yù)后的目的[6]。顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)手術(shù)過程中在CT定位引導(dǎo)下進(jìn)行顱內(nèi)血腫穿刺引流，隨后使用穿刺針置于血腫腔中央后進(jìn)行反復(fù)沖洗，并將血腫進(jìn)行抽吸[7]。該方式操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，適用于血腫量相對(duì)較小的患者。微創(chuàng)手術(shù)用于分析血腫病理特點(diǎn)的方法有纖溶術(shù)、抽吸術(shù)及排空器等，這些方法證明了微創(chuàng)手術(shù)在治療腦出血上具有可行性[8]。近來，一項(xiàng)研究提示，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺清除術(shù)是治療高血壓腦出血行之有效的方法，相對(duì)于開顱血腫清除術(shù)而言，其手術(shù)時(shí)間短、住院費(fèi)用少、患者術(shù)后并發(fā)癥少、生活質(zhì)量高，值得在臨床推廣應(yīng)用。

由于血腫和周圍腦組織的水腫，高血壓腦出血的急性期可由炎癥表達(dá)多種炎性因子。在腦出血后的血腫周圍，炎性因子對(duì)腦損傷的病理過程起著較大的影響，IL-6是一種具有多種生物活性的炎性因子，具有修復(fù)神經(jīng)及免疫介導(dǎo)等作用。IL-6水平的急劇升高可活化巨噬細(xì)胞，破壞血腦屏障，損傷神經(jīng)系統(tǒng)，進(jìn)而加重腦水腫[9]。hs-CRP屬于急性期的高敏反應(yīng)蛋白，能激活補(bǔ)體系統(tǒng)，造成腦血管內(nèi)膜損傷，促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化，加重腦出血[10]，因此及早地清除顱內(nèi)血腫，減小血腫及周圍水腫的壓迫，降低顱內(nèi)炎性因子的侵害，才能有效降低對(duì)腦組織的損傷程度[11]。農(nóng)勝德[12]的一項(xiàng)研究顯示，微創(chuàng)血腫穿刺組治療后的腫瘤壞死因子(TNF-a)、IL-6、血清蛋白(SF)顯著低于常規(guī)外科手術(shù)開顱組(P<0.05)，認(rèn)為顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)能夠抑制高血壓腦出血患者的炎性反應(yīng)，減輕顱腦神經(jīng)的受損程度，從而緩解病情。李秋霖等的一篇研究報(bào)告顯示[13]，微創(chuàng)血腫穿刺術(shù)聯(lián)合依達(dá)拉奉治療高血壓腦出血可獲得顯著效果，促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù)，降低了血清炎性因子水平。與此同時(shí)，國內(nèi)的一項(xiàng)研究也顯示[14]，微創(chuàng)穿刺腦血腫引流可更有效地改善高血壓腦出血患者的神經(jīng)損傷并更有效地抑制高血壓腦出血患者炎癥反應(yīng)，同時(shí)能夠降低高血壓腦出血患者的肺部感染率和感染后抗菌藥物使用時(shí)間，能更好地改善高血壓腦出血患者的預(yù)后。

本研究中，治療前2組NIHSS評(píng)分無明顯差別(P>0.05)，治療5 d 后治療組評(píng)分較對(duì)照組低(P<0.05)，提示微創(chuàng)穿刺顱內(nèi)血腫術(shù)治療方法能夠有效降低患者神經(jīng)功能缺損情況，縮短住院時(shí)間，促進(jìn)病情的快速穩(wěn)定好轉(zhuǎn)，有利于患者的預(yù)后恢復(fù)。另顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)后血清炎性因子水平比外科開顱血腫清除術(shù)后血清炎性因子水平明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，考慮兩種手術(shù)方式在以清除顱內(nèi)血腫為目的的前提條件下，顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)相比，微創(chuàng)手術(shù)的切口小，在 CT 引導(dǎo)下手術(shù)可確保引流管直達(dá)血腫部位進(jìn)行清除。手術(shù)時(shí)間的縮短減少了腦組織在空氣中的暴露，使得并發(fā)癥的發(fā)生率降低，對(duì)患者顱腦組織造成的損傷小，避免了二次損傷，且療效確切，治療效果明顯提高。

綜上所述，高血壓腦出血患者中應(yīng)用顱內(nèi)血腫微創(chuàng)穿刺術(shù)創(chuàng)傷小，可以有效保護(hù)顱內(nèi)正常腦組織不被損傷，有利于恢復(fù)，術(shù)后患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較傳統(tǒng)開顱手術(shù)低，臨床上值得推廣使用。特別適用于年老體弱、基礎(chǔ)狀況差的患者，也可用于顱腦創(chuàng)傷合并腦疝開顱術(shù)前的緊急救治措施[15]。