郭愛(ài)華，馮梅，鐘沛霖，王玲華，林秀容

福建省腫瘤醫(yī)院福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院婦科放療科，福州 350014

宮頸癌是婦科常見(jiàn)的惡性腫瘤，放療是宮頸癌的重要治療手段，約80%的宮頸癌患者需要放療。近距離放療是宮頸癌放療的重要組成部分[1-2]，其平方反比規(guī)律的劑量學(xué)特點(diǎn)決定了靶區(qū)勾畫(huà)必須高度精確。目前二維后裝放療逐步向三維后裝放療發(fā)展，與傳統(tǒng)二維后裝放療相比，計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）圖像引導(dǎo)的三維后裝放療能更好地顯示腫瘤放療靶區(qū)及周圍危及器官的關(guān)系，并可以明確評(píng)估靶區(qū)劑量分布及危及器官受量，從理論上可以提高腫瘤局部控制率，減少放療不良反應(yīng)，進(jìn)而提高生存率及生活質(zhì)量。本研究分析36例行根治性三維后裝放療患者的劑量體積直方圖（dose-volume histogram，DVH），統(tǒng)計(jì)患者的局部控制率及放療反應(yīng)，探討CT引導(dǎo)下三維后裝放療的放療劑量及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年10月至2018年9月福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院收治的行根治性三維后裝放療宮頸癌患者的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：宮頸活檢病理為鱗狀細(xì)胞癌，卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評(píng)分＞80分，國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（Federation International of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分期為Ⅱa～Ⅲb期，婦科檢查提示宮頸腫物累及陰道且局限于陰道上1/3或上中1/3；排除標(biāo)準(zhǔn)：遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及嚴(yán)重基礎(chǔ)性病變。根據(jù)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入36例宮頸癌患者，其中28例患者行同步化療（紫杉醇+奈達(dá)鉑），8例患者行單純根治性放療。外照射開(kāi)始前及外照射結(jié)束后分別行腹部+盆腔磁共振成像（MRI）檢查。

1.2 放療方法

所有患者外照射均采用調(diào)強(qiáng)放療，外照射靶區(qū)勾畫(huà)方法：部分陰道、宮頸、宮頸腫物、雙側(cè)宮旁、部分子宮體為腫瘤區(qū)-1（gross tumor volume-1，GTV-1），腹主動(dòng)脈旁、盆腔及雙側(cè)腹股溝轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)為腫瘤區(qū)-2（gross tumor volume-2，GTV-2），部分陰道、宮頸、宮頸腫物、雙側(cè)宮旁、部分子宮體、盆腔淋巴引流區(qū)為臨床靶區(qū)-1（clinical target volume-1，CTV-1），腹主動(dòng)脈旁淋巴引流區(qū)為臨床靶區(qū)-2（clinical target volume-2，CTV-2），雙側(cè)腹股溝淋巴引流區(qū)為臨床靶區(qū)-3（clinical target volume-3，CTV-3），GTV-1、GTV-2各外擴(kuò)1 cm分別形成腫瘤區(qū)的計(jì)劃靶區(qū)-1（planning target volume of gross tumor volume-1，PGTV1）、腫瘤區(qū)的計(jì)劃靶區(qū)-2（planning target volume of gross tumor volume-2，PGTV2），CTV-2外擴(kuò)0.8 cm為計(jì)劃靶區(qū)-2（planning target volume-2，PTV-2），CTV-1、CTV-3分別上下外擴(kuò)1 cm為計(jì)劃靶區(qū)-1（planning target volume-1，PTV-1）、計(jì)劃靶區(qū)-3（planning target volume，PTV-3）。危及器官：肝臟、腎臟、脊髓、直腸、小腸、膀胱、乙狀結(jié)腸、雙側(cè)股骨頭、股骨頸及雙側(cè)髂骨。處方劑量：PGTV1、PGTV2為 5850 cGy/26 f，PTV-1、PTV-2為4810 cGy/26 f，PTV-3為4420 cGy/26 f，常規(guī)分割放療，所有患者均在45天內(nèi)完成體外調(diào)強(qiáng)放療。

所有患者在體外調(diào)強(qiáng)放療結(jié)束后即開(kāi)始高劑量率銥-192（192Ir）三維腔內(nèi)后裝放療，首次放療前均行MRI閱片（外照射前及外照射結(jié)束后患者所行MRI檢查），每次放療前行婦科檢查，決定靶區(qū)勾畫(huà)范圍。為減少直腸膀胱劑量、保證膀胱容量一致，后裝放療開(kāi)始前囑患者盡量排空大便，并行導(dǎo)尿術(shù)，行CT掃描前及放療前膀胱內(nèi)各注射100 ml生理鹽水，掃描層距2.5 cm，重建層距2.5 cm。施源器為宮腔管+兩側(cè)陰道穹隆卵圓體，放置施源器后用浸泡有CT造影劑的濕紗布填塞陰道，并盡量分別向前、后方向推開(kāi)膀胱、直腸，以減少其受量。參考ICRU 89號(hào)報(bào)告[3]，在三維后裝放療中將高危臨床靶區(qū)（high risk-clinical target volume，HRCTV）D90及危及器官D2cc作為評(píng)估指標(biāo)。

處方劑量：HRCTV（部分陰道、宮頸、殘存腫瘤、部分子宮體）D90 700 cGy/1 f；危及器官：膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸、小腸，單次劑量700 cGy，每周2次（每周二、周五分別1次），共2800 cGy/4 f。三維后裝放療劑量分布詳見(jiàn)表1。

表1 宮頸癌三維后裝放療DVH劑量及體積情況

1.3 化療方法

采用紫杉醇+奈達(dá)鉑（TP）方案同步放化療，紫杉醇135～175 mg/m2，奈達(dá)鉑80 mg/m2，每21天為1個(gè)周期，如放療期間出現(xiàn)Ⅲ級(jí)及以上骨髓抑制、消化道反應(yīng)，暫?；煟员ＷC按時(shí)完成放療。

1.4 療效評(píng)估

分析每位患者每次三維后裝放療的DVH圖，統(tǒng)計(jì)HRCTV D90、膀胱D2cc、直腸D2cc、乙狀結(jié)腸D2cc、小腸D2cc。所有患者放化療結(jié)束后1個(gè)月行第1次復(fù)查，以后每3個(gè)月左右復(fù)查1次，復(fù)查內(nèi)容包括：血常規(guī)、肝腎功能、腫瘤標(biāo)志物、婦科檢查、腹部彩超或CT、MRI，詳細(xì)詢問(wèn)患者泌尿系統(tǒng)、消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，統(tǒng)計(jì)患者1個(gè)月及1年的不良反應(yīng)并記錄，按照RTOG/EORTC評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[4]進(jìn)行急、慢性放療不良反應(yīng)評(píng)估。仔細(xì)對(duì)比患者治療前后的病灶CT或MRI圖像，根據(jù)RECIST 1.1標(biāo)準(zhǔn)[5]分析近期治療效果，根據(jù)隨訪結(jié)果統(tǒng)計(jì)局部控制率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)及率（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。

2 結(jié)果

2.1 三維后裝放療完成情況及劑量分布

36例患者均無(wú)中斷治療，順利完成體外調(diào)強(qiáng)放療，體外調(diào)強(qiáng)放療結(jié)束后開(kāi)始行腔內(nèi)后裝放療，所有患者在55天內(nèi)完成體外調(diào)強(qiáng)放療及腔內(nèi)后裝放療。每位患者每周行2次（每周二、周五分別1次）腔內(nèi)后裝放療，共行4次腔內(nèi)后裝放療，36例患者共完成144次腔內(nèi)后裝放療。36例患者的HRCTV D90、膀胱D2cc、直腸D2cc、乙狀結(jié)腸D2cc、小腸 D2cc劑量分別為（692±32）、（445±53）、（414±48）、（421±52）、（386±62）cGy。

2.2 治療效果

36例患者治療結(jié)束后1個(gè)月完全緩解（CR）率為78%（28/36），部分緩解（PR）率為19%（7/36），1例疾病穩(wěn)定（SD），無(wú)疾病進(jìn)展（PD）病例。36例患者治療結(jié)束后1年CR率為86%（31/36），PR率為11%（4/36），1例SD，無(wú)PD病例。

2.3 治療不良反應(yīng)

治療結(jié)束后1個(gè)月及1年主要不良反應(yīng)均為放射性膀胱炎、放射性腸炎、骨髓抑制，大多數(shù)為輕度不良反應(yīng)，無(wú)Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)出現(xiàn)。（表2、表3）

表2 36例宮頸癌患者治療結(jié)束后 1個(gè)月的不良反應(yīng)發(fā)生情況

表3 36例宮頸癌患者治療結(jié)束后 1年的不良反應(yīng)發(fā)生情況

3 討論

腔內(nèi)后裝放療是宮頸癌根治性放療中不可或缺的組成部分，192Ir作為目前常用的后裝放射源，其劑量分布遵循平方反比規(guī)律，放射源中心點(diǎn)劑量最高，周圍劑量迅速跌落，而宮頸毗鄰膀胱、直腸、乙狀結(jié)腸及小腸，因此理論上提高靶區(qū)勾畫(huà)精確度及施源器準(zhǔn)確放置，能明顯提高腫瘤局部控制率，減少放療不良反應(yīng)發(fā)生。點(diǎn)劑量及面劑量評(píng)估為主的二維腔內(nèi)后裝放療在早期宮頸癌治療中發(fā)揮重要作用。近年來(lái)，以CT及MRI圖像為基礎(chǔ)的三維后裝放療及其放療計(jì)劃系統(tǒng)發(fā)展迅速，三維后裝放療的優(yōu)勢(shì)是靶區(qū)及危及器官劑量可見(jiàn)可控，有效減少嚴(yán)重放療不良反應(yīng)的發(fā)生，提高局部控制率[6-9]。

MRI是靶區(qū)勾畫(huà)的金標(biāo)準(zhǔn)[10-12]，相比CT，MRI顯示腫瘤與正常組織具有高度靈敏度及特異度。研究表明，在勾畫(huà)HRCTV時(shí)，相比MRI，CT勾畫(huà)靶區(qū)寬度增加，而高度減低[13-15]，但二者圖像上勾畫(huà)的HRCTV體積相當(dāng)，二者危及器官勾畫(huà)的體積也相差無(wú)幾[16]。因目前醫(yī)學(xué)條件限制，大多數(shù)單位無(wú)法開(kāi)展MRI引導(dǎo)的三維后裝放療，而CT圖像的獲得經(jīng)濟(jì)成本低、高效，且具有良好的軟組織對(duì)比度及空間分辨率，決定了其在三維后裝放療中的廣泛應(yīng)用。

本研究中行三維后裝放療的宮頸癌患者，主要選擇宮頸腫瘤累及陰道且局限于陰道上1/3或上中1/3的患者，若陰道受累過(guò)低，相比常規(guī)陰道塞子施源器對(duì)陰道壁放療，三維后裝放療較其無(wú)明顯優(yōu)勢(shì)，甚至效果更差。在患者初次入院及體外調(diào)強(qiáng)放療結(jié)束后各行1次腹部MRI檢查，在第一次腔內(nèi)后裝放療前閱讀對(duì)比上述2次的MRI片，量取靶區(qū)勾畫(huà)的長(zhǎng)度、寬度，決定在CT圖像上的靶區(qū)勾畫(huà)范圍，相比單純CT圖像能進(jìn)一步提高靶區(qū)精確度。

三維腔內(nèi)后裝放療中評(píng)估參數(shù)主要采用HRCTV D90及危及器官D2cc，上述評(píng)估參數(shù)具有穩(wěn)定性高、重復(fù)性好的優(yōu)點(diǎn)[17-18]。以HRCTV D90及危及器官D2cc為參數(shù)，本研究中施行三維后裝放療的患者局部控制率高，且近遠(yuǎn)期不良反應(yīng)主要為輕度可耐受反應(yīng)，無(wú)Ⅳ級(jí)不良反應(yīng)發(fā)生，保證了放療順利完成，且總治療時(shí)間控制在55天內(nèi)。因總放療時(shí)間明顯影響患者預(yù)后，若總治療時(shí)間每延長(zhǎng)1天，局部控制率將下降0.63%[18]。

此外三維腔內(nèi)后裝放療較常規(guī)二維后裝放療，主要表現(xiàn)為靶區(qū)可視、可調(diào)，可明確施源器位置并在CT引導(dǎo)下調(diào)節(jié)至滿意。本研究中，在行三維后裝放療安置施源器首次行CT掃描時(shí)發(fā)現(xiàn)，約20%的患者施源器安裝不到位，其中約10%的患者存在施源器不在宮腔內(nèi)，因此這部分患者若行常規(guī)二維后裝放療，放療前又無(wú)影像學(xué)檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)施源器位置，可引起嚴(yán)重放療不良反應(yīng)，并因腫瘤局部欠量導(dǎo)致放療失敗，明顯降低局部控制率及患者生活質(zhì)量。本研究中行三維后裝放療的患者無(wú)一例發(fā)生Ⅳ級(jí)放療不良反應(yīng)，1年局部控制率達(dá)86%。

除常規(guī)三維后裝放療，福建醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院開(kāi)展的三維插植后裝放療亦效果顯著。馮梅等[19]報(bào)道針對(duì)3例宮頸殘端癌患者，采用體外調(diào)強(qiáng)放療配合近距離三維插植后裝放療，治療后3例患者完全緩解，隨訪2年后未見(jiàn)明顯局部腫瘤復(fù)發(fā)，且只出現(xiàn)輕中度放療相關(guān)不良反應(yīng)。鐘沛霖等[20]對(duì)宮頸癌放療結(jié)束后宮旁局部腫物退縮欠佳的患者行宮旁三維后裝放療補(bǔ)量，劑量學(xué)顯示其劑量分布理想，較體外調(diào)強(qiáng)放療補(bǔ)量能更好地保護(hù)膀胱、直腸及乙狀結(jié)腸。

三維腔內(nèi)后裝放療作為一種新的治療方式，理論上值得大力發(fā)展，但作為一種新技術(shù)，其長(zhǎng)期效果及遠(yuǎn)期不良反應(yīng)尚不明確，尚需大量長(zhǎng)期臨床數(shù)據(jù)隨訪分析。因此其放療計(jì)劃除參考HRCTV D90、危及器官D2cc劑量外，還需要參考ICRU 38號(hào)報(bào)告中的傳統(tǒng)A點(diǎn)劑量。同時(shí)，三維腔內(nèi)后裝放療需選擇合適的患者，小規(guī)模應(yīng)用，積極探索其優(yōu)缺點(diǎn)，探討宮頸癌腔內(nèi)后裝放療的新模式。