馬清云，盛桂蘭，董寶慧，李 祥

青海紅十字醫(yī)院，青海西寧 810000

開胸手術(shù)創(chuàng)口較大，手術(shù)時(shí)間長，對肺擠壓、牽拉等操作會造成患者肺組織的損傷，因此患者行開胸手術(shù)后易出現(xiàn)肺部感染、低氧血癥、肺不張等并發(fā)癥，其中以肺部感染、肺不張最為常見。另外，開胸手術(shù)使原胸膜腔負(fù)壓消失，不利于咳嗽排痰；氣管插管也會對氣管黏膜造成一定的損傷，使患者咳嗽排痰功能受到影響，加上患者術(shù)后疼痛不愿咳嗽或進(jìn)行深呼吸幫助排痰，導(dǎo)致呼吸道分泌物聚集、滯留，并發(fā)肺部感染和肺不張，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。因此促進(jìn)患者有效咳嗽、咳痰是開胸術(shù)后患者護(hù)理的重點(diǎn)。肺康復(fù)是在全面評估后實(shí)施的一種個(gè)體化綜合護(hù)理措施，對于改善慢性呼吸系統(tǒng)疾病的治療結(jié)局具有重要意義[2]。青海紅十字醫(yī)院EICU于2019年1月成立肺康復(fù)小組，對開胸術(shù)后患者在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上實(shí)施主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)、經(jīng)鼻高流量氧療(HFNC)、早期活動(dòng)、健康教育等綜合性干預(yù)措施，促進(jìn)了開胸術(shù)后患者有效排痰，降低肺部并發(fā)癥發(fā)生，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 背景資料

醫(yī)院EICU對開胸術(shù)后患者實(shí)施常規(guī)排痰管理措施為深呼吸訓(xùn)練、霧化吸入、人工或機(jī)械輔助排痰、鎮(zhèn)痛，各學(xué)科人員的溝通協(xié)作較少，無法為患者提供全面的康復(fù)治療方案，與標(biāo)準(zhǔn)化的圍手術(shù)期管理及多學(xué)科協(xié)作理念不相符。因此，醫(yī)院成立肺康復(fù)小組，在常規(guī)管理的基礎(chǔ)上對開胸術(shù)后患者實(shí)施綜合康復(fù)管理措施。

2 方法

2.1 成立肺康復(fù)小組

成立由EICU醫(yī)生1人、呼吸治療師1人、參加過肺康復(fù)技術(shù)訓(xùn)練的?？谱o(hù)士2人、營養(yǎng)師1人及胸科專科醫(yī)生1人組成的肺康復(fù)小組。職責(zé)與分工：EICU醫(yī)生及胸科?？漆t(yī)生每日評估患者的病情、肺部情況，活動(dòng)的禁忌證；呼吸治療師評估呼吸機(jī)參數(shù)，氧合指數(shù)及SpO2；營養(yǎng)師評估患者營養(yǎng)狀況，制定營養(yǎng)目標(biāo)；專科護(hù)士評估管路、患者肌力、自主排痰能力、咳痰有效性。

2.2 制定并實(shí)施肺康復(fù)方案

肺康復(fù)小組對患者進(jìn)行肺康復(fù)相關(guān)評估，評估完成后一起制定肺康復(fù)方案，包括健康教育、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉、HFNC等,如果患者病情變化需中斷方案，重新評估，重新制定。

2.2.1進(jìn)行個(gè)體化健康教育

低學(xué)歷、少數(shù)民族患者語言不通，實(shí)施肺康復(fù)宣教理解程度低，進(jìn)行肺康復(fù)訓(xùn)練依從性不高。借助醫(yī)院內(nèi)少數(shù)民族語言翻譯小組，用患者易懂的語言及方式講解肺康復(fù)的必要性及配合事項(xiàng)，確保溝通順暢，保證宣教效果。

2.2.2主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉

每組主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)鍛煉由3次腹式呼吸+3次胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)+2次用力呼氣技術(shù)組成，依據(jù)患者情況每小時(shí)完成3組，肺康復(fù)小組成員用視頻形式全程參與指導(dǎo)。腹式呼吸：患者取半坐臥位，雙膝屈起使腹肌放松，一手放在胸部，一手放在腹部以感覺腹部起伏。胸廓擴(kuò)張運(yùn)動(dòng)：吸氣時(shí)感覺胸部擴(kuò)張，吸氣后屏氣3 s，然后慢慢呼氣。用力呼氣技術(shù)：先使用較低肺容量“哈氣”，然后使用較高肺容量“哈氣”，接著咳嗽，最后深吸氣后快速用力咳嗽，再進(jìn)行下一組。如果練習(xí)過程中患者感到疲勞即終止。

2.2.3HFNC

呼吸治療師在患者氣管插管拔管后即用HFNC進(jìn)行序貫給氧，初始設(shè)定參數(shù)為溫度34℃，流量30 L/min，吸入氧濃度(FiO2)40%，根據(jù)患者SpO2及氧合指數(shù)調(diào)整FiO2及流量。當(dāng)FiO2<30%且氧流量<20 L/min時(shí)改用鼻導(dǎo)管給氧。

2.2.4早期活動(dòng)

肺康復(fù)小組在患者術(shù)后24 h即對患者進(jìn)行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定早期活動(dòng)處方，包括患者當(dāng)日活動(dòng)方式、強(qiáng)度、活動(dòng)時(shí)間，階梯式進(jìn)行運(yùn)動(dòng)。一級運(yùn)動(dòng)：適用于意識障礙患者，包括翻身、擠捏腓腸肌、活動(dòng)四肢關(guān)節(jié)。 二級運(yùn)動(dòng)：適用于意識清醒患者，除協(xié)助患者進(jìn)行翻身、肢體功能鍛煉外，需幫助患者維持端坐位。三級運(yùn)動(dòng)：幫助患者坐于床沿，降低病床高度使患者雙腿下垂盡量接觸地面。四級運(yùn)動(dòng)：協(xié)助患者坐在床旁椅上或扶助行器站立于床旁及床旁走動(dòng)。各級運(yùn)動(dòng)均為2次/d，10～20 min/次，在活動(dòng)過程中觀察患者心率、呼吸、血壓、疼痛及耐受性，如有異常及時(shí)停止活動(dòng)，次日重新評估。

3 效果評價(jià)及結(jié)果

3.1 評價(jià)指標(biāo)

評價(jià)肺康復(fù)小組成立前后兩個(gè)時(shí)間段內(nèi)患者干預(yù)后的氣道分泌物清除效果，肺康復(fù)訓(xùn)練后3 d內(nèi)肺部感染、肺不張并發(fā)癥的發(fā)生，以及術(shù)后住ICU時(shí)間。有效：排痰效果良好，痰液易咳出，聽診雙肺無明顯濕啰音；無效：痰液黏稠不易咳出，雙肺聽診能聞及痰鳴音[3]。肺部感染判定標(biāo)準(zhǔn)：WBC>10×109/L，體溫>38℃(發(fā)熱)；雙肺存在干濕性啰音、呼吸音增粗，出現(xiàn)或(和)伴有其他不同程度的肺實(shí)變體征；臨床癥狀表現(xiàn)為咳痰、咳嗽、氣短、胸痛等；經(jīng)肺部CT片及胸部X線片等影像學(xué)證實(shí)存在肺部感染；痰培養(yǎng)檢出病原菌[4]。肺不張判定標(biāo)準(zhǔn)：以胸部X線正側(cè)位片為主要判定標(biāo)準(zhǔn)，X線上肺不張的直接征象為葉間裂移位，密度增加，血管和支氣管聚集靠攏[5]。

3.2 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，運(yùn)用x2檢驗(yàn)比較成立肺康復(fù)小組前、后患者術(shù)后并發(fā)癥以及氣道分泌物清除效果差別；運(yùn)用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)比較兩組患者住ICU時(shí)間的差異。

3.3 結(jié)果

選取醫(yī)院2017年8月至2019年9月EICU收治的91例開胸術(shù)后患者，以2019年1月成立肺康復(fù)小組為節(jié)點(diǎn)，2017年8月至2018年12月為肺康復(fù)小組成立前(成立前)，2019年1月至9月為肺康復(fù)小組成立后(成立后)。成立前46例，其中男35例、女11例，平均年齡50.36歲，APACHEⅡ評分(15.04±2.95)分。成立后45例，其中男33例、女12例，平均年齡48.26歲，APACHEⅡ評分(16.22±3.33)分。兩個(gè)時(shí)間段患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3.1成立肺康復(fù)小組前后患者氣道分泌物清除效果比較

成立后患者氣道分泌物清除效果好于成立前患者氣道分泌物清除效果，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見表1。

表1 成立肺康復(fù)小組前后患者氣道分泌物清除效果比較 例(%)

3.3.2成立肺康復(fù)小組前后患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較

成立肺康復(fù)小組后患者的肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于成立前肺部感染并發(fā)癥發(fā)生率(23.91%)，成立肺康復(fù)小組后患者的術(shù)后肺不張并發(fā)癥發(fā)生率(6.67%)明顯低于成立前發(fā)生率(28.26%)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 成立肺康復(fù)小組前后肺部并發(fā)癥發(fā)生率比較 例(%)

3.3.3成立肺康復(fù)小組前后患者住ICU時(shí)間比較

成立肺康復(fù)小組后患者住ICU時(shí)間3.0(2.0,4.0) d，低于成立前住ICU 時(shí)間3.5(3.0,5.0)d，Z=2.537，P=0.011。

4 討論

4.1 探索促進(jìn)開胸術(shù)后患者有效排痰管理方法的必要性

開胸手術(shù)創(chuàng)傷大，手術(shù)耗時(shí)長，多數(shù)患者術(shù)后心肺功能損傷很大，創(chuàng)口疼痛等原因使得術(shù)后患者咳嗽、咳痰非常困難，治療的依從性差，導(dǎo)致患者肺部的并發(fā)癥日益突出，也成為手術(shù)后死亡的主要原因。盡管開胸手術(shù)前常規(guī)均行肺功能的評估，并行心肺功能鍛煉，手術(shù)后祛痰藥物使用以及人工排痰、機(jī)械排痰等，但是經(jīng)過近30年的臨床實(shí)踐，其術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率仍為20%～30%[6]。常規(guī)護(hù)理措施實(shí)施過程中護(hù)理人員工作銜接不夠緊密，對訓(xùn)練效果無評價(jià)，患者術(shù)后疼痛、疲倦等因素，氣道分泌物排除效果不佳。因此探索促進(jìn)開胸術(shù)后患者有效排痰方法仍然有必要。

4.2 成立肺康復(fù)小組并在開胸術(shù)后實(shí)施綜合干預(yù)能促進(jìn)患者有效排痰

肺康復(fù)小組以多學(xué)科協(xié)作模式對患者進(jìn)行綜合、有效、安全的評估后，制定全面、系統(tǒng)、精細(xì)化的肺康復(fù)方案。從改善語言溝通障礙開始，進(jìn)行視頻、個(gè)體化的健康教育，提高患者對肺康復(fù)措施的認(rèn)知，增加患者的主動(dòng)性與依從性。主動(dòng)循環(huán)呼吸技術(shù)可以使氣道壓力增加，延緩氣道塌陷，預(yù)防肺不張，并促使分泌物流向中央大氣道，哈氣動(dòng)作可將痰液快速排出，相較于傳統(tǒng)常規(guī)護(hù)理而言，使患者咳嗽排痰的能力得到提升，極短的時(shí)間將呼吸道分泌物清理干凈。HFNC提供低水平氣道正壓，具有開放肺泡和減少解剖學(xué)死腔等作用，能對氣體進(jìn)行加溫加濕，促進(jìn)氣道分泌物排出[7]。早期運(yùn)動(dòng)肺康復(fù)措施的有效實(shí)施有利于患者快速康復(fù)。從結(jié)果可以看出，通過肺康復(fù)小組綜合干預(yù)，開胸術(shù)后患者氣道分泌物清除效果較前明顯改善，肺部感染發(fā)生率明顯降低，住ICU時(shí)間縮短。