游德紅，魏 星，鄭 蘭，徐 革，高 見

（四川省成都市郫都區(qū)人民醫(yī)院，四川 成都 611730）

鮑曼不動(dòng)桿菌為臨床常見革蘭陰性桿菌，多見于重癥患者，由于其“超級(jí)耐藥”的特性，一旦感染極難清除［1-2］。近年來，隨著廣譜抗菌藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，鮑曼不動(dòng)桿菌的感染率逐漸升高，尤其在肺部感染中最廣泛，其中多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎最常見［3］。鮑曼不動(dòng)桿菌不僅易傳播，肺部感染病情一旦得不到有效控制還會(huì)危及生命，故成為各醫(yī)院感染控制部門重點(diǎn)關(guān)注的多重耐藥細(xì)菌［4-5］。目前臨床常采用頭孢哌酮舒巴坦治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎，但由于鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥特性，療效較差。異帕米星為氨基苷類抗生素，對(duì)革蘭陰性桿菌導(dǎo)致的院內(nèi)感染效果較好［6］。本研究中探討了頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合異帕米星治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎的臨床療效及對(duì)患者生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專家共識(shí)》診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］，經(jīng)痰培養(yǎng)病原學(xué)確診；臨床資料完整；伴有咳嗽、咳痰、干濕羅音等臨床表現(xiàn)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重腎功能不全；惡性腫瘤；對(duì)本研究擬用藥物過敏；精神或意識(shí)障礙。

病例選擇與分組：選取醫(yī)院2018年3月至2019年3月收治的多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎患者124例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和聯(lián)合組，各62例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=62）Tab.1 Com parison of the patients′general data between the two groups（n=62）

1.2 方法

兩組患者均予注射用頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960113，規(guī)格為每支1.0 g，含C25H27N9O8S2與C8H11NO5S各0.5 g）3.0 g，溶 于0.9%氯化鈉注射液100mL靜脈滴注，每8 h 1次。聯(lián)合組患者加用硫酸異帕米星注射液（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20046000，規(guī)格為每支4mL∶400mg）400mg，溶于0.9%氯化鈉注射液250mL靜脈滴注，1 d 1次。兩組均持續(xù)治療14 d。

1.3 觀察指標(biāo)與療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀察指標(biāo)：1）臨床表現(xiàn)改善時(shí)間。記錄患者白細(xì)胞恢復(fù)正常、肺部羅音消失、胸部X線攝片（簡(jiǎn)稱胸片）陰影消除及體溫恢復(fù)正常的時(shí)間。2）細(xì)菌清除情況。取患者治療后的標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，培養(yǎng)結(jié)果為陰性判定為清除；無法取痰液及其他標(biāo)本判定為假定清除；培養(yǎng)結(jié)果原有細(xì)菌為陰性，但出現(xiàn)新細(xì)菌判定為替換；治療后病原菌依然存在判定為未清除；再次被同一種致病菌感染判定為再感染。有效清除=清除+假定清除+替換。3）炎性因子。抽取患者治療前后的空腹靜脈血，離心、分離得血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)降鈣素原（PCT）、C反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白A（SAA）和腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平。4）生活質(zhì)量［8］。采用生活質(zhì)量綜合量表（GQOLI-74），分別從軀體功能、心理功能、情緒功能、認(rèn)知功能和社會(huì)功能維度評(píng)估患者治療前后的生活質(zhì)量，每項(xiàng)滿分均為100分，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越高。

療效判定［9］：咳嗽、咳痰等臨床表現(xiàn)完全消失，胸片陰影消失，血常規(guī)指標(biāo)正常，為痊愈；臨床表現(xiàn)、胸片陰影及血常規(guī)指標(biāo)顯著改善，為顯效；臨床表現(xiàn)、胸片陰影及血常規(guī)指標(biāo)好轉(zhuǎn)，為有效；上述指標(biāo)無變化或有加重，為無效?？傆行?痊愈+顯效+有效。

安全性：觀察患者治療過程中皮疹、血小板減少、胃腸道反應(yīng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料以表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表7。

3 討論

多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎是我國(guó)臨床常見獲得性肺炎類型，是由于鮑曼不動(dòng)桿菌感染肺部后對(duì)青霉素類及頭孢菌素類抗生素耐藥所造成的肺炎［10-11］。若得不到有效控制，極易并發(fā)其他器官功能不全，甚至衰竭，危及生命［12-13］。目前臨床多采用頭孢哌酮舒巴坦治療，但療效欠佳［14］。異帕米星屬氨基苷類抗生素，對(duì)革蘭陰性桿菌具有很強(qiáng)的抗菌作用［15］。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n=62]Tab.2 Com parison of clinical efficacy between the two groups[case（%），n=62]

表3 兩組患者臨床表現(xiàn)改善時(shí)間比較（±s，d，n=62）Tab.3 Com parison of the im p rovement time of clinical manifestation between the two groups（±s，d，n=62）

表3 兩組患者臨床表現(xiàn)改善時(shí)間比較（±s，d，n=62）Tab.3 Com parison of the im p rovement time of clinical manifestation between the two groups（±s，d，n=62）

組別對(duì)照組聯(lián)合組t值P值白細(xì)胞恢復(fù)正常7.28±2.42 4.61±1.50 7.384 0.000肺部羅音消失11.37±3.46 7.92±2.64 6.242 0.000胸片陰影消除16.82±4.21 13.15±3.27 5.421 0.000體溫恢復(fù)正常5.61±1.41 3.42±0.82 10.572 0.000

表4 兩組患者細(xì)菌清除情況比較[例（%），n=62]Tab.4 Com parison of bacteria clearance rate between the two groups[case（%），n=62]

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組總有效率顯著高于對(duì)照組。治療后，聯(lián)合組患者的細(xì)菌有效清除率顯著高于對(duì)照組，白細(xì)胞恢復(fù)正常時(shí)間、肺部羅音消失時(shí)間、胸片陰影消除時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間均顯著短于對(duì)照組。鮑曼不動(dòng)桿菌青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）表達(dá)異常，是其產(chǎn)生耐藥性的主要原因［16］，而頭孢哌酮舒巴坦為β-內(nèi)酰胺酶抑制劑，能與PBPs結(jié)合，干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成，使細(xì)菌無法保持正常的菌體結(jié)構(gòu)，高滲的細(xì)胞內(nèi)液吸水膨脹導(dǎo)致細(xì)菌破裂、溶解而死亡；加之異帕米星能通過與細(xì)菌核糖體30S亞單位結(jié)合，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)的合成，且異帕米星的異絲氨酸基團(tuán)還能增強(qiáng)其殺菌作用，從而提高療效及細(xì)菌有效清除率，縮短臨床各癥狀體征消失時(shí)間。

CRP和TNF-α均為臨床常見的炎性因子；SAA是由肝細(xì)胞產(chǎn)生后被分泌到血清中的急性時(shí)相蛋白，當(dāng)機(jī)體發(fā)生感染或損傷時(shí)，其水平會(huì)顯著升高；PCT是反映全身炎性反應(yīng)活躍程度的蛋白［17-18］。鮑曼不動(dòng)桿菌入侵肺部導(dǎo)致肺部炎性反應(yīng)，致使PCT，CRP，SAA，TNF-α水平較高。由于頭孢哌酮舒巴坦和異帕米星均有較強(qiáng)的殺菌、消炎作用，故聯(lián)合組患者各指標(biāo)下降幅度顯著大于對(duì)照組，患者的病情得到了有效控制，生活質(zhì)量也隨之提高。本研究中，聯(lián)合組患者生活質(zhì)量量表評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率相當(dāng)且均較低，這是因?yàn)楫惻撩仔嵌拘暂^小，聯(lián)用其治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎不會(huì)明顯增加不良反應(yīng)。

綜上所述，頭孢哌酮舒巴坦聯(lián)合異帕米星治療多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌肺炎，可明顯縮短臨床表現(xiàn)改善時(shí)間，提高細(xì)菌清除率，降低炎性因子水平，改善患者的生活質(zhì)量。

表5 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=62）Tab.5 Com parison of inflammatory factors levels between the two groups（±s，n=62）

表5 兩組患者炎性因子水平比較（±s，n=62）Tab.5 Com parison of inflammatory factors levels between the two groups（±s，n=62）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05。表6同。Note：Compared with those before treatment，*P ＜0.05，as well as Tab.6.

組別PCT（ng/mL） CRP（mg/L） SAA（mg/L） TNF-α（ng/L）對(duì)照組聯(lián)合組t值P值治療前4.28±1.06 4.31±1.08 0.156 0.876治療后1.05±0.37*0.53±0.19*9.844 0.000治療前53.69±5.37 53.71±5.37 0.021 0.984治療后10.28±1.58*5.17±1.02*21.395 0.000治療前124.58±12.46 125.11±12.51 0.236 0.814治療后33.16±5.32*16.38±1.64*23.734 0.000治療前241.25±24.13 241.31±24.13 0.014 0.989治療后38.59±3.86*24.28±2.43*24.703 0.000

表6 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分，n=62）Tab.6 Com parison of quality of life scores between the two groups（±s，point，n=62）

表6 兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較（±s，分，n=62）Tab.6 Com parison of quality of life scores between the two groups（±s，point，n=62）

軀體功能 心理功能 情緒功能 認(rèn)知功能 社會(huì)功能組別對(duì)照組聯(lián)合組t值P值 治療前52.39±5.24 52.38±5.23 0.011 0.992治療后67.58±6.76*78.38±7.84*8.215 0.000治療前55.33±5.53 55.37±5.54 0.040 0.968治療后70.11±7.01*80.28±8.03*7.513 0.000治療前51.28±5.12 51.30±5.13 0.022 0.983治療后67.59±6.76*78.55±7.86*8.324 0.000治療前59.25±5.93 59.22±5.92 0.028 0.978治療后73.55±7.36*85.69±8.57*8.462 0.000治療前54.82±5.48 54.90±5.49 0.081 0.935治療后71.33±7.13*79.52±7.95*6.039 0.000

表7 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=62]Tab.7 Com parison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=62]