葉 勇，陳本禎，胡 悅，陶 勇，趙澤宇

（1.四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院麻醉科，四川 成都 610200； 2.四川省婦幼保健院麻醉科，四川 成都610045； 3.成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬康復(fù)醫(yī)院·四川省八一康復(fù)中心麻醉科，四川 成都 611135）

男性尿道手術(shù)術(shù)中可發(fā)生陰莖勃起，全身麻醉下其發(fā)生率更高（占3.5%）［1］。陰莖勃起會(huì)給輸尿管軟鏡操作帶來(lái)很大困難，如輸尿管鏡置入困難、術(shù)中出血增多、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)等。支配陰莖的神經(jīng)包括自主神經(jīng)和軀體神經(jīng)，交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)從脊髓和周圍神經(jīng)節(jié)神經(jīng)元融合形成海綿體神經(jīng)進(jìn)入海綿體，影響勃起和消退過(guò)程［2］，全身麻醉下交感神經(jīng)被抑制，副交感神經(jīng)處于興奮狀態(tài)，導(dǎo)致陰莖勃起。依托咪酯為催眠性靜脈全身麻醉藥，具快速鎮(zhèn)靜、催眠和遺忘作用，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，常用于麻醉誘導(dǎo)［3］。右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，陰莖勃起受神經(jīng)調(diào)控，其中膽堿能、腎上腺素能和非腎上腺素非膽堿能（NANC）機(jī)制參與了陰莖海綿體的調(diào)控［4］。本研究中探討了右美托咪定對(duì)男性患者全身麻醉下行尿道手術(shù)術(shù)中陰莖勃起的影響，進(jìn)一步明確右美托咪定抑制陰莖勃起的作用機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：成年男性；年齡＜65歲；術(shù)前確診為輸尿管結(jié)石；體質(zhì)量指數(shù)＜35 kg/m2；經(jīng)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)。本研究方案經(jīng)四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意，患者及家屬同意并簽署臨床試驗(yàn)知情同意書，并在中國(guó)臨床試驗(yàn)中心注冊(cè)，臨床注冊(cè)號(hào)為ChiCTR1900023385。

排除標(biāo)準(zhǔn)：對(duì)地氟醚過(guò)敏或有異常反應(yīng)；竇性心動(dòng)過(guò)緩或房室傳導(dǎo)阻滯；長(zhǎng)期應(yīng)用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、鎮(zhèn)靜劑、抗抑郁藥物；認(rèn)知功能障礙、不能配合隨訪；嚴(yán)重心血管疾病史或術(shù)前合并急性感染；前3個(gè)月內(nèi)曾參與其他臨床試驗(yàn)。

病例選擇與分組：選取四川省成都市雙流區(qū)第一人民醫(yī)院2017年2月至2019年1月收治的全身麻醉下經(jīng)尿道輸尿管軟鏡輸尿管結(jié)石鈥激光碎石術(shù)成年男性患者120例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各60例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=60）Tab.1 Com parison of the patients′general data between the two groups（n=60）

1.2 方法

兩組患者術(shù)前均禁食6 h、禁飲2 h，進(jìn)入手術(shù)間后開(kāi)放外周靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖（ECG）、無(wú)創(chuàng)血壓（NIBP）、脈搏血氧飽和度（SpO2）。觀察組患者麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注右美托咪定注射液（揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，批號(hào)為18092531，規(guī)格為每支200μg∶2mL）1μg/kg；對(duì)照組患者給予等量0.9%氯化鈉注射液。兩組患者均靜脈注射依托咪酯300μg/kg、舒芬太尼3μg/kg、順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg，進(jìn)行全身麻醉誘導(dǎo)，肌肉松弛后插入喉罩，連接麻醉機(jī)進(jìn)行機(jī)械通氣，選擇定容模式，潮氣量6～8mL/kg，吸呼比1∶2，呼吸頻率12次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）35～45mmHg。予地氟烷4%～6%，瑞芬太尼0.2μg/（kg·min）維持麻醉。術(shù)中維持血壓、心率波動(dòng)不超過(guò)基礎(chǔ)值的20%，手術(shù)結(jié)束且自主呼吸恢復(fù)良好后拔除喉罩，送麻醉恢復(fù)室?；颊咄耆逍押?，待麻醉蘇醒評(píng)分（Steward）達(dá)6分便送回病房。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄患者術(shù)前血糖水平，誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)3min后收縮壓（SBP）、舒張壓（DBP）和心率（HR）變化；記錄手術(shù)醫(yī)師滿意度評(píng)價(jià)，5分為非常滿意，4分為較滿意，3分為基本滿意，2分為不滿意，1分為極度不滿意，大于3分為良好；記錄蘇醒期膀胱刺激征嚴(yán)重程度［5］；手術(shù)前及手術(shù)后第1 d檢查血常規(guī)和血生化，記錄中性粒細(xì)胞百分比（Neut%）和超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）變化；記錄不良反應(yīng)（竇性心動(dòng)過(guò)緩、陰莖勃起）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)量資料用表示，行t檢驗(yàn)，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。

表2 兩組患者誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)3m in后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s，n=60）Tab.2 Com parison of hemodynam ics between the two groups before and 3 m in after induction（±s，n=60）

表2 兩組患者誘導(dǎo)前及誘導(dǎo)3m in后血流動(dòng)力學(xué)比較（±s，n=60）Tab.2 Com parison of hemodynam ics between the two groups before and 3 m in after induction（±s，n=60）

注：誘導(dǎo)3min后，觀察組t SBP=5.625，t DBP=7.249，t HR=3.193；對(duì)照組t SBP=5.984，t DBP=6.754，t HR=4.350。與本組誘導(dǎo)前比較，*P＜0.01。Note：3 min after induction，t SBP=5.625，t DBP=7.249，t HR=3.193 in the observation group；t SBP=5.984，t DBP=6.754，t HR=4.350 in the control group.Compared with those before induction，*P ＜0.01.

組別誘導(dǎo)前 誘導(dǎo)3min后觀察組對(duì)照組t值 P值SBP（mmHg）131±15 132±18 0.068 0.347 DBP（mmHg）83±10 82±9 0.179 0.662 HR（次/分）80±12 81±14 0.183 0.531 SBP（mmHg）116±12*116±15 0.046 0.556 DBP（mmHg）72±11*70±8 0.614 0.069 HR（次/分）73±13*72±12 0.256 0.500

表3 兩組患者術(shù)后膀胱刺激征程度及手術(shù)醫(yī)師滿意度比較（±s，分，n=60）Tab.3 Com parison of bladder irritation degree and satisfaction with surgeons between the two groups after surgery（±s，point，n=60）

表3 兩組患者術(shù)后膀胱刺激征程度及手術(shù)醫(yī)師滿意度比較（±s，分，n=60）Tab.3 Com parison of bladder irritation degree and satisfaction with surgeons between the two groups after surgery（±s，point，n=60）

組別觀察組對(duì)照組t值P值膀胱刺激征程度1.1±0.3 2.0±0.6 7.083 0.023醫(yī)師滿意度4.6±0.6 3.2±1.3 4.625 0.027

表4 兩組患者手術(shù)前后Neut%和hs-CRP變化比較（±s，n=60）Tab.4 Com parison of the changes of Neut% and hs-CRP between the two groups before and after surgery（±s，n=60）

表4 兩組患者手術(shù)前后Neut%和hs-CRP變化比較（±s，n=60）Tab.4 Com parison of the changes of Neut% and hs-CRP between the two groups before and after surgery（±s，n=60）

注：與本組手術(shù)前比較，觀察組t Neut% =5.273，*P＜0.01；對(duì)照組t Neut% =11.857，t hs-CRP=8.231，*P＜0.01。Note：Compared with those before surgery，t neut% =5.273，*P ＜0.01 in the observation group；t neut% =11.857，t hs-CRP=8.231，* P ＜0.01 in the control group.

組別手術(shù)前 手術(shù)后1 d觀察組對(duì)照組t值P值Neut%62.0±6.0 60.0±5.0 0.627 0.535 hs-CRP（mg/L）5.5±2.9 5.1±3.2 0.412 0.682 Neut%65.0±6.0*71.0±6.0*2.609 0.013 hs-CRP（mg/L）6.6±4.6 10.2±4.2*2.586 0.014

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%），n=60]Tab.6 Com parison of incidence of adverse reactions between the two groups[case（%），n=60]

3 討論

麻醉性藥物丙泊酚可導(dǎo)致患者發(fā)生性幻覺(jué)［6-8］，其作用機(jī)制與丙泊酚的亞麻醉相關(guān)，故不采用丙泊酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)和維持，使用依托咪酯（麻醉誘導(dǎo)）和地氟烷（維持麻醉）。本研究中發(fā)現(xiàn)，使用依托咪酯后仍可能發(fā)生陰莖勃起，其原因可能是外科醫(yī)師在淺麻醉狀態(tài)下進(jìn)行會(huì)陰部消毒刺激引發(fā)的反射性陰莖勃起。陰莖勃起是由神經(jīng)支配下的血管活動(dòng)，當(dāng)支配陰莖的副交感神經(jīng)興奮時(shí)，血管平滑肌細(xì)胞舒張，大量血流進(jìn)入海綿體血管竇，使海綿體增大而壓迫白膜下小靜脈，使靜脈流出通道關(guān)閉；受軀體神經(jīng)支配的球根海綿肌和坐骨神經(jīng)的收縮也可壓迫海綿體，膨脹而產(chǎn)生勃起［9］；陰部神經(jīng)作為感覺(jué)感受器能感受來(lái)自陰莖皮膚、龜頭等的神經(jīng)刺激，通過(guò)脊髓丘腦和脊髓皮質(zhì)通路向丘腦和感覺(jué)皮層發(fā)送疼痛、溫度和觸覺(jué)信息，以進(jìn)行感覺(jué)知覺(jué)，影響勃起［10］。

右美托咪定為高選擇性α2-腎上腺素能受體激動(dòng)劑，該受體有3種亞型（α2A，α2B，α2C）［11］。陰莖勃起受神經(jīng)調(diào)控，其中膽堿能、腎上腺素能和NANC機(jī)制參與了陰莖海綿體調(diào)控［4］。支配陰莖的副交感神經(jīng)或NANC神經(jīng)收到刺激信號(hào)發(fā)生興奮，血管平滑肌舒張，陰莖海綿體充血導(dǎo)致勃起；而交感神經(jīng)受到刺激發(fā)生興奮時(shí)，血管收縮導(dǎo)致松弛［12］。本研究結(jié)果顯示，誘導(dǎo)前使用右美托咪定可降低術(shù)中陰莖勃起發(fā)生率，推測(cè)其作用機(jī)制可能是，右美托咪定作用于藍(lán)斑α2A受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜催眠作用，抑制會(huì)陰部刺激產(chǎn)生的興奮沖動(dòng)傳導(dǎo)，減少陰莖勃起［13］。大量α-腎上腺素能受體存在于動(dòng)脈及陰莖海綿體平滑肌上，當(dāng)右美托咪定作用于分布在血管平滑肌的α2B受體，收縮血管，升高血壓，減少進(jìn)入陰莖的血液，使陰莖處于松弛狀態(tài)［12］。本研究結(jié)果顯示，右美托咪定可有效降低全麻誘導(dǎo)后導(dǎo)尿患者的陰莖勃起發(fā)生率。

勃起功能障礙是男性糖尿病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥［14］。糖尿病患者機(jī)體血糖代謝障礙，葡萄糖的利用減少而減少糖類物質(zhì)的氧化，細(xì)胞能量供應(yīng)不足，脂肪、蛋白質(zhì)的分解代謝增加，進(jìn)而增加脂質(zhì)過(guò)氧化產(chǎn)物，降低機(jī)體的抗氧化能力，大量增加的過(guò)氧化物產(chǎn)生過(guò)多的氧自由基損傷神經(jīng)及陰莖海綿體，影響勃起［15］。本研究結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)前血糖比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），故排除由于糖尿病因素導(dǎo)致的結(jié)果偏移。麻醉及手術(shù)相關(guān)操作應(yīng)激會(huì)引起大量炎性因子的釋放，圍術(shù)期使用右美托咪定可顯著減少炎性因子的釋放，減輕炎性反應(yīng)［16-17］。與對(duì)照組比較，觀察組患者的膀胱刺激征程度明顯降低，Neut%和hs-CRP降低，表明右美托咪定能有效抑制全身麻醉下男性患者行尿道手術(shù)炎性反應(yīng)的發(fā)生。其作用機(jī)制可能是，右美托咪定減少了炎性反應(yīng)及作用于神經(jīng)元突觸后膜的α2受體，抑制了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)。

綜上所述，右美托咪定可有效抑制全身麻醉下男性患者行尿道手術(shù)術(shù)中陰莖勃起及炎性反應(yīng)的發(fā)生。