李浩，王浩浩，李亞坤，張民

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

膝關(guān)節(jié)骨壞死是指構(gòu)成膝關(guān)節(jié)的骨性結(jié)構(gòu)(包括股骨髁、脛骨平臺(tái)和髕骨)發(fā)生壞死[1]。膝關(guān)節(jié)是僅次于股骨頭的第二常見(jiàn)骨壞死部位，約占骨壞死的10%[2]。根據(jù)骨壞死的特點(diǎn)和臨床表現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)骨壞死可分為自發(fā)性骨壞死和繼發(fā)性骨壞死。Ahlback等[1]在1968年首次將膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死(spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK)描述為一種獨(dú)立的疾病。到目前為止，雖然有關(guān)SONK的病因和發(fā)病機(jī)制還沒(méi)有明確定論，但通常認(rèn)為軟骨下骨微骨折或局部血液循環(huán)障礙是本病的兩個(gè)可能病因[3-5]。典型的SONK患者多為中老年女性(55歲以上)，其發(fā)病率是男性的3倍[6]。SONK的主要臨床特征是突然發(fā)作嚴(yán)重的膝關(guān)節(jié)疼痛，通常局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)，患者往往能清楚地描述疼痛發(fā)生的確切時(shí)間[7-8]。

UKA已被證明是治療膝關(guān)節(jié)單室病變的一種可行方法[9-11]，它僅針對(duì)發(fā)生軟骨病變的間室進(jìn)行治療，術(shù)中保留足夠的骨量和前后交叉韌帶，以保證術(shù)后可以獲得良好的本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)覺(jué)[12-13]。SONK常以單間室受累為特征，病變多局限于股骨內(nèi)側(cè)髁。在疾病早期，SONK很少累及多個(gè)間室，其病理生理特征與前內(nèi)側(cè)骨關(guān)節(jié)炎(anteromedial osteoarthritis，AMOA)有很多相似之處[14]。因此，通常將UKA作為SONK最合適的治療方案。關(guān)于UKA在SONK中的應(yīng)用，已有諸多臨床研究報(bào)道[15-16]。

為探討UKA治療SONK的有效性及安全性，我們對(duì)診斷為晚期SONK患者的隨訪資料進(jìn)行回顧性分析，旨在評(píng)價(jià)UKA治療SONK的臨床療效，并探討UKA治療SONK的術(shù)中注意事項(xiàng)和技術(shù)要點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究方法均按照相關(guān)指南和規(guī)定進(jìn)行。所有參與研究的患者均獲得書(shū)面知情同意。

回顧性收集我院2012年1月至2018年1月確診為SONK并接受UKA治療患者的臨床資料。選擇第三代Oxford水泥假體(Oxford unicompartmental knee，OUK)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換，股骨側(cè)為球形鈷鉻鉬合金雙柱假體，脛骨側(cè)為光滑的水平凹槽假體，假體用骨水泥固定，中間為聚乙烯活動(dòng)襯墊。

1.2 SONK診斷標(biāo)準(zhǔn) SONK的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線疼痛；(2)X線片顯示患側(cè)股骨髁負(fù)重區(qū)稍扁平，軟骨下骨局部壞死的半透明區(qū)被一條硬化帶包圍；(3)股骨髁脂肪組織的高信號(hào)在MRI T1加權(quán)像上被軟骨下區(qū)不連續(xù)的中、低信號(hào)所代替，T2加權(quán)像上壞死高信號(hào)影被反應(yīng)性水腫帶包圍。

1.3 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病變局限于內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室和髕股間室正?；蜉p度退變；(2)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好，前、后交叉韌帶、副韌帶完整；(3)Mont分期為Ⅲ期及以上；(4)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度≥90°，屈曲攣縮≤15°，內(nèi)翻畸形≤10°；(5)保守治療3個(gè)月以上未見(jiàn)療效。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)多間室病變或合并前交叉韌帶損傷；(2)有明確誘因的膝關(guān)節(jié)繼發(fā)性骨壞死；(3)有重大基礎(chǔ)疾病或麻醉不能耐受；(4)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、Charcot病、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎；(5)Mont分期為Ⅰ～Ⅱ期；(6)既往行髓芯減壓、關(guān)節(jié)鏡下微骨折、自體骨軟骨移植或脛骨高位截骨術(shù)。

1.4 患者資料 本次研究中，共納入28例(28膝)患者，其中男性10例，女性18例；年齡52～73歲，平均(63.0±5.67)歲。身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為23.1～26.6 kg/m2，平均(24.5±1.10)kg/m2。根據(jù)Mont骨壞死分期系統(tǒng)，Ⅲ期19例，Ⅳ期9例。SONK病變均位于內(nèi)側(cè)股骨髁和內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)，其中右側(cè)16例，左側(cè)12例。股骨髁壞死受累面積平均占比為(28.9±4.01)%。

膝關(guān)節(jié)自發(fā)性骨壞死Mont分期特征，Ⅰ期：X線片正常，在放射性核素掃描或MRI中可發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性表現(xiàn)；Ⅱ期：X線片顯示硬化或囊性改變，股骨遠(yuǎn)端或脛骨近端形狀多正常；Ⅲ期：X線片顯示軟骨下骨塌陷和新月征象；Ⅳ期：X線片顯示關(guān)節(jié)表面發(fā)生繼發(fā)性退行性變化，例如關(guān)節(jié)間隙狹窄。

1.5 手術(shù)方法 麻醉和體位：脊髓麻醉或全身麻醉后，患者取仰臥位。大腿放在一個(gè)特制的支架上，髖關(guān)節(jié)屈曲約30°、外展約45°，確保術(shù)中膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲至少120°。大腿根部止血帶用于控制出血和改善視野。

切口和顯露：膝關(guān)節(jié)屈曲約90°，常規(guī)采取髕旁內(nèi)側(cè)入路，切口上端平髕骨上極水平，切口下端平關(guān)節(jié)線下2 cm水平，不外翻髕骨，切除部分髕下脂肪組織和內(nèi)側(cè)骨贅，檢查前交叉韌帶和外側(cè)關(guān)節(jié)軟骨的完整性。

截骨：脛骨側(cè)截骨采用髓外定位法，保持7°后傾角，術(shù)中保護(hù)內(nèi)側(cè)副韌帶和前交叉韌帶。股骨側(cè)截骨采用髓內(nèi)定位法，外翻6°行后髁截骨，仔細(xì)研磨股骨遠(yuǎn)端以徹底清除壞死灶。

假體植入：選擇合適的股骨和脛骨試模，在膝關(guān)節(jié)屈曲20°和90°位時(shí)分別測(cè)量屈伸間隙以使其達(dá)到平衡。檢查髕骨軌跡和下肢的對(duì)齊情況后，在膝關(guān)節(jié)屈曲45°位用骨水泥將假體固定。

閉合切口：釋放止血帶壓力并徹底止血，用脈壓沖洗器沖洗關(guān)節(jié)，“雞尾酒”止痛藥(羅哌卡因注射液100 mg，氟比洛芬酯注射液50 mg，地塞米松注射液5 mg，腎上腺素注射液1～2滴)混合物注入周圍軟組織，不放置引流管。逐層縫合，敷料及彈力繃帶加壓包扎。

1.6 術(shù)后處理 所有患者的康復(fù)均按同一方案進(jìn)行。常規(guī)采用多模式鎮(zhèn)痛，術(shù)后24～48 h靜脈輸注抗生素預(yù)防感染發(fā)生，為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，皮下注射或口服低分子肝素。麻醉平面消退后即刻行股四頭肌主動(dòng)收縮和踝泵鍛煉，術(shù)后第2天開(kāi)始在拐杖保護(hù)下行患肢部分負(fù)重練習(xí)，術(shù)后1周強(qiáng)調(diào)上下樓梯練習(xí)及步態(tài)恢復(fù)。

1.7 療效評(píng)價(jià) 記錄所有患者手術(shù)前后的臨床癥狀、體征和關(guān)節(jié)活動(dòng)度。在雙下肢全長(zhǎng)前后位X線片上測(cè)量FTA以評(píng)價(jià)下肢對(duì)線情況，VAS用于評(píng)估疼痛程度，采用HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分量表評(píng)價(jià)臨床療效。

2 結(jié) 果

2.1 臨床隨訪 術(shù)前HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分為(60.9±2.85)分，末次隨訪為(91.1±2.57)分，術(shù)后較術(shù)前明顯提升(P<0.05)。術(shù)前和術(shù)后VAS評(píng)分分別為(6.4±0.99)分和(1.9±1.0)分，術(shù)后較術(shù)前明顯下降(P<0.05)。術(shù)前膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度為(119.4±5.16)°，術(shù)后為(119.6±5.30)°，手術(shù)前后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.601)。所有患者術(shù)后隨訪HSS評(píng)分均高于85分，優(yōu)良率100%。

2.2 影像學(xué)隨訪 有3例患者術(shù)后1年左右脛骨假體下方出現(xiàn)透亮線，其寬度小于2 mm。在之后的隨訪期內(nèi)，沒(méi)有觀察到透亮線的明顯變化，同時(shí)也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)假體松動(dòng)的跡象。因此，這些透光線被認(rèn)為是生理透光線。術(shù)前FTA(178.3±0.88)°與末次隨訪時(shí)FTA(176.4±0.97)°比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。所有患者沒(méi)有明顯假體松動(dòng)、墊片脫位、假體下沉、對(duì)側(cè)間室進(jìn)展性骨關(guān)節(jié)炎或骨溶解的發(fā)生。

2.3 并發(fā)癥情況 所有患者均未發(fā)生切口感染、深靜脈血栓形成或嚴(yán)重的神經(jīng)和血管損傷。術(shù)后6.5個(gè)月，僅有1例壞死面積大的患者出現(xiàn)不明原因的膝關(guān)節(jié)疼痛，影像學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常，局部封閉注射治療后癥狀改善。

2.4 典型病例 65歲女性患者，因“無(wú)明顯誘因左膝關(guān)節(jié)疼痛5年，加重半年”入院。入院后發(fā)現(xiàn)左膝疼痛局限于膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙，且伴明顯的夜間痛，左膝X線片示股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重區(qū)域內(nèi)有一個(gè)局灶性的透光區(qū)，伴有關(guān)節(jié)面的塌陷，周圍存在硬化骨，左膝MRI檢查可見(jiàn)內(nèi)側(cè)髁局限性壞死信號(hào)，血液化驗(yàn)檢查未見(jiàn)明顯異常，診斷為左膝自發(fā)性骨壞死。行左膝單髁關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中同時(shí)對(duì)壞死病灶進(jìn)行刮除，術(shù)后疼痛得到有效緩解，隨訪60個(gè)月，療效滿意(見(jiàn)圖1～5)。

3 討 論

UKA是治療單間室膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的有效方法，保留了正常膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)特征。與全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)相比，UKA具有手術(shù)創(chuàng)傷小、骨量丟失少、恢復(fù)周期短、活動(dòng)度好等優(yōu)點(diǎn)[17-18]。近年來(lái)已有大量成功應(yīng)用UKA的報(bào)道，其10年生存率可高達(dá)99.8%[10]。Foran等[19]報(bào)道UKA術(shù)后假體15年生存率為93%，20年生存率為90%。另外，Pandit等[20]在2015年對(duì)1 000名接受UKA手術(shù)的患者進(jìn)行了為期15年的隨訪調(diào)查，結(jié)果顯示10年和15年假體生存率分別為94%和91%。然而，目前關(guān)于UKA治療SONK的臨床療效的報(bào)道尚不多見(jiàn)，這可能與其發(fā)病率較低有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因SONK而行關(guān)節(jié)置換的病例僅占全部膝關(guān)節(jié)置換的0.05%～7%[21-22]。文獻(xiàn)報(bào)道SONK在55歲以上人群中發(fā)病率為3.4%，65歲人群為9.4%[23]。

圖1 X線片示股骨內(nèi)側(cè)髁壞死灶 圖2 b/a比值即病灶寬度與內(nèi)側(cè)髁比值

圖3 術(shù)中可見(jiàn)壞死骨

圖4 術(shù)后60個(gè)月左膝負(fù)重線穿過(guò)膝關(guān)節(jié)中心

圖5 左膝正側(cè)位X線片示假體及組件位置良好

目前，有關(guān)SONK的最佳治療方案仍存在一定爭(zhēng)議，其治療方案的選擇主要取決于癥狀、疾病分期及病變大小[7，24]。對(duì)于許多早期無(wú)明顯臨床癥狀、損傷范圍小、關(guān)節(jié)面無(wú)塌陷的患者，保守治療往往可以取得較好的效果。Juréus等[25]通過(guò)對(duì)40名SONK患者進(jìn)行平均9年的隨訪并評(píng)估疾病自然病程和長(zhǎng)期療效后認(rèn)為，骨壞死灶的大小可以用于預(yù)測(cè)預(yù)后。Aglietti等[4]報(bào)道稱，當(dāng)壞死面積大于5 cm2或受累寬度超過(guò)股骨內(nèi)髁的40%時(shí)，保守治療將不會(huì)奏效。Soucacos等[24]證實(shí)了影像學(xué)分期I～Ⅱ期的SONK可以嘗試保守治療，而Ⅲ～Ⅳ期的SONK若合并軟骨面塌陷則應(yīng)積極行外科干預(yù)。常規(guī)的外科治療方法包括關(guān)節(jié)鏡下關(guān)節(jié)腔清理、自體軟骨移植、髓心減壓、脛骨高位截骨術(shù)、UKA或全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)。

雖然SONK也可發(fā)生在外側(cè)股骨髁或脛骨平臺(tái)，但最常見(jiàn)的區(qū)域仍為股骨內(nèi)側(cè)髁的負(fù)重面[26]。當(dāng)疾病進(jìn)展到晚期(Mont Ⅲ～Ⅳ期)往往符合單間室病變的特點(diǎn)，UKA似乎是一種合適的選擇[27]。在最近的文獻(xiàn)中，Servien等[21]前瞻性比較了33例SONK和35例膝骨關(guān)節(jié)炎患者的臨床結(jié)局，在平均5年的隨訪期內(nèi)，兩組間疼痛程度、膝關(guān)節(jié)評(píng)分、功能評(píng)價(jià)均相似，兩組還表現(xiàn)出無(wú)區(qū)別的10年生存率(93% vs 95%)。Langdown等[28]回顧性分析了UKA治療的29例膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室自發(fā)性骨壞死的臨床資料，并與同期28例骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)行了比較，平均隨訪5年，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

此外，有研究支持TKA治療SONK的療效要優(yōu)于UKA。然而，這些研究并沒(méi)有合理地進(jìn)行，這導(dǎo)致了最終不可靠的結(jié)果[29]。Myers等[30]通過(guò)2006年的文獻(xiàn)回顧討論了TKA和UKA治療SONK的臨床療效，結(jié)果顯示這兩種手術(shù)技術(shù)在1985年后都取得了良好的效果，而在1985年之前UKA治療SONK似乎表現(xiàn)更差，其原因是由于不恰當(dāng)?shù)娜脒x標(biāo)準(zhǔn)(繼發(fā)性骨壞死被納入)。近年來(lái)，隨著外科技術(shù)的提升，假體設(shè)計(jì)的發(fā)展以及嚴(yán)格的選擇標(biāo)準(zhǔn)，使得UKA的臨床療效和長(zhǎng)期生存率顯著提高[31]。雖然在本研究中沒(méi)有設(shè)置TKA作為對(duì)照組，但我們的實(shí)踐表明，晚期SONK與單間室膝骨關(guān)節(jié)炎基本一致，UKA治療提供了積極的結(jié)果。

Choy等[32]回顧性分析了21例(22膝)SONK患者的臨床資料，平均隨訪70.3個(gè)月(48～93個(gè)月)，平均HSS評(píng)分由術(shù)前時(shí)64.3分提高到末次隨訪時(shí)92.0分，平均屈曲角度由術(shù)前時(shí)138.6°增加到末次隨訪時(shí)145.6°，F(xiàn)TA由術(shù)前內(nèi)翻0.98°轉(zhuǎn)變?yōu)樾g(shù)后外翻3.22°，平均矯正度數(shù)為4.2°。在他們的研究中，84.2%的患者能夠完成下蹲動(dòng)作，90.5%的患者能夠完成交叉腿動(dòng)作。Guo等[33]對(duì)27例SONK患者執(zhí)行了UKA手術(shù)，平均隨訪27.8個(gè)月，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，疼痛VAS評(píng)分由術(shù)前(6.9±0.9)分降至末次隨訪時(shí)(2.0±1.1)分，HSS評(píng)分由(61.3±9.7)分提高到(93.0±4.8)分，總體滿意率為96.3%。本研究取得與其他研究相似的結(jié)果：膝關(guān)節(jié)功能改善，疼痛癥狀減輕，下肢對(duì)齊方式恢復(fù)。

關(guān)于UKA治療SONK并發(fā)癥方面的報(bào)道很少。Bruni等[15]對(duì)84例SONK患者進(jìn)行了平均98個(gè)月的隨訪，共進(jìn)行了10例翻修手術(shù)：4例因脛骨假體下沉，3例因脛骨假體無(wú)菌性松動(dòng)，1例因股骨假體無(wú)菌性松動(dòng)，1例因脛骨內(nèi)側(cè)骨折，1例因假體感染，沒(méi)有患者因膝關(guān)節(jié)外側(cè)間室和髕股間室的進(jìn)展而行翻修。雖然本研究未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，但是由于隨訪時(shí)間較短，可以提供的證據(jù)有限。1例患者于術(shù)后6.5個(gè)月時(shí)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)再次出現(xiàn)不明原因疼痛，并接受局部封閉治療，手術(shù)1年后，疼痛癥狀有所改善，但偶爾仍有輕微疼痛。本病例資料顯示，手術(shù)切除壞死骨組織后，缺損較大。因此，疼痛可能與壞死灶較大、關(guān)節(jié)內(nèi)軟組織黏連、滑膜炎等因素有關(guān)。

值得一提的是，UKA在治療SONK和膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎時(shí)的手術(shù)操作技術(shù)并不完全一致。首先，典型的SONK常伴有股骨內(nèi)側(cè)髁負(fù)重面骨缺損。如果不能正確識(shí)別這個(gè)缺損，會(huì)導(dǎo)致股骨遠(yuǎn)端研磨栓插入過(guò)深，從而磨去更多的骨量，嚴(yán)重者可能導(dǎo)致屈伸間隙難以平衡[33]；其次，當(dāng)壞死面積大、塌陷較深時(shí)，應(yīng)對(duì)死骨進(jìn)行刮除以保留足夠的骨量，而不是大范圍研磨；最后，壞死骨周圍常存在硬化，可能發(fā)生研磨過(guò)程不徹底，即殘留部分壞死骨，若假體被安裝在壞死骨上，會(huì)增加松動(dòng)概率而導(dǎo)致早期的失敗。因此，壞死灶的有效處理至關(guān)重要，刮除后殘留小的骨缺損可用骨水泥填充，大的骨缺損可用自體骨移植打壓填塞[34-36]。在本次研究中，大部分壞死病灶通過(guò)常規(guī)的截骨可以去除，2例常規(guī)截骨后仍殘留小病灶，予以刮除后用骨水泥充填，隨訪期內(nèi)未發(fā)生假體松動(dòng)或塌陷。

然而，本研究仍存在一些潛在的局限性。首先，本研究為未設(shè)置對(duì)照組的單一機(jī)構(gòu)的回顧性研究，這很容易導(dǎo)致病例選擇上的誤差；其次，樣本量較小，只有28例UKA被納入，這與SONK在人群中的發(fā)病率較低有關(guān)；最后，隨訪時(shí)間相對(duì)較短，在今后的研究中需要更長(zhǎng)期的研究來(lái)確定可能的并發(fā)癥，如松動(dòng)和翻修?；诒狙芯浚琔KA是一種治療內(nèi)側(cè)單間室SONK的可靠的手術(shù)選擇，可以獲得滿意的中期結(jié)果，長(zhǎng)期生存率的研究還需要進(jìn)一步隨訪。