盧正操，丁宇，付本生，張建軍，崔洪鵬，蔣強

(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學中心中醫(yī)醫(yī)學部骨傷科，北京 100048)

神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)約占頸椎病發(fā)病率的65%，對患者的生活和工作造成嚴重影響[1]。其原因為頸椎間盤突出、鉤椎關節(jié)骨質(zhì)增生、椎體后緣骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根所致的一系列神經(jīng)壓迫癥狀[2]。多數(shù)CSR經(jīng)保守治療后癥狀可緩解，約10%患者經(jīng)保守治療無效，需行手術治療[3]。目前治療CSR的金標準術式為頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術，但存在損傷大、遠期容易誘發(fā)鄰近節(jié)段退變等不足[4-5]。近年來應用頸椎內(nèi)鏡技術治療CSR可有效減少副損傷，提高手術療效，獲得了業(yè)內(nèi)認可[6]。我科自2016年1月開展頸后路脊柱內(nèi)鏡經(jīng)椎間孔減壓術治療CSR以來，取得了滿意效果，但在開展的早期也遇到一些困難。因此，采用回顧性分析方法對前50例病例進行總結(jié)，觀察其臨床療效，并探討開展初期會遇到的問題和解決方案，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2017年6月采用經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開減壓術治療的前50例神經(jīng)根型頸椎病患者，其中男性33例，女性17例；年齡38～76歲，平均年齡(55.00±3.25)歲。病程1～8個月，平均病程(4.94±1.40)個月。其中10例責任節(jié)段為C4～5，20例責任節(jié)段為C5～6，20例責任節(jié)段例為C6～7。31例為突出的椎間盤組織壓迫神經(jīng)根，19例為骨質(zhì)增生壓迫神經(jīng)根。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)明確診斷的單一節(jié)段CSR，致壓物位于椎管側(cè)方或椎間孔區(qū)，并將硬膜囊擠向中央方向；(2)神經(jīng)根定位癥狀與體征明確，并有與之相符的影像學表現(xiàn)；(3)保守治療效果不佳；(4)癥狀較重，患者難以耐受；(5)神經(jīng)根損害體征進行性加重；(6)自愿接受手術治療。排除標準：(1)合并脊髓型頸椎??；(2)病變節(jié)段失穩(wěn)；(3)伴有神經(jīng)系統(tǒng)疾病，如：格林-巴利綜合征等；(4)患有精神疾病不能配合手術者；(5)伴發(fā)感染、腫瘤等疾病。

1.3 手術方法 患者俯臥于海綿體位墊上，使用“U”形頭枕墊于面部，使眼睛及口鼻懸空，消除頸椎生理彎曲，使頸椎縱軸與地面水平線平行，上肢平放于軀干兩側(cè)，雙肩下沉后寬膠帶固定。C型臂透視定位責任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界點體表投影。消毒，鋪單，0.5%利多卡因局部麻醉，穿刺針垂直穿刺，針尖觸及骨面后透視，證實針尖位于責任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界點。置入導絲，以導絲為中心做約0.7 cm切口，鉛筆形軟組織擴張器擴張軟組織至骨面，沿擴張器置入工作套管，再次透視，證實工作套管尖端位于責任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界角。使用軟組織刮刀插入工作套管，做工作區(qū)域椎板背側(cè)軟組織剝離。

連接光源及影像系統(tǒng)，插入內(nèi)鏡，內(nèi)鏡下止血及進一步清理軟組織，顯露責任節(jié)段致壓側(cè)椎板外側(cè)交界點，因上下椎板交界處程“V”字形，故稱其為“V”點。使用遠端可轉(zhuǎn)向磨鉆以“V”點為參照，向頭端、尾端、內(nèi)側(cè)及外側(cè)磨除椎板及關節(jié)突。顯露硬膜囊外緣及神經(jīng)根，探查其致壓部位，如為腹側(cè)有突出間盤髓核組織，則使用髓核鉗取出；如為椎體后緣骨質(zhì)增生致壓，則用磨鉆磨除(見圖1)。減壓完成標準：(1)硬膜囊松弛，周圍無致壓物并恢復自主搏動；(2)神經(jīng)根松弛，周圍無致壓物，囑患者輕微活動患肢，可見神經(jīng)根隨之移動并不引起疼痛；(3)患者主訴疼痛不適癥狀消失。減壓完成后止血，手術結(jié)束，切口縫合1針，無菌輔料包扎。

a 手術體位 b 建立工作通道 c 鏡下打開骨窗

d 鏡下擴大骨窗 e 鏡下松解神經(jīng)根及硬膜囊 f 摘除的突出髓核組織

1.4 術后處理及隨訪 術后常規(guī)給予20%甘露醇靜滴每日1次，甲潑尼龍40 mg靜滴每日1次，3 d后停用。臥床24 h后，可在頸托保護下離床活動，并持續(xù)佩戴頸托4周。所有患者于術前、術后即刻、術后1個月、術后3個月及半年進行VAS評分、NDI評價。術后1年隨訪，按Macnab療效評價標準判斷療效。術后2年隨訪行頸椎正側(cè)位X線檢查，測量病變節(jié)段椎間隙高度及生理彎曲值，行頸椎過伸過屈位X線檢查評價手術節(jié)段穩(wěn)定性。

1.5 評價指標

1.5.1 臨床癥狀評價 采用視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)進行術前及術后疼痛程度評價，可對疼痛進行直觀評價。采用頸椎殘障功能指數(shù)(neck disability index，NDI)評價患者功能恢復情況。對術前、術后即刻、術后1個月、3個月、半年隨訪時的疼痛程度及功能恢復情況進行評價。術后1年采用改良Macnab療效評價標準評價療效，優(yōu)：癥狀完全消失，恢復原來的工作和生活；良：有輕微癥狀，活動輕度受限，對工作生活無影響；可：癥狀減輕，活動受限，影響正常工作和生活；差：治療前后無差別，甚至加重[7]。

1.5.2 影像學評價 頸椎的生理曲度值[正常值(12±5)mm]：頸椎生理曲度測量的方法為側(cè)位X線片沿齒狀突后上緣開始向下，連接每一椎體后緣成一弧線，再由齒狀突后上緣至C7頸椎椎體后下緣作一直線，弧線的最高點至直線的最大距離為頸椎生理曲度的數(shù)值[8]。椎間隙高度：側(cè)位X線片分別在上位椎體下緣最凹點與下位椎體上緣最凹點做兩條平行線，測量兩條平行線之間的距離。

1.5.3 節(jié)段失穩(wěn)標準 過伸過屈位X線片，如向前、后或側(cè)方水平移位>3.0mm，相鄰兩椎間隙成角差>10°即為節(jié)段失穩(wěn)[9]。

2 結(jié) 果

50例患者手術均順利完成，術中出血量少未予評估，無神經(jīng)損傷及術后出血等并發(fā)癥。手術時間40～250 min，開展30例后手術熟練程度明顯提高，手術時間明顯縮短(見圖2)。傷口均一期愈合，術后癥狀明顯緩解。2例并發(fā)腦脊液漏，經(jīng)保守治療2周后痊愈。50例患者均獲得隨訪，隨訪時間25～28個月，平均(26.20±1.82)個月。術后隨訪1年，無復發(fā)病例。術后各時間點與術前VAS、NDI比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。術后1年隨訪按Macnab療效評價標準判斷療效，優(yōu)45例，良5例，優(yōu)良率100%。術前椎間隙高度(5.07±0.19)mm與術后2年椎間隙高度(5.00±0.18)mm比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.95，P=0.54)；術后2年生理曲度值(11.34±0.52)mm較術前(7.73±0.59)mm提高，差異有統(tǒng)計學意義(t=33.2，P<0.05)；術后2年行頸椎過伸過屈位X線檢查，無繼發(fā)手術節(jié)段失穩(wěn)病例。

圖2 手術時間變化趨勢圖

表1 手術前后VAS和DNI比較

典型病例為一39歲女性患者，主因頸肩部疼痛伴左上肢放射疼痛麻木1個月入院。查體：左側(cè)臂叢牽拉試驗(+)，左前臂橈側(cè)及虎口區(qū)皮膚感覺減退。入院后經(jīng)頸椎MRI、CT檢查，明確診斷為神經(jīng)根型頸椎病，責任節(jié)段為C5～6。行頸后路內(nèi)鏡手術后，疼痛麻木即刻緩解，術后1周左前臂橈側(cè)及虎口區(qū)皮膚感覺恢復正常。術前頸椎生理曲度值為7.84 mm，手術節(jié)段椎間隙高度為7.68 mm。術后2年復查頸椎X線片，頸椎生理曲度值為15.56 mm，手術節(jié)段椎間隙高度為6.24 mm。術前與術后2年比較，手術節(jié)段椎間隙高度無明顯變化，生理曲度值明顯改善。手術前后影像學資料見圖3～5。

圖3 術前核磁及CT示C5～6節(jié)段椎間盤突向椎管內(nèi)，突出物壓迫神經(jīng)根

圖4 術后核磁及CT示神經(jīng)壓迫解除，突出物完整摘除

圖5 術前與術后2年比較椎間隙高度無明顯變化，生理曲度值明顯改善

3 討 論

目前治療CSR的主流手術方式仍為頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術，該手術方式暴露充分，減壓徹底，療效確切[10]。但該術式存在容易誤傷氣管、食管、頸動脈等頸前鄰近組織的風險，且術后造成喉頭水腫壓迫氣管，引起急性窒息的風險性相對較高[11]。頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術因責任節(jié)段活動性丟失，會不可避免的加快鄰近節(jié)段退變[12]。且對于椎間孔區(qū)骨性狹窄致壓的病例，頸前路椎間隙減壓椎間融合內(nèi)固定術往往不能達到充分減壓的目的，術后療效不甚滿意[13]。其他開放術式包括頸椎后路椎板切除神經(jīng)根管減壓術，該術式對于椎間孔區(qū)骨性狹窄的病例可以達到對神經(jīng)根及硬膜囊直視下減壓，但需剝離椎旁肌肉，造成椎旁肌肉失神經(jīng)萎縮，容易引起頑固性頸背痛[14]。行頸椎后路椎板切除神經(jīng)根管減壓術時，手術過程中如關節(jié)突關節(jié)切除過多，遠期可導致頸椎側(cè)方成角[15]。故CSR行開放手術治療，以相對較大的副損傷為代價來治療根性疼痛，難免有得不償失嫌疑。有部分學者開展頸前路內(nèi)鏡手術治療CSR，試圖減小副損傷，但因其為盲視下建立工作通道，故該術式損傷食管、氣管、頸動脈等毗鄰組織的風險性高于頸前路開放手術。手術過程中工作套筒及內(nèi)鏡外壁不可避免的對椎間盤及上下終板造成過多的副損傷，減壓后不行融合內(nèi)固定處理，術后必然造成椎間高度丟失，加速頸椎退變[16]，所以前路內(nèi)鏡手術治療CSR也不甚理想。

近年來經(jīng)皮穿刺頸椎間盤射頻、等離子、臭氧及激光消融術治療CSR的臨床應用逐漸增多，取得了不錯的臨床療效，具有出血少、恢復快、不影響脊柱原有生理結(jié)構(gòu)等優(yōu)點[17]。但其對較大的突出壓迫及骨性壓迫無效，術后復發(fā)率亦高于開放手術，故其在手術適應證的選擇上受到了較大限制[18]。

經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開減壓術是一項安全、有效、先進的脊柱微創(chuàng)手術技術，最先于2008由德國醫(yī)生Ruetten進行報道[19]。該技術與頸前路開放手術治療CSR相比，臨床療效無顯著差異。因創(chuàng)傷小、非融合、保留脊柱原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，故其術后鮮有鄰近節(jié)段退變、椎旁肌肉萎縮、頑固性頸背痛等并發(fā)癥發(fā)生[20]。本研究隨訪2年，患者椎間隙高度無明顯丟失，生理曲度值較術前增加，也可說明該術式對脊柱原有穩(wěn)定結(jié)構(gòu)影響較小。我科應用該術式治療CSR，臨床療效滿意，總結(jié)其具體優(yōu)勢：(1)水介質(zhì)持續(xù)沖洗及內(nèi)鏡的放大作用，使術野更清晰，便于徹底減壓，同時持續(xù)沖洗作用使感染風險降低；(2)精確定位，精準減壓，開放手術內(nèi)鏡化流程，確保了術后療效；同時實時術中透視保留足夠的關節(jié)突關節(jié)，避免過多破壞脊柱穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，防止醫(yī)源性節(jié)段不穩(wěn)；(3)切口小(<7 mm)，鈍性剝離椎旁肌肉，減少了椎旁肌肉去神經(jīng)化及去血管化發(fā)生率，有利于術后快速康復；(4)手術目標明確，即鏡下松解神經(jīng)根及硬膜囊，對于無明顯纖維環(huán)破裂、髓核脫出的病例，僅松解神經(jīng)而不強行摘除椎間盤，對頸椎生理穩(wěn)定性破壞微?。?5)局部麻醉下進行手術，可避免全身麻醉的風險及并發(fā)癥，且局麻狀態(tài)下與患者可以及時有效溝通，有助于避免神經(jīng)損傷。

我科自2016年初次開展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開減壓術，因在開展前50例時經(jīng)歷了由操作不熟練到逐漸熟練的過程，以及在早期遇到的困難和問題亦比較多。因此，總結(jié)分析前50例手術，概括發(fā)展歷程：(1)初探階段，首先開展時，使用外徑5.9 mm內(nèi)鏡，建立工作通道時輔助透視下應用環(huán)鋸鋸開部分椎板外緣及關節(jié)突關節(jié)后，再置入內(nèi)鏡進行減壓。因其部分操作為透視下進行，欠缺精準度，手術療效不甚滿意，盲視下對頸椎椎板進行鋸骨操作，風險過高，故應用4例后便放棄使用環(huán)鋸，此時手術時間最長者可達4h左右；(2)發(fā)展階段，依然使用外徑5.9 mm內(nèi)鏡，改為全內(nèi)鏡操作，透視下將工作套管置于關節(jié)突關節(jié)背側(cè)表面，而后進行內(nèi)鏡下操作，鏡下處理軟組織，以顯露出椎板為標志，而后應用鏡下動力磨鉆及薄型椎板鉗打開椎板及神經(jīng)根管。此時因內(nèi)鏡直徑過小，存在減壓范圍不足的缺點，應用10例后便改為使用外徑6.5 mm內(nèi)鏡；(3)完善階段，明確了開放手術內(nèi)鏡化的思維，鏡下以“V”點為標志點。使用6.5 mm內(nèi)鏡可有效增大減壓范圍，且應用了可變向動力磨鉆，可有效進行神經(jīng)根及硬膜囊腹側(cè)減壓。此時手術時間縮短至2 h以內(nèi)；(4)改良階段，之前開展約30例手術后，認識到處理軟組織、顯露足夠減壓范圍的重要性。鏡下以“V”點為參照標志，以磨鉆頭寬度為減壓范圍度量單位，使整個手術過程標準化、流程化。此階段多數(shù)手術時間縮短至1 h以內(nèi)。

頸椎內(nèi)鏡學習曲線比較陡峭，初學者建議有熟練的腰椎內(nèi)鏡手術操作經(jīng)驗，方可進行頸椎內(nèi)鏡手術。初期開展經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開減壓術階段，因操作不熟練，所以適應證把控一定要嚴格。診斷明確、癥狀典型，且神經(jīng)根定位癥狀與體征完全與影像學表現(xiàn)相符者方可開展手術，排除診斷不清等因素干擾，有助于在術后療效不佳時分析出失誤原因。致壓物位于椎管側(cè)方或椎間孔區(qū)，并將硬膜囊擠向中央方向，可確保椎間孔切開后術區(qū)正下方無硬膜囊及脊髓，可降低開展初期因操作不熟練而誤傷硬膜囊與脊髓的風險。在初探階段，以鏡下對各組織的明確辨識為學習目標，必要時可輔以經(jīng)皮穿刺頸前路椎間盤射頻或等離子消融術以提高手術療效。發(fā)展階段以神經(jīng)根背側(cè)減壓為目標即可，CSR經(jīng)神經(jīng)根背側(cè)減壓后，疼痛癥狀即可減輕，再輔以保守治療，多數(shù)患者疼痛不適等癥狀可完全消失。完善階段可逐漸訓練神經(jīng)根腹側(cè)減壓，腹側(cè)減壓的基礎是充分的側(cè)方減壓，切忌使用鏡下器械或工作套管撥動或騷擾硬膜囊。經(jīng)過實踐總結(jié)，顯露硬膜囊邊緣后再向外磨除4 mm骨質(zhì)，即可打開足夠大骨窗，在不影響小關節(jié)穩(wěn)定性，避免損傷椎動脈的情況下，外傾斜工作套管時可處理至椎管腹側(cè)正中央，且不會騷擾硬膜囊。

隨著科技的發(fā)展，對疾病認識的加深，手術微創(chuàng)化、內(nèi)鏡化將是脊柱外科的重要發(fā)展方向。經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下椎間孔切開減壓術治療CSR微創(chuàng)、安全、有效，并發(fā)癥少，非融合，不影響頸椎生理結(jié)構(gòu)，值得臨床推廣[21]。