姜海，李曉博，趙國(guó)龍，同毓龍，苗武勝

(1.西北婦女兒童醫(yī)院骨科，陜西 西安 710061；2.西安醫(yī)學(xué)院第三附屬醫(yī)院小兒骨科，陜西 西安 710068)

兒童橈骨頭脫位在小兒骨科臨床中并不少見(jiàn)，常由創(chuàng)傷導(dǎo)致，新鮮孟氏骨折兒童處理不及時(shí)，常導(dǎo)致陳舊橈骨頭脫位，給臨床治療帶來(lái)了很多的困難。先天性橈骨頭脫位[1-4]病史難確定，有典型的X線表現(xiàn)。發(fā)育性橈骨頭脫位[5-6]較為少見(jiàn)，通常為尺骨遠(yuǎn)端或近端有瘤體，隨著瘤體在發(fā)育過(guò)程中逐漸增大或?qū)趋康挠绊憣?dǎo)致尺骨短縮，引起橈骨頭逐漸脫位。特發(fā)性的橈骨頭脫位[7]是除了創(chuàng)傷性、先天性、發(fā)育性以外的其他因素或不明原因?qū)е碌拿撐弧?/p>

有文獻(xiàn)報(bào)道[8]陳舊性橈骨頭脫位兒童患側(cè)尺骨存在三維畸形，為了更直觀地觀察陳舊性橈骨頭脫位兒童雙側(cè)尺橈骨的形態(tài)，本文病例采用MIMICS10.01軟件進(jìn)行雙側(cè)尺橈骨的三維形態(tài)學(xué)觀察和數(shù)據(jù)測(cè)量，同時(shí)采用3D打印技術(shù)打印出雙側(cè)尺橈骨模型，直觀地觀察雙側(cè)尺橈骨的空間位置關(guān)系及形態(tài)對(duì)比，以便更好地進(jìn)行術(shù)前手術(shù)方案設(shè)計(jì)。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：有明確的外傷史，為創(chuàng)傷性橈骨頭脫位；傷后時(shí)間超過(guò)1個(gè)月；有尺橈骨全段三維CT數(shù)據(jù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷史不明確，可能為先天性或特發(fā)性橈骨頭脫位；僅有尺橈骨近端三維CT數(shù)據(jù)。

1.2 一般資料 納入2016年1月至2017年12月7例兒童橈骨頭脫位資料，均為男性；年齡3～13歲，平均(9.0±0.4)歲；均為BadoⅠ型；左側(cè)3例，右側(cè)4例；受傷至手術(shù)時(shí)間2～60個(gè)月。

1.3 儀器與方法 所有患兒入院后拍攝雙側(cè)尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位X線片。采用美國(guó)Philips公司生產(chǎn)的Brilliance16排螺旋CT機(jī)進(jìn)行數(shù)據(jù)的采集。通過(guò)雙側(cè)尺橈骨全段三維CT掃描，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS 10.01軟件進(jìn)行三維重建，利用鏡像技術(shù)對(duì)比觀察雙側(cè)尺骨的形態(tài)，進(jìn)行數(shù)據(jù)測(cè)量。然后行3D打印雙側(cè)尺橈骨模型，觀察雙側(cè)尺橈骨的空間位置關(guān)系，在冠狀位、矢狀位、軸位進(jìn)行尺骨形態(tài)的對(duì)比，對(duì)比測(cè)量雙側(cè)尺橈骨的長(zhǎng)度。

2 結(jié) 果

本研究患兒患側(cè)尺橈骨全長(zhǎng)正位X線片表現(xiàn)為尺骨前弓畸形，側(cè)位X線片表現(xiàn)為橈骨頭向前側(cè)脫位，其中2例橈骨近端超過(guò)尺骨冠狀突水平(見(jiàn)圖1)。

圖1 3歲患兒傷后2個(gè)月X線片示右橈骨頭向前脫位

軟件測(cè)量示患側(cè)尺骨存在三維畸形改變。冠狀位成角為2.56°～17.88°，平均9.76°。矢狀位成角為11.32°～20.83°，平均15.49°。軸位旋轉(zhuǎn)角度為4°～27°，平均13°(見(jiàn)表1)。三維畸形改變中以矢狀位前弓畸形最明顯，與臨床所見(jiàn)相符。測(cè)量雙側(cè)尺骨的長(zhǎng)度，僅1例患側(cè)比健側(cè)短縮>5 mm，為6.86 mm。雙側(cè)尺骨長(zhǎng)度差別0.05～6.86 mm，平均2.25 mm。雙側(cè)橈骨長(zhǎng)度的差別0.28～4.7 mm，平均1.95 mm(見(jiàn)表2)。

通過(guò)直觀地觀察3D打印的雙側(cè)尺橈骨模型發(fā)現(xiàn)患側(cè)尺骨形態(tài)明顯改變，表現(xiàn)在正位觀尺骨外翻，側(cè)位觀尺骨明顯的前弓，軸位觀尺骨旋后?；紓?cè)尺骨近端的外側(cè)橈切跡模糊，不清晰，凹陷不明顯?；紓?cè)橈骨形態(tài)沒(méi)有明顯改變。橈骨近端向前或前外脫位，與尺骨的三維形態(tài)結(jié)構(gòu)改變。觀察患側(cè)尺骨的長(zhǎng)度，1例明顯短于健側(cè)。橈骨的長(zhǎng)度與健側(cè)比較，沒(méi)有明顯差異。

表1 患兒患側(cè)尺骨三維測(cè)量數(shù)據(jù)

表2 患兒雙側(cè)尺橈骨長(zhǎng)度對(duì)比(mm)

典型病例為一13歲男性患兒，以“左肘傷后5年，發(fā)現(xiàn)左肘包塊4個(gè)月”為主訴就診。查體：左肘外翻畸形，左肘外側(cè)可捫及脫位的橈骨頭，左肘伸屈功能正常，前臂旋前70°，旋后90°。術(shù)前行雙側(cè)尺骨三維數(shù)據(jù)測(cè)量，發(fā)現(xiàn)患側(cè)尺骨存在冠狀位10.36°的外翻畸形，矢狀位15.47°的前弓畸形，軸位7°的旋后畸形。測(cè)量雙側(cè)尺橈骨的長(zhǎng)度，發(fā)現(xiàn)患側(cè)尺骨有短縮，橈骨長(zhǎng)度無(wú)明顯差別(見(jiàn)圖2～3)。通過(guò)3D打印雙側(cè)尺橈骨模型，可更直觀地發(fā)現(xiàn)患側(cè)尺骨的三維畸形，同時(shí)還合并短縮畸形(見(jiàn)圖4～5)。雙側(cè)橈骨形態(tài)及長(zhǎng)度對(duì)比沒(méi)有發(fā)現(xiàn)明顯差異(見(jiàn)圖6)。

圖2 雙側(cè)尺骨長(zhǎng)度測(cè)量相差6.86 mm

圖3 雙側(cè)橈骨長(zhǎng)度測(cè)量無(wú)明顯差別 圖4 左側(cè)尺骨有前弓畸形

圖5 左側(cè)尺骨較右側(cè)尺骨短縮，向外成角，軸位上有旋轉(zhuǎn)畸形

圖6 雙側(cè)橈骨形態(tài)及長(zhǎng)度未見(jiàn)明顯不對(duì)稱

3 討 論

兒童孟氏骨折導(dǎo)致的橈骨頭脫位臨床上較為常見(jiàn)，新鮮的橈骨頭脫位比較容易處理。只要將尺骨骨折復(fù)位，橈骨頭脫位一般都能獲得糾正。但臨床上經(jīng)常出現(xiàn)漏診和誤診，導(dǎo)致陳舊性橈骨頭脫位的出現(xiàn)。陳舊性橈骨頭脫位是小兒骨科面臨的一個(gè)治療難題。雖然有很多的手術(shù)方式來(lái)治療，然而術(shù)后橈骨頭半脫位、再脫位仍時(shí)有發(fā)生[9]。為了更好地治療兒童陳舊性橈骨頭脫位，我們有必要對(duì)陳舊性橈骨頭脫位兒童的尺橈骨之間的相互空間位置關(guān)系及形態(tài)學(xué)改變進(jìn)行深入地研究。掌握了病理改變特點(diǎn)，才能更好地設(shè)計(jì)出個(gè)性化的手術(shù)方式，減少術(shù)后橈骨頭半脫位或再脫位的發(fā)生。

對(duì)于兒童陳舊孟氏骨折導(dǎo)致的橈骨頭脫位，雙側(cè)尺橈骨的全段正側(cè)位X線片是必要的一項(xiàng)輔助檢查。只拍攝患側(cè)肘關(guān)節(jié)的正側(cè)位X線片會(huì)遺漏一些重要的病理改變信息。通過(guò)觀察患側(cè)的尺橈骨全段正位X線片，我們可以發(fā)現(xiàn)尺骨近端有外翻畸形；側(cè)位X線片發(fā)現(xiàn)尺骨近端或中段有前弓畸形。對(duì)于尺骨是否有旋轉(zhuǎn)畸形，單純的拍片無(wú)法觀察。因此采用三維CT數(shù)據(jù)導(dǎo)入MIMICS軟件，進(jìn)行患側(cè)尺骨的三維畸形測(cè)量就顯得很有必要。通過(guò)7例病例的測(cè)量我們發(fā)現(xiàn)橈骨頭脫位兒童患側(cè)尺骨與健側(cè)尺骨相比，存在三維畸形，即在冠狀位有外翻畸形，矢狀位有前弓畸形，軸位有旋后畸形。其中3例病例旋轉(zhuǎn)畸形更明顯(本組病例2、3、4)。提示不同的受傷機(jī)制可能會(huì)導(dǎo)致尺骨產(chǎn)生不同程度的畸形。Bado認(rèn)為Ⅰ型的受傷機(jī)制為過(guò)度旋前[10]。肘關(guān)節(jié)伸直位摔傷時(shí)，前臂旋前位著地，被動(dòng)過(guò)度旋前力量導(dǎo)致尺骨近端骨折，橈骨頭向前脫位。過(guò)度旋前的力量也有可能導(dǎo)致尺骨產(chǎn)生旋轉(zhuǎn)畸形。這也許能解釋所有橈骨頭前脫位患兒患側(cè)尺骨均存在不同程度旋轉(zhuǎn)畸形的測(cè)量結(jié)果。

有作者[11]認(rèn)為橈骨頭脫位后會(huì)出現(xiàn)橈骨的過(guò)度生長(zhǎng)，我們不太贊成這樣的觀點(diǎn)。從雙側(cè)橈骨長(zhǎng)度的比較發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)度差為0.14～4.70 mm，平均為1.95 mm?？紤]到測(cè)量的誤差，這樣的差別應(yīng)該是沒(méi)有意義的。尺骨的長(zhǎng)度差為0.05～6.86 mm，平均2.25 mm。尺骨畸形明顯，測(cè)量均是在矢狀位測(cè)量的，因此差別比橈骨要大一些，但平均值也很小。遠(yuǎn)端的骺板對(duì)尺橈骨的生長(zhǎng)起主要作用，近端的骺板生長(zhǎng)潛力非常有限。我們推測(cè)橈骨頭脫位后，橈骨近端雖然失去了尺骨近端和肱骨外髁的限制，但過(guò)度生長(zhǎng)的可能性非常小。我們的測(cè)量結(jié)果也證實(shí)橈骨頭脫位后患側(cè)橈骨沒(méi)有出現(xiàn)過(guò)度生長(zhǎng)。

3D打印技術(shù)在骨科運(yùn)用越來(lái)越廣泛了。三維實(shí)體模型、手術(shù)中應(yīng)用的導(dǎo)板、個(gè)性化假體等在臨床均有運(yùn)用[12-15]。在小兒骨科，3D打印技術(shù)較多地運(yùn)用于肘內(nèi)翻的治療，發(fā)育性髖關(guān)節(jié)脫位、先天性高肩胛癥的輔助治療，脊柱側(cè)彎的輔助手術(shù)，惡性腫瘤的個(gè)性化假體植入等[16-20]。對(duì)于在兒童橈骨頭脫位治療中的應(yīng)用，報(bào)道很少。我們?yōu)榱烁庇^地觀察雙側(cè)尺橈骨的形態(tài)，故采用3D打印技術(shù)打印出雙側(cè)的尺橈骨模型，來(lái)進(jìn)行測(cè)量和對(duì)比。

本組7例進(jìn)行了雙側(cè)尺橈骨的3D打印模型。其中4例尺橈骨立體打印，可以更直觀地觀察出橈骨頭與尺骨的空間位置關(guān)系。3例采用的尺橈骨分開(kāi)打印。打印出的雙側(cè)尺橈骨模型更為直觀地發(fā)現(xiàn)患側(cè)尺骨存在空間的三維畸形。由于尺骨近端長(zhǎng)期失去橈骨頭的刺激，尺骨的橈切跡變得模糊，失去正常的凹陷。尺骨的橈切跡是橈骨近端與尺骨近端相互匹配的一個(gè)重要解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于脫位時(shí)間長(zhǎng)的病例，即使獲得復(fù)位，橈骨近端與尺骨近端的匹配性也會(huì)減弱，可能或?qū)е滦g(shù)后初期前臂旋轉(zhuǎn)功能的不足，也可能會(huì)導(dǎo)致部分病例出現(xiàn)半脫位。尺骨的短縮與脫位時(shí)間有關(guān)系，脫位時(shí)間越長(zhǎng)，尺骨短縮程度越嚴(yán)重。分析原因可能有兩方面：(1)尺骨的前弓和外翻畸形可以導(dǎo)致冠狀位上的短縮。(2)有可能橈骨頭脫位后，橈骨遠(yuǎn)端與尺骨遠(yuǎn)端之間的生物力學(xué)作用減弱，尺骨遠(yuǎn)端骨骺的生長(zhǎng)速度減緩，導(dǎo)致尺骨的短縮。第二種原因需要進(jìn)一步的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)或其他方法來(lái)進(jìn)行驗(yàn)證。尺骨短縮的幅度比較有限，該組病例中傷后5年的患兒尺骨短縮僅6.86 mm，提示在臨床治療中，尺骨近端截骨矯形，延長(zhǎng)尺骨是否有必要需要更多的臨床病例來(lái)驗(yàn)證。

本組病例僅從骨性結(jié)構(gòu)對(duì)雙側(cè)尺橈骨進(jìn)行了比較和測(cè)量，但在受傷機(jī)制中，軟組織的因素對(duì)于橈骨頭脫位起了很重要的作用。未來(lái)有必要對(duì)陳舊性橈骨頭脫位兒童患側(cè)的肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊、環(huán)狀韌帶、骨間膜等軟組織進(jìn)行深入地研究，和健側(cè)的進(jìn)行比較，從而全面了解陳舊性橈骨頭脫位兒童的病理機(jī)制，有助于更好的臨床治療。

綜上所述，陳舊性橈骨頭脫位兒童患側(cè)尺骨存在三維畸形，有不同程度的短縮?；紓?cè)橈骨形態(tài)及長(zhǎng)度與健側(cè)比較，沒(méi)有明顯差異。3D打印尺橈骨模型可以直觀地顯示患側(cè)橈骨與尺骨的空間位置關(guān)系，以及患側(cè)尺骨的三維畸形改變，有助于術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)。