劉培太，張軍，吳碩柱

(蚌埠市第一人民醫(yī)院骨科，安徽 蚌埠 233000)

腰椎間盤(pán)突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是引起腰腿痛的最常見(jiàn)病因，多見(jiàn)于成年人，青少年十分少見(jiàn)[1]。而研究成年不同年齡段腰椎間盤(pán)突出癥患者的特點(diǎn)，包括其發(fā)病率、性別分布、發(fā)病部位、腰椎退變和臨床類(lèi)型區(qū)別和規(guī)律性，既是重要的基礎(chǔ)性問(wèn)題，也是重要的實(shí)踐性問(wèn)題。本研究旨在總結(jié)比較成年人青年、中年、老年期腰椎間盤(pán)突出癥的臨床和退變特點(diǎn)，為更好地診斷和治療腰椎間盤(pán)突出癥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機(jī)收集2017年1月至2020年6月門(mén)診和住院腰椎間盤(pán)突出癥病例186例，其中男95例，女91例；年齡20～87歲，平均(51.1±14.5)歲。保守治療54例，手術(shù)治療132例。其中椎間孔鏡下單純椎間盤(pán)摘除術(shù)36例，椎間盤(pán)摘除加側(cè)隱窩減壓術(shù)10例，開(kāi)放手術(shù)單純椎間盤(pán)摘除和/或椎管減壓術(shù)8例，其余為開(kāi)放椎間盤(pán)摘除、椎管減壓輔助椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)78例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡≥20歲，有明確的腰腿痛癥狀和體征，且在影像學(xué)(CT或MRI)上有對(duì)應(yīng)的腰椎間盤(pán)突出或伴終板破裂性間盤(pán)突出征象；(2)有完整的腰椎正側(cè)位片、腰椎間盤(pán)CT和/或腰椎磁共振等影像學(xué)資料；(3)術(shù)中所見(jiàn)與臨床表現(xiàn)及影像學(xué)結(jié)果相符合。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)單純由腰椎滑脫引起的腰腿痛；(2)由椎間盤(pán)膨出、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚三聯(lián)征導(dǎo)致的椎管狹窄引起的腰腿痛；(3)有既往腰椎手術(shù)史者；(4)合并腰椎先天及后天結(jié)構(gòu)性畸形者；(5)有腰椎骨折、腫瘤、感染、結(jié)核等。

1.2 研究方法

1.2.1 影像學(xué)分型 研究腰椎影像學(xué)表現(xiàn)與臨床表現(xiàn)的關(guān)系，對(duì)納入病例進(jìn)行分型，共分8種類(lèi)型。1型(單節(jié)段型)：?jiǎn)我还?jié)段腰椎間盤(pán)突出引起腰腿痛癥狀，其余腰椎間盤(pán)無(wú)突出(見(jiàn)圖1a)；2型(雙節(jié)段型)：1個(gè)節(jié)段腰椎間盤(pán)突出引起癥狀，同時(shí)伴有1個(gè)相鄰椎間盤(pán)突出(見(jiàn)圖1b)；3型(多節(jié)段型)：有3個(gè)及以上椎間盤(pán)突出，其中主要有1個(gè)間盤(pán)引發(fā)臨床癥狀(見(jiàn)圖1c)；4型(椎管狹窄型)：1個(gè)椎間盤(pán)慢性突出或伴鈣化引起椎管或側(cè)隱窩狹窄，不同于常見(jiàn)腰椎管狹窄癥的病理，無(wú)或僅有輕微關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生內(nèi)聚或黃韌帶肥厚(見(jiàn)圖1d)；5型(臨椎病型)：1個(gè)椎間盤(pán)嚴(yán)重退變或1個(gè)以上椎間盤(pán)連續(xù) 嚴(yán)重退變及椎間隙嚴(yán)重狹窄(Pfirrmann[2]分級(jí)4級(jí)或5級(jí))，且相應(yīng)節(jié)段就診時(shí)無(wú)椎管狹窄或突出癥狀，其上方或下方緊鄰的1個(gè)椎間盤(pán)突出引起腰腿痛癥狀(見(jiàn)圖1e)；6型(跳躍型)：同5型，不同的是繼發(fā)椎間盤(pán)突出間隔1個(gè)節(jié)段以上(見(jiàn)圖1f)；7型(椎管狹窄癥合并椎間盤(pán)突出癥型)：早發(fā)間盤(pán)退變導(dǎo)致椎管狹窄癥狀存續(xù)基礎(chǔ)上繼發(fā)相鄰或非相鄰節(jié)段椎間盤(pán)突出癥(見(jiàn)圖1g)；8型(混合型)2～7型中2種及以上類(lèi)型混合型(見(jiàn)圖1h)。

圖1 8種類(lèi)型的影像學(xué)表現(xiàn)

1.2.2 患者分組與觀察指標(biāo) 將患者按照年齡分為三組，青年組：20～40歲；中年組：40～59歲；老年組：≥60歲。比較三組病例數(shù)、性別、責(zé)任間盤(pán)、極外側(cè)突出、移行椎、退變性滑脫、影像學(xué)類(lèi)型的差異。

2 結(jié) 果

研究結(jié)果顯示，中年組腰椎間盤(pán)突出癥的所占比例最高(46.2%)，其次是老年組，青年組發(fā)病率最低。不同年齡組男女比例不同，青年組男性顯著多于女性，中年組女性超過(guò)男性，但差別較?。欢夏杲M女性明顯多于男性，出現(xiàn)隨著年齡增大，男性患者比例逐漸減少、女性患者比例逐漸增加的趨勢(shì)。L5S1椎間盤(pán)比例逐漸降低，而L4～5椎間盤(pán)比例逐漸增高，L3～4椎間盤(pán)及以上高位椎間盤(pán)比例也有逐漸增高趨勢(shì)(見(jiàn)表1)。而退變性腰椎滑脫和極外側(cè)型椎間盤(pán)突出也有隨著年齡增加逐漸增高，而移行椎比例逐漸減少趨勢(shì)(見(jiàn)表2)。青年組腰椎間盤(pán)突出幾乎只涉及1～2個(gè)節(jié)段，相對(duì)簡(jiǎn)單，隨著年齡增大，中年組、老年組多節(jié)段型和其他復(fù)雜類(lèi)型比例逐漸增多(見(jiàn)表3)。

表1 三組腰椎間盤(pán)突出癥患者性別和責(zé)任間盤(pán)分布

表2 三組患者的退變性滑脫、移行椎、極外側(cè)突出發(fā)生率比較[例(%)]

表3 三組腰椎間盤(pán)突出癥影像學(xué)分型(例)

3 討 論

3.1 腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病年齡、性別、部位規(guī)律性 關(guān)于腰椎間盤(pán)突出癥患者年齡分布，多個(gè)包含大宗病例的文獻(xiàn)報(bào)道LDH最多見(jiàn)于30～50歲的青壯年[3-5]，65歲以上的老年人隨年齡增長(zhǎng)有下降趨勢(shì)[6]。張建新等[7]研究顯示20～40歲、41～60歲、60～81歲腰突癥占比分別為18.9%、59.5%、21.6%，和本研究LDH的青年、中年、老年組的年齡分布規(guī)律類(lèi)似。曾朝輝等[8]進(jìn)行腰椎間盤(pán)突出癥流行病學(xué)研究結(jié)果顯示18～25歲、26～45歲、46～60歲、60歲以上占比分別為4.0%、38.3%、44.2%、13.5%。Fjeld等[4]報(bào)道手術(shù)治療34 639例LDH患者，18～39歲、40～59歲、60歲以上占比分別為36.7%、49.5%、13.8%。Str?mqvist等[5]報(bào)道11 237例手術(shù)治療的LDH患者，<20歲、20～39歲、40～59歲、≥60歲，占比依次是1.4%、36.3%、47.5%、14.8%。上述三項(xiàng)研究也均顯示中年組發(fā)病率最高，其次是青年組、老年組，青少年最少。和本研究不同的是老年組低于青年組，可能是本研究病例數(shù)偏少，增加病例可能結(jié)果和上述研究趨同。文獻(xiàn)報(bào)道腰椎間盤(pán)突出癥的根本原因是腰椎間盤(pán)退變，主要原因是積累性損傷[9-10]，另外還應(yīng)考慮腰椎適應(yīng)性增生的保護(hù)性作用，即從退變、勞損、增生三方面考慮年齡的影響。青年人處于退變?cè)缙?，腰椎間盤(pán)韌性和彈性雖保存較好，但活動(dòng)量大、體力勞動(dòng)較多、損傷機(jī)會(huì)多，故發(fā)病較多；中年人腰椎間盤(pán)退變和積累性損傷均達(dá)到相當(dāng)重的程度，又處于事業(yè)和家庭的雙重壓力時(shí)期，而繼發(fā)保護(hù)性適應(yīng)性變化還不夠穩(wěn)固，故而最容易突出；而到了老年期，雖退變最重，但活動(dòng)量減少、很少體力勞動(dòng)，腰椎負(fù)荷大大減輕，而繼發(fā)骨和韌帶增生保護(hù)性機(jī)制增強(qiáng)等，故而較中青年人椎間盤(pán)突出負(fù)荷量減少和難度增大，因而發(fā)病率在成年期最低。

性別方面，據(jù)文獻(xiàn)[3-5，11]報(bào)道，總體上腰椎間盤(pán)突出癥男性多于女性，且有報(bào)道男女比例為2︰1[11]。據(jù)本研究顯示青年組男性發(fā)病遠(yuǎn)高于女性，而中、老年組女性發(fā)病多于男性，特別是老年組女性更明顯。文獻(xiàn)報(bào)道40歲之前腰椎間盤(pán)突出癥是男性居多，而40歲之后女性發(fā)病多于男性[12-13]。李廣斌[14]研究顯示45歲以下患者男性居多，占70.8%，45歲以上患者女性有超過(guò)男性的趨勢(shì)，占51.7%。和本研究結(jié)果一致，說(shuō)明各年齡組有各自特點(diǎn)。男性活動(dòng)量和體力勞動(dòng)量大于女性，對(duì)腰椎間盤(pán)造成的積累性損傷使得男性腰椎間盤(pán)退變更快、突出更早。另?yè)?jù)張建新等[7]研究發(fā)現(xiàn)男性患者PI小于女性患者，即男性腰椎曲線(xiàn)較女性相對(duì)平直，腰椎椎體和椎間盤(pán)承載垂直壓力更大，促進(jìn)腰椎間盤(pán)退變，更早引起LDH。另外研究表明，骨質(zhì)疏松癥患者的腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)病率明顯高于骨密度正常組[15]，而且抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)中老年腰椎間盤(pán)突出癥有預(yù)防作用和一定的治療作用[16-17]。因此，骨質(zhì)疏松癥可視為腰椎間盤(pán)突出癥的高危因素。而女性由于絕經(jīng)性骨質(zhì)疏松的高發(fā)生率，導(dǎo)致中老年女性骨質(zhì)疏松發(fā)生率明顯高于男性[18-19]，據(jù)此推斷中老年人中，骨質(zhì)疏松對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的促進(jìn)作用在女性高于男性。這也可能是中老年人中女性椎間盤(pán)突出多于男性的另一重要原因。

本研究還顯示隨著年齡增加，腰椎間盤(pán)突出癥的責(zé)任間盤(pán)部位L5S1逐漸減少，L4～5逐漸增加，高位椎間盤(pán)也有逐漸增高趨勢(shì)，總之提示腰椎間盤(pán)突出癥的發(fā)病部位隨著年齡增加有逐漸向上轉(zhuǎn)移的趨勢(shì)。Str?mqvist等[5]報(bào)道11 237例腰椎間盤(pán)突出癥患者同樣顯示為成年期，隨著年齡增大L5S1比例逐漸降低、L4～5比例逐漸升高，高位椎間盤(pán)突出癥比例逐漸升高，特別是50歲以后更為明顯。李庚午等[20]研究表明隨著年齡的增大，腰椎退變位置升高，范圍變大，程度加重。Dammers等[21]總結(jié)1 431例腰椎間盤(pán)突出癥，在L5S1、L4～5、L3～4、L2～3椎間盤(pán)突出癥患者平均年齡分別為(44.1±0.5)歲、(49.5±0.6)歲、(59.5±0.9)歲和(59.6±2.7)歲，除了L3～4、L2～3發(fā)病年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，認(rèn)為椎間盤(pán)突出水平隨年齡增大有逐漸增高的趨勢(shì)。生物力學(xué)研究表明，腰椎間盤(pán)的退變與垂直的縱向負(fù)荷和椎間盤(pán)受到的剪切力相關(guān)[20]。腰椎的曲度由上到下逐漸增大，下腰椎占整個(gè)腰椎前凸的2/3，受到的應(yīng)力最為集中，是腰椎間盤(pán)退變的好發(fā)節(jié)段，也是最先退變突出的部位[22]。因而可以解釋95%的腰椎間盤(pán)突出癥發(fā)生于L4～5、L5S1下方2個(gè)間盤(pán)[9]。至于如何解釋L5S1較L4～5椎間盤(pán)突出在青年組比例更高，現(xiàn)尚未研究清楚。黨礌等[23]研究青少年腰椎間盤(pán)突出癥的病因，發(fā)現(xiàn)較高的髂嵴間線(xiàn)、較長(zhǎng)的L5橫突、無(wú)移行椎或有腰椎骶化的患者的L4～5椎間盤(pán)突出發(fā)生率較高，而較低的髂嵴間線(xiàn)和L5橫突正常、骶椎腰化與L5S1椎間盤(pán)突出有關(guān)。隨著年齡增大、下腰椎退變后骶骨平臺(tái)更趨向于水平化、腰椎前凸明顯減小、胸椎后凸明顯增大[24-25]，這種脊柱骨盆矢狀位的排列變化使得脊柱受力點(diǎn)上移是高位椎間盤(pán)退變甚至突出的原因[26-27]。另外根據(jù)本研究結(jié)果顯示隨著年齡增大，5～6型患者比例增加，其中更多的是下位椎間盤(pán)嚴(yán)重退變使得上位椎間盤(pán)出現(xiàn)臨椎病效應(yīng)，可能也是受力點(diǎn)上移的原因之一。

據(jù)本研究結(jié)果顯示極外側(cè)腰椎間盤(pán)突出癥總體發(fā)病率不高，多見(jiàn)于中老年人，這和文獻(xiàn)[28-29]報(bào)道一致。而且根據(jù)研究顯示，極外側(cè)型較中央/旁中央型的平均年齡更高，分別為(59.4±11.20)歲和(46.92±16.17)歲[30]。可能是中老年人由于退變椎間盤(pán)后緣增生或鈣化增加，突出難度增大。極外側(cè)型腰椎間盤(pán)突出癥具有發(fā)病急、癥狀重、易漏診等特點(diǎn)[29]，因解剖位置特殊，傳統(tǒng)手術(shù)較中央型或旁中央型困難，富有挑戰(zhàn)性，又兼年齡偏大、體質(zhì)差，因而要特別重視。幸運(yùn)的是經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)提供了極佳的入路并顯示了良好的療效[31-33]。

3.2 不同年齡節(jié)段腰椎間盤(pán)突出癥的臨床類(lèi)型特點(diǎn) 本研究結(jié)果可見(jiàn)，青年組退變相對(duì)簡(jiǎn)單，隨著年齡增大，中年組、老年組腰椎間盤(pán)突出癥退變性滑脫比例增加、退變類(lèi)型漸趨復(fù)雜、嚴(yán)重，因此中老年患者并不是青年患者的簡(jiǎn)單延續(xù)，更加復(fù)雜。上述特點(diǎn)提示針對(duì)中老年患者，尤其是老年患者，其診斷和治療需要考慮更多。1型仍然是各年齡組最多見(jiàn)的類(lèi)型，因?yàn)橹簧婕?個(gè)節(jié)段同時(shí)也是責(zé)任節(jié)段，處理比較簡(jiǎn)單。2、3型存在說(shuō)明隨著年齡增加，椎間盤(pán)受累節(jié)段數(shù)增加，也可能提示一個(gè)間盤(pán)退變會(huì)給鄰近間盤(pán)帶來(lái)不利的力學(xué)變化加速其退變，在診斷和治療時(shí)要格外重視和詳細(xì)論證分析。診斷方面有時(shí)確定責(zé)任間盤(pán)有一定難度，最根本的依據(jù)是患者癥狀、體征提示的間盤(pán)有對(duì)應(yīng)的椎間盤(pán)突出及繼發(fā)改變的影像表現(xiàn)，其次是椎間盤(pán)造影術(shù)[34]以及神經(jīng)根封閉術(shù)[35]對(duì)責(zé)任椎間盤(pán)判定有幫助，但要注意假陽(yáng)性和假陰性以及正確的操作方法和可能的并發(fā)癥。治療上單純處理責(zé)任間盤(pán)還是同時(shí)行非責(zé)任間盤(pán)手術(shù)尚有較大爭(zhēng)議，傳統(tǒng)手術(shù)常將包括責(zé)任間盤(pán)的多節(jié)段突出間盤(pán)一并處理并植骨融合內(nèi)固定，具有創(chuàng)傷大、組織結(jié)構(gòu)破壞重、術(shù)后腰椎活動(dòng)度喪失等較多弊端。而近來(lái)研究單純責(zé)任間盤(pán)手術(shù)同樣可取得相似的療效，且創(chuàng)傷、出血、手術(shù)時(shí)間及并發(fā)癥顯著降低[36-37]，而如果應(yīng)用椎間孔鏡行鏡下手術(shù)則更具微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[38]。總之，不同的醫(yī)生常有不同的決斷，值得大家科學(xué)論證，否則增加不必要的創(chuàng)傷。或是該一并處理而未處理遺留癥狀，臨床上確實(shí)可見(jiàn)術(shù)后遺留非責(zé)任間盤(pán)癥狀，表現(xiàn)為長(zhǎng)期腰痛，這需要長(zhǎng)期多中心的隨訪研究。而4型治療要強(qiáng)調(diào)椎管和側(cè)隱窩的充分減壓。5型和6型提示腰椎間盤(pán)突出癥有相當(dāng)比例的自然重吸收率，有報(bào)道腰椎間盤(pán)突出的自然重吸收率平均可達(dá)66.6%[39]，本研究顯示達(dá)18.8%(35/186，包括7型和8型患者均有自發(fā)椎間隙狹窄)；這2種類(lèi)型原發(fā)退變間盤(pán)已經(jīng)穩(wěn)定，無(wú)相關(guān)臨床癥狀，原則上該間盤(pán)不需要手術(shù)干預(yù)，但臨床上仍有不少醫(yī)生將該間盤(pán)摘除撐開(kāi)植骨融合固定，造成植骨不融合或撐開(kāi)過(guò)度引發(fā)神經(jīng)癥狀等。因而此2種類(lèi)型值得重視。7型要兼顧原發(fā)節(jié)段減壓和繼發(fā)間盤(pán)摘除，原發(fā)節(jié)段可不予行間盤(pán)內(nèi)操作。8型最為復(fù)雜，重視每個(gè)間盤(pán)退變及椎管內(nèi)神經(jīng)壓迫情況，根據(jù)臨床表現(xiàn)做出正確精準(zhǔn)的診斷和完備的手術(shù)計(jì)劃，應(yīng)將每個(gè)責(zé)任間盤(pán)層面做充分的減壓，必要時(shí)融合內(nèi)固定。