張維林，曾敬茹，葉致宇，劉祚燕

(1.四川大學(xué)華西醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，四川 成都 610041；2.康復(fù)醫(yī)學(xué)四川省重點實驗室，四川 成都 610041；3.四川大學(xué)華西醫(yī)院華西護(hù)理學(xué)院，四川 成都 610041)

機(jī)械傷害是指人在工作或者生活中直接與機(jī)械的部件、工具等接觸而引起的夾擊、碰撞、剪切、卷入、絞、割、刺等形式的傷害，機(jī)械絞傷是機(jī)械傷害中常見的一種類型，往往伴隨骨骼、神經(jīng)、肌肉的損傷。本例為機(jī)器絞傷患者，左上肢除肱骨骨折以外還伴隨肌肉損傷，骨折在手術(shù)以后愈合良好，但由于肌肉的損傷壞死液化，使得手術(shù)后傷口長期不能愈合，筆者查閱文獻(xiàn)未見關(guān)于絞傷后傷口治療的相關(guān)報道。傷口愈合過程復(fù)雜，在以濕性愈合為理論基礎(chǔ)的實踐中[1]，不同類型傷口的愈合均以肉芽組織生長、上皮爬行覆蓋而結(jié)束。對本例患者采用濕性愈合理論為基礎(chǔ)的傳統(tǒng)換藥方法進(jìn)行換藥1個月傷口未見明顯好轉(zhuǎn)，改用基于皮瓣移植理念的新型換藥方法進(jìn)行傷口換藥，在第4次換藥后傷口完全愈合。現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

33歲男性患者，因“機(jī)器絞傷1個多小時”入院，先后于四川大學(xué)華西醫(yī)院普外科、骨科行“剖腹探查+脾切除+膈肌修補術(shù)”及“左肱骨上段骨折切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定術(shù)”，術(shù)后14 d轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)中心。病員來時查體見：腹部有3條術(shù)后瘢痕，長度分別為14 cm、15 cm、15 cm，均已愈合；左上肢上臂可見一長約15 cm的手術(shù)傷口，手術(shù)縫線已拆除，可見2個竇道形成，上方竇道深約0.5 cm，下方竇道深約1.7 cm，竇道口見大量暗黃色分泌物流出，傷口周圍肢體畸形且腫脹明顯。觸之腫脹部位可捫及一10 cm×15 cm硬塊，擠壓硬塊兩個竇道口均有大量暗黃色分泌物流出(見圖1)。傷口疼痛評分為2分，患者轉(zhuǎn)入后體溫正常、查體見患肢肢端溫暖，橈動脈搏動，患側(cè)上肢掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)活動均正常。血常規(guī)檢查示紅細(xì)胞、白細(xì)胞、中心粒細(xì)胞均正常。行華西心晴指數(shù)評定患者心理狀況為輕度焦慮抑郁[2]。上肢軟組織彩超示左上臂肱二頭肌增厚回聲及血流改變，疑似肌溶解伴炎性改變。連續(xù)3次行傷口分泌物培養(yǎng)結(jié)果顯示無細(xì)菌生長。結(jié)合患者癥狀及實驗室檢查結(jié)果未給予藥物治療，康復(fù)治療給予運動療法，即患者在治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行上肢各關(guān)節(jié)的主被動活動，以增強(qiáng)上肢肌力，維持上肢各關(guān)節(jié)活動度。

本傷口案例換藥共分為三個階段，第一階段清創(chuàng)，第二階段利用新型敷料進(jìn)行傳統(tǒng)換藥，第三階段采用新型換藥方式進(jìn)行換藥。(1)清除壞死組織，根據(jù)彩超結(jié)果及分泌物培養(yǎng)結(jié)果確定換藥方法。拆開紗布取出引流條，沿竇道口方向擠盡傷口內(nèi)分泌物；用0.5%聚維酮碘溶液沖洗竇道，沖洗完畢后用0.9%生理鹽水反復(fù)沖洗直到?jīng)_洗液體變?yōu)榍辶羀3-4]，將竇道內(nèi)的沖洗液通過引流及擠壓的方式清理干凈；最后將引流紗條放置到竇道的最底部，指導(dǎo)患者進(jìn)行體位引流，每日更換傷口敷料。在連續(xù)換藥6次后，上下方竇道相通，上方竇道口逐漸愈合，下方竇道進(jìn)行性變大，由深度為1.7 cm的竇道變?yōu)榇笮? cm×4 cm×7.3 cm的“口袋樣”腔隙，分泌物顏色由暗黃色變?yōu)楹稚?，再由褐色變?yōu)榈S色，最后變?yōu)榧t色(見圖2)。分泌物顏色改變時留取培養(yǎng)，結(jié)果均顯示無細(xì)菌生長。(2)采用傳統(tǒng)換藥方法促進(jìn)肉芽生長。經(jīng)過第一階段清創(chuàng)后竇道內(nèi)創(chuàng)面肉芽新鮮，結(jié)合傷口現(xiàn)階段情況采取的換藥方式為每次換藥前先探查測量傷口大小，然后用0.9%生理鹽水沖洗竇道，用紗條吸干竇道內(nèi)多余水分，向竇道內(nèi)注射傷口敷料幫助肉芽組織生長[5-6]，濕紗條放于竇道口避免竇道口封閉，隔2天更換，采取此種方法換藥1個月，傷口內(nèi)腔隙面積無明顯改變。(3)改用新型換藥方式。經(jīng)傳統(tǒng)換藥方法換藥1個月后傷口無進(jìn)展，遂改用新型換藥方法。換藥時只消毒竇道口及周圍皮膚，竇道內(nèi)不沖洗不擠壓不探測；用紗條填塞竇道口，防止竇道口封閉；彈力繃帶加壓包扎傷口，讓上層皮膚與皮下組織盡量貼合；每間隔4～5天更換1次，按此種方式換藥3次后，竇道內(nèi)腔隙明顯變小，第4次換藥后傷口愈合(見圖3～4)。

患者入我科時為其進(jìn)行華西心晴指數(shù)評定，評估患者的心理狀況，得出結(jié)果為輕度焦慮抑郁，主要與病情相關(guān)。針對患者的心理狀況，護(hù)士耐心地為患者講述傷口發(fā)生發(fā)展的原因，讓患者及家屬清楚地了解自己傷口所處的每一個階段，減輕患者因不了解情況而出現(xiàn)的焦慮。同時向患者講述以前傷口換藥的成功案例，增強(qiáng)患者痊愈的信心。隨著傷口的不斷好轉(zhuǎn)，患者的心理狀況也逐漸改善。

圖1 轉(zhuǎn)入康復(fù)醫(yī)學(xué)中心時傷口情況 圖2 連續(xù)換藥6次后大體照 圖3 采用新型換藥方式3次后大體照 圖4 采用新型換藥方式4次后大體照

2 討 論

近年來濕性愈合理念在傷口換藥中占據(jù)主導(dǎo)地位[1]，與干性愈合相比較，不僅可以加速傷口愈合，減輕患者痛苦，同時還能減少患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在濕性愈合理念下，傷口愈合往往通過肉芽組織不斷生長至完全填充空腔，皮膚爬行至完全覆蓋肉芽來實現(xiàn)。此病例由于絞傷后壞死組織面積大，清除完壞死組織后皮膚與健康組織之間空腔大，按傳統(tǒng)傷口愈合理念，肉芽生長至填滿整個空腔需長時間換藥，給患者帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

加壓包扎法一般使用于急性創(chuàng)傷后患者或術(shù)后出血的患者，在傷口護(hù)理中應(yīng)用少。據(jù)文獻(xiàn)報道加壓包扎法在深部組織愈合和特殊部位組織愈合中有很強(qiáng)的實用性[7]。此例傷口為絞傷所致，清創(chuàng)后傷口小空腔大，其上面有完整健康的皮瓣覆蓋，皮瓣下為健康肉芽組織，局部血液循環(huán)好。借用皮瓣移植原理，使用自粘性彈力繃帶加壓包扎，讓皮瓣與新鮮肉芽組織貼合，使肉芽組織與皮瓣重新建立血管網(wǎng)[8]，從而達(dá)到傷口愈合的目的。

護(hù)理人員在行傷口換藥時可供選擇的新型敷料種類繁多，但我們不能過分依賴新型敷料，局限換藥方式，而應(yīng)該拓寬換藥思路，根據(jù)傷口部位、局部情況采用適宜的換藥方式，體現(xiàn)以患者為中心的理念。