高 軍，孫 軍，張東煥，陳 笛，劉義鋒，汪 寧，張麗陽，張京錚，溫昌明

急性前循環(huán)大血管閉塞性腦卒中血管內(nèi)開通已成為一線治療方法之一，但目前尚無高級別證據(jù)臨床研究評估血管內(nèi)開通治療急性后循環(huán)大血管閉塞性腦卒中的安全性和有效性［1］。近期相關(guān)回顧性研究［2-9］和 meta 分析［10］顯示血管內(nèi)開通治療椎基底動脈閉塞（vertebrobasilar occlusion，VBO）與標準藥物治療相比更加安全有效。VBO 患者預(yù)后較差，死亡率可高達 85%［11］。VBO 患者 26%～36%伴發(fā)潛在的顱內(nèi)動脈狹窄，伴發(fā)單側(cè)或雙側(cè)顱外段椎動脈狹窄/閉塞即所謂“串聯(lián)病變”高達 64%［12］。目前血管內(nèi)開通治療串聯(lián)病變型VBO 臨床研究報道較少［13-18］。本研究探討血管內(nèi)開通治療急性串聯(lián)病變型VBO 患者的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

回顧性納入2017 年 4 月至2019 年 12 月南陽市中心醫(yī)院采用血管內(nèi)開通治療的150 例急性VBO 患者。納入標準：①年齡≥18 歲；②發(fā)病至股動脈穿刺時間≤24 h；③腦血管DSA 造影證實存在椎動脈V4 段以遠椎基底動脈閉塞所致基底動脈不顯影；④患者和家屬簽署手術(shù)知情同意書。排除標準：①CT 或MRI 證實顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血；②伴發(fā)顱內(nèi)腫瘤或顱內(nèi)動脈瘤等疾?。虎垩“逵嫈?shù)低于100×109/L 或血糖＜2.7 mmol/L；④有活動性出血或出血傾向；⑤發(fā)病前2 周內(nèi)已接受大的外科手術(shù)；⑥伴有嚴重心、肝、腎功能不全或嚴重糖尿?。虎甙橛兴幬餆o法控制的嚴重高血壓；⑧發(fā)病前改良 Rankin 量表（mRS）評分≥2。根據(jù)椎基底動脈病變類型，將患者分為2 組：伴有近端顱外段椎動脈（V1 段或近端 V2 段）狹窄/閉塞的 VBO 患者（串聯(lián)病變組，33 例），不伴有近端顱外段椎動脈病變的VBO 患者（單純 VBO 組，117 例）。單純 VBO 組再細分為單純栓塞組（單純基底動脈栓塞，33 例）、顱內(nèi)狹窄組（伴有椎動脈顱內(nèi)段、基底動脈潛在狹窄，84例）。3 組患者基線資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 3 組患者臨床基線資料

1.2 手術(shù)方法

氣管插管全身麻醉，股動脈穿刺（或橈動脈/肱動脈穿刺）置鞘成功后，DSA 造影確定椎基底動脈病變類型和側(cè)支循環(huán)情況。對串聯(lián)病變組患者，由通暢側(cè)椎動脈入路到達基底動脈（“凈”路方法，條件允許時優(yōu)先采用），或由病變側(cè)椎動脈入路到達基底動脈（“臟”路方法）?！皟簟甭贩椒ǎ? F 導(dǎo)引導(dǎo)管置于通暢側(cè)椎動脈V2 段遠端，Rebar 18 微導(dǎo)管（美國Medtronic 公司） 輔助下將微導(dǎo)絲送至椎基底動脈閉塞段，微導(dǎo)管造影顯示閉塞部位遠端血管通暢情況，判斷閉塞段長度及部位； 經(jīng)微導(dǎo)管送入Solitaire 取栓支架（美國 Medtronic 公司），回撤微導(dǎo)管使支架展開，停留 5～10 min 使支架與血栓充分接觸后，將支架與微導(dǎo)管輕輕撤入導(dǎo)引導(dǎo)管；回撤過程中關(guān)閉滴注，同時從導(dǎo)引導(dǎo)管用50 mL 注射器持續(xù)手動回抽，支架拉出后從導(dǎo)引導(dǎo)管繼續(xù)回抽5～10 mL 血液，盡可能減少血栓殘留；15～20 min內(nèi)每間歇5 min 重復(fù)造影1 次，基底動脈或椎動脈顱內(nèi)段有潛在狹窄時，經(jīng)靜脈予鹽酸替羅非班，若血流維持較差行Gateway 球囊（美國Boston 科技公司）擴張成形，若血流仍不能維持行Neuroform EZ支架（美國Stryker 公司）植入。必要時行對側(cè)椎動脈起始段病變血管成形，將導(dǎo)引導(dǎo)管置于對側(cè)近端鎖骨下動脈靠近病變椎動脈起源處（血管迂曲時將支撐導(dǎo)絲置于鎖骨下動脈遠端，以穩(wěn)定導(dǎo)引導(dǎo)管），微導(dǎo)絲攜帶Artimes 球囊導(dǎo)管（廣東博邁醫(yī)療器械公司）同軸通過椎動脈起始段病變，對病變預(yù)擴張（血栓負荷量較大及遠端椎動脈條件允許時，可在擴張前于椎動脈V2 段遠端置入保護裝置），滿意后植入PRO-Kinetic Energy Explorer 球囊擴張式支架（北京百多力醫(yī)療器械公司）。

“臟”路方法：椎動脈起始段閉塞節(jié)段較長時采用正向技術(shù)，如上所述行椎動脈起始段病變血管成形，基底動脈機械取栓，椎動脈起始段支架植入后，將支架輸送系統(tǒng)交換為微導(dǎo)管，以使導(dǎo)引導(dǎo)管跟進越過支架，隨后如上所述行椎基底動脈機械取栓； 反向技術(shù)是先行椎動脈起始段病變球囊擴張，導(dǎo)引導(dǎo)管通過椎動脈起始段行椎基底動脈機械取栓，再行椎動脈起始段支架植入。手術(shù)過程影像見圖1。

圖1 "臟"路方法中反向技術(shù)行串聯(lián)病變型VBO 血管內(nèi)治療過程

1.3 圍手術(shù)期管理

術(shù)中對未靜脈溶栓患者給予首劑肝素3 000 U，后為800 U/h。判斷存在顱內(nèi)動脈狹窄時，經(jīng)靜脈應(yīng)用鹽酸替羅非班。術(shù)后根據(jù)情況給予雙抗血小板聚集藥物（阿司匹林100 mg/d＋氯吡格雷75 mg/d）治療3 個月，隨后繼續(xù)長期口服阿司匹林或氯吡格雷。密切監(jiān)測患者生命體征和神經(jīng)功能變化，術(shù)后即刻、術(shù)后24 h、 術(shù)后7 d 及出現(xiàn)明顯病情變化時復(fù)查頭顱CT，排除顱內(nèi)出血，決定是否常規(guī)雙抗治療。

1.4 療效判斷

采用美國介入和治療神經(jīng)放射學(xué)會（ASITN）/介入放射學(xué)學(xué)會（SIR）側(cè)支循環(huán)分級評定VBO 缺血區(qū)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)，3 級/4 級表示側(cè)支循環(huán)良好。采用改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級評定靶血管再通情況，2b 級/3 級為成功再通。詳細評估和記錄圍手術(shù)期事件及血管內(nèi)取栓相關(guān)并發(fā)癥。采用mRS評分評定術(shù)后90 d 臨床預(yù)后，0～2 分為預(yù)后良好。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比［n（%）］表示，組間比較用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。計量資料符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標準差（±s）表示，不符合正態(tài)分布則用中位數(shù)和4 分位數(shù)表示，組間比較用F 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

串聯(lián)病變組、單純栓塞組、顱內(nèi)狹窄組靶血管再通率分別為 100%（33/33）、97.0%（32/33）、98.8%（83/84），差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；股動脈穿刺至血管再通中位時間分別為110（89.0～148.0）min、65（47.0～122.5） min、100（78.5～131.5） min，單純栓塞組顯著短于串聯(lián)病變組、顱內(nèi)狹窄組（P=0.004）。串聯(lián)病變組應(yīng)用臟路方法反向技術(shù)24 例（72.7%），正向技術(shù) 2 例（6.1%），應(yīng)用凈路方法 7 例（21.2%）；6 例（18.2%）植入顱內(nèi)支架，31 例（93.9%）植入顱外支架。顱內(nèi)狹窄組顱內(nèi)支架植入率顯著高于串聯(lián)病變組、單純栓塞組（P＜0.001）。串聯(lián)病變組、單純栓塞組、 顱內(nèi)狹窄組術(shù)后90 d 良好預(yù)后率分別為72.7%（24/33）、39.4%（13/33）、58.3%（49/84），串聯(lián)病變組、顱內(nèi)狹窄組高于單純栓塞組（P=0.023）。3 組術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3 組患者臨床資料和預(yù)后比較

3 討論

隨著近年腦卒中綜合治療技術(shù)發(fā)展，VBO 患者病死率顯著降低。一項VBO 血管內(nèi)支架取栓裝置取栓治療meta 分析顯示，術(shù)后總病死率為29.4%［10］。本研究中90 d 內(nèi)病死率為28.7%，與既往研究結(jié)果相符。本研究中各組間病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但串聯(lián)病變組和顱內(nèi)狹窄組與單純栓塞組相比病死率呈更低趨勢，且預(yù)后良好率明顯高于單純栓塞組。這可能與兩組患者存在椎基底動脈潛在狹窄，導(dǎo)致缺血區(qū)側(cè)支代償提前建立有關(guān)。既往研究表明，側(cè)支代償是影響VBO 患者臨床預(yù)后的獨立預(yù)測因素［19］。本研究中串聯(lián)病變組和顱內(nèi)狹窄組患者有良好側(cè)支循環(huán)比例明顯高于單純栓塞組。由于單純栓塞所致VBO 起病較急、缺血區(qū)側(cè)支代償較差，即使術(shù)中穿刺至血管再通時間較短，預(yù)后仍不甚理想。

Piechowiak 等［16］報道 52 例經(jīng)血管內(nèi)開通治療的急性VBO 患者，其中串聯(lián)病變組、顱內(nèi)狹窄組患者分別為 15 例（28.8%）、14 例（26.9%），單純栓塞組患者（23 例，44.2%）稍多。本研究 150 例 VBO 患者中顱內(nèi)狹窄組84 例（56.0%），串聯(lián)病變組和單純栓塞組均為33 例（22.0%），病變類型構(gòu)成比雖與上述研究明顯不同，但串聯(lián)病變型所占比例相近，提示應(yīng)重視串聯(lián)病變這一特殊VBO 亞型。理論上串聯(lián)病變型VBO 血管內(nèi)治療時需要額外處理椎動脈顱外段病變，操作程序更復(fù)雜，因此更具挑戰(zhàn)性，再通時間可能延長，再通率可能有所降低。然而本研究結(jié)果顯示串聯(lián)病變組穿刺至血管再通時間與顱內(nèi)狹窄組相近，高于單純栓塞組，3 組血管再通率比較無明顯差異。這可能與樣本量較大、對此類手術(shù)程序逐漸優(yōu)化有關(guān)。首先，條件允許時盡可能采用“凈”路方法，通過通暢側(cè)椎動脈入路快速且安全，是到達基底動脈取栓最直接方式；由于一側(cè)椎動脈閉塞，通過通暢側(cè)椎動脈行血栓抽吸的負壓效果更好。其次，行“臟”路方法時優(yōu)先采用反向技術(shù)，可使導(dǎo)引導(dǎo)管以最快速度到達指定位置，從而盡可能縮短基底動脈再通時間，使缺血半暗帶盡早實現(xiàn)血流再灌注。最后，行椎動脈起始段支架成形時，若條件允許可應(yīng)用遠端保護裝置，防止再栓塞事件發(fā)生。

本研究中串聯(lián)病變組遠端血管再栓塞率，并不高于顱內(nèi)狹窄組和單純栓塞組。與既往研究報道結(jié)果類似［16，18］。這可能與術(shù)中導(dǎo)引導(dǎo)管在椎動脈顱外段狹窄病變處形成的前向血流阻滯效應(yīng)有關(guān)。這一結(jié)果提示椎動脈顱外段球囊擴張時選用小球囊，可使病變擴張后恰好能通過導(dǎo)引導(dǎo)管，達到更好的前向血流阻斷效果。本研究中不同組間基底動脈閉塞位置不同，顱內(nèi)狹窄組患者中椎動脈V4 段和基底動脈下段、中段閉塞更常見，而單純栓塞組和串聯(lián)病變組基底動脈上段閉塞更常見。本研究認為VBO閉塞部位可能對其發(fā)病機制有一定的提示作用。因此，對可能為栓塞機制的基底動脈上段閉塞行血管內(nèi)取栓時，可嘗試首選血栓抽吸策略，以進一步提高血管內(nèi)治療效率。

綜上所述，血管內(nèi)開通治療急性串聯(lián)病變型VBO 安全有效，近期臨床預(yù)后良好。本研究尚存不足，作為回顧性單中心研究，盡管在同類研究中總體樣本量較大，但串聯(lián)病變組樣本量仍較小，其次存在一定程度的選擇偏倚。由于本研究納入患者多為區(qū)域初級卒中中心轉(zhuǎn)入，發(fā)病至入院時間較長，往往錯過靜脈溶栓時間窗，術(shù)前靜脈溶栓率較低。本研究僅觀察術(shù)后90 d 預(yù)后，串聯(lián)病變組患者椎動脈顱外段支架植入后是否再閉塞，是否影響遠期預(yù)后尚不清楚，有待于進一步觀察研究。