張 翀 張宗明 趙月 鄧 海 劉 卓 劉立民 朱明文 萬柏江

國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院普外科，北京 100073

2019年12月新型冠狀病毒肺炎（COVID-19）疫情發(fā)生以來，全國各級醫(yī)院迅速行動起來，眾志成城、共抗疫情[1-2]。然而，在嚴格防控COVID-19疫情的同時，如何開展威脅患者生命安全的急性非傳染性疾病救治，尤其是需要急癥手術救治的危急重癥，需要引起重視[3-4]。高齡老人急性結石性膽囊炎（ACC），作為普通外科的一種常見、多發(fā)疾病，由于并存病多、病情進展快、手術風險大、術后并發(fā)癥多，因此圍術期感染COVID-19疫情風險加大，需要格外重視[5-7]。2020年2月27～29日，COVID-19疫情嚴峻時期，國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院收治3例高齡老人ACC 患者，通過科學把握病情嚴重程度，嚴格遵守醫(yī)院疫情防范規(guī)定，認真執(zhí)行急診手術全流程疫情防護要求，切實加強圍術期管理，取得了理想的治療效果，現(xiàn)報道如下。

1 病例資料

1.1 病例1

患者，男，82歲，因“右上腹疼痛5 d”于2020年2月27日急診入院。患者5 d 前進食后突發(fā)右上腹痛，為持續(xù)性鈍痛、陣發(fā)性絞痛，伴右肩背部放射痛、發(fā)熱（體溫37.8℃），就診于北京某三甲醫(yī)院，腹部CT 提示急性膽囊炎、膽囊結石，予以輸液治療5 d，未見好轉。復就診于國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院急診外科，胸部CT 報告慢支、雙肺散在炎性改變、雙側胸腔積液，B超報告膽囊體積增大、壁不均勻增厚、腔內多發(fā)強回聲，結合患者無疫區(qū)、疫情接觸史，初步排除COVID-19后，經醫(yī)院COVID-19疫情專家組批準，以“急性膽囊炎、膽囊結石”將患者收住入院，入住普外科單間隔離病房。既往高血壓病史10年，腦卒中病史1年，右髖關節(jié)骨折內固定術后半月。入院查體：右上腹壓痛、反跳痛，Murphy 征陽性，血白細胞（WBC）5.4×109/L、中性粒細胞（N）比例84.7%、高敏C反應蛋白（hs-CRP）145.02 mg/L，腹部CT 報告膽囊周圍積液、急性膽囊炎、膽囊多發(fā)結石。經過積極術前準備，在患者簽署“醫(yī)院應對COVID-19疫情手術篩查表”、承諾非疫區(qū)接觸后，在做好手術房間、用品、人員二級防護措施前提下，急診行腹腔鏡探查，術中見膽囊底部壞疽、穿孔、膿腫形成（圖1A），予以行腹腔鏡膽囊切除術（LC），術畢將病理標本、醫(yī)療廢物按二級防護處置。術后帶氣管插管安返普外科病房原單間隔離房間，呼吸機輔助治療1.5 h后順利脫機，繼續(xù)給予加強抗感染、保肝、營養(yǎng)支持治療。術后第1 天出現(xiàn)反復躁動、意識障礙，顱腦CT 顯示顱內多發(fā)缺血灶，考慮為腦卒中后遺癥、譫妄，予以口服奧氮平后逐漸緩解。術后第7 天各項檢驗指標恢復正常，解除隔離病房觀察，康復出院。術后病理報告急性壞疽性膽囊炎（圖1B）。

圖1 病例1 術中所見及術后病理檢查

1.2 病例2

患者，男，82歲，因“右上腹疼痛1 d”于2020年2月27日急診入院?；颊? d 前突發(fā)右上腹疼痛，伴惡心，無發(fā)熱，就診于國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院急診外科，胸部CT 報告支氣管炎性改變、右下肺炎性改變、胸膜肥厚，追問病史患者24 d 前因“膽囊結石、急性膽囊炎” 在北京某三甲醫(yī)院住院行“膽囊穿刺引流”（術后7 d 拔除引流管，11 d 好轉出院），考慮診斷為急性膽囊炎，初步排除COVID-19后，收住普外科單間隔離病房。既往高血壓、冠心病史20 余年。入院查體：Murphy 征陽性，血WBC 6.9×109/L、N 比例73.3%、hs-CRP 18.92 mg/L、B-型鈉酸肽（BNP）133.0 pg/mL，腹部CT 顯示膽囊壁厚、腔內多發(fā)高密度影、周圍積液，B超報告膽囊雙邊征，心電圖顯示ST段抬高，超聲心動圖報告左室射血分數(shù)（EF）66%。經醫(yī)院COVID-19疫情專家組審核后，在做好手術房間、用品、人員二級防護措施前提下，急診行腹腔鏡探查，術中見膽囊壁增厚嚴重（圖2A），順利實施LC，術畢將病理標本、醫(yī)療廢物按二級防護處置。術后帶氣管插管安返普外科病房原隔離房間，呼吸機輔助治療12 h后順利脫機。術后恢復順利，第7 天康復出院。術后病理報告急性化膿性膽囊炎（圖2B）。

圖2 病例2 術中所見及術后病理檢查

1.3 病例3

患者，男，81歲，因“右上腹疼痛5 d”于2020年2月29日以“急性膽囊炎”急診入院?；颊? d 進食后突發(fā)右上腹痛，伴惡心，無發(fā)熱，外院就診后口服“消炎利膽片”治療，效果不佳。既往眩暈病史5年，長期口服強力定眩片。血WBC 21.0×109/L、N 比例91.8%、hs-CRP 145.83 mg/L，胸部CT 顯示支氣管炎性改變、雙肺間質病變、右下肺小結節(jié)。入院查體Murphy 征陽性，腹部CT 顯示膽囊壁厚、腔內多發(fā)結節(jié)狀高密度影、周圍積液。經醫(yī)院COVID-19疫情專家組批準，在嚴格執(zhí)行各種疫情防護措施前提下，急診行腹腔鏡探查，術中見膽囊壁局灶性壞疽、周圍膿苔（圖3A），順利實施LC，術后帶氣管插管安返普外科病房原隔離房間，呼吸機輔助治療11 h后順利脫機。術后恢復順利，第7天康復出院。術后病理報告急性壞疽性膽囊炎（圖3B）。

圖3 病例3 術中所見及術后病理檢查

2 討論

2.1 COVID-19疫情

2019年12月爆發(fā)的COVID-19，不僅對人民群眾的身體健康和生命安全造成了重大損害，而且對人民群眾的日常生活和疾病診治產生了嚴重影響。2020年1月20日，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布公告，將COVID-19納入國家乙類傳染病，采取甲類傳染病的預防、控制措施。2020年3月12日，世界衛(wèi)生組織宣布COVID-19全球大流行。截至2020年3月17日16∶00 點，國內報告COVID-19 累計確診病例81 128例，累計治愈病例68 805例；國外已有141個國家報告累計確診病例100 407例，累計治愈病例10 342例，尤其是意大利、伊朗、西班牙近日新增病例大幅上升[8-9]。因此COVID-19 已經成為發(fā)病超過18 萬人的全球性流行病，加強全球相關疫情防護刻不容緩。

2.2 COVID-19疫情期間急診手術的全流程防護

作為后方非定點醫(yī)院的普通外科，如何有效預防院內感染、避免聚集性疫情事件發(fā)生，同時積極開展危急重癥患者的急診手術救治，是當前面臨的嚴峻考驗。尤其是高齡老人急診手術患者，由于圍術期感染COVID-19 風險更高，因此需要格外重視?；谇笆鯟OVID-19疫情嚴峻時期國家電網(wǎng)公司北京電力醫(yī)院收治的3例高齡老人ACC 患者的急診手術救治體會，現(xiàn)對COVID-19疫情期間急診手術的全流程防護總結如下。

2.2.1 嚴格篩查、謹慎收治 COVID-19 具有傳染性強、人群易感性高、潛伏期長、臨床表現(xiàn)多樣化等特點，伴有糖尿病、高血壓、心腦血管疾病的老年人更易感染[10]。在當前COVID-19疫情仍然嚴峻的情況下，根據(jù)相關疫情防控要求，普通外科重點是開展急診手術。首先在收治患者環(huán)節(jié)，必須嚴格篩選、謹慎收治，不僅要把握準?？萍膊〉脑\斷、危急重癥的程度，而且要充分排查疫情、疫區(qū)接觸史，嚴格遵守醫(yī)院疫情防范規(guī)定，完善相關疫情排查檢查（如血常規(guī)、CRP、胸部CT），并經醫(yī)院COVID-19疫情專家組審核批準后方可收住醫(yī)院，并盡可能安排一人一間的病房進行隔離防護。從本文病例資料看，3例患者入院前胸部CT 均提示肺部感染，因此要更加注重與COVID-19鑒別。

2.2.2 完善檢查、充分準備 高齡老人危急重癥患者常有多種并存病，本文的3例患者不僅全部合并肺部感染，而且2例患者并存高血壓，個別患者有冠心病、腦卒中、眩暈癥，因此術前需要完善檢查、充分準備。在嚴格進行?？萍膊〉氖中g指征、禁忌證檢查基礎上，一旦決定急診手術，必須全面進行圍術期安全的相關心、肺、肝腎、凝血系統(tǒng)功能排查，在患者簽署“醫(yī)院應對COVID-19疫情手術篩查表”、承諾非疫區(qū)接觸后，在做好手術房間、用品、人員隔離防護措施前提下，方可實施急診手術。

2.2.3 嚴密防護、精細操作 患者轉運和手術過程中，需嚴格遵照COVID-19疫情防控要求。對于明確非COVID-19 患者的急診手術，手術人員執(zhí)行二級防護措施（穿防護服、戴外科口罩或醫(yī)用防護口罩、護目鏡、工作帽、鞋套）。對于必須手術治療的疑似或確診病例，應安排在特定的獨立負壓手術間進行手術，手術人員嚴格執(zhí)行三級防護措施（穿防護服、戴醫(yī)用防護口罩、防護面屏、護目鏡、工作帽、鞋套）[11]，術中輕柔操作以免體液飛濺，術中嚴格避免銳器傷。術畢手術器械和醫(yī)療廢物應做好標示、分類及統(tǒng)一隔離處理，手術間進行徹底消毒。

2.2.4 加強監(jiān)護、全程防護 高齡老人急診手術患者，除加強術前、術中心肺功能監(jiān)護以外，還應加強術后心肺功能維護，術后給予心電監(jiān)護、中心靜脈壓測定、尿量監(jiān)測，必要時記錄每小時尿量，以指導術后輸液量和速度，防止因輸液過多、過快而誘發(fā)心力衰竭、肺水腫[12]。同時，術后應協(xié)助鼓勵患者深呼吸、咳痰，定時變換體位，保持呼吸道通暢，預防呼吸道感染，減少術后肺不張及肺炎發(fā)生。本文的3例患者術后均使用呼吸機輔助呼吸一段時間，待呼吸功能穩(wěn)定后才拔除氣管插管，這期間的相關疫情防護措施需要更加嚴格。術后的單間病房隔離防護，原則上不留陪護人員，確需陪護時應固定陪護人員，以期做好全程預防院內感染、避免聚集性疫情事件發(fā)生。

2.3 高齡老人ACC急診手術的必要性和術式選擇

對于高齡ACC，結合文獻資料已經報道的手術指征為具有下述六項指標之一者：①體溫（≥38.5℃）；②血WBC（≥15×109/L）；③N 比例（≥85%）；④hs-CRP（≥100 mg/L）；⑤B超發(fā)現(xiàn)膽囊壁呈雙邊征；⑥CT或MRI 顯示膽囊周圍和肝周積液[5-6，13-16]。本文的3例患者，病例1 的hs-CRP 145.02 mg/L，腹部CT 顯示膽囊周圍積液；病例2 的腹部CT 顯示膽囊周圍積液，B超報告膽囊雙邊征；病例3 的血WBC 21.0×109/L、N比例91.8%、hs-CRP 145.83 mg/L，腹部CT 顯示膽囊周圍積液，均符合手術指征。需要指出的是本文3例高齡老年ACC 患者均無高熱（2例無發(fā)熱，1例體溫37.8℃），這與老年人具有機體反應能力下降、癥狀體征輕、病理改變重的特點有關，因此用傳統(tǒng)的腹痛、高熱作為高齡老人ACC 手術指征不合時宜。本文術中可見，2例患者出現(xiàn)膽囊壞疽、穿孔、周圍膿腫形成，1例患者膽囊炎癥非常重，如果不及時采取手術措施，難免病情進一步加劇，導致中毒性休克、乃至死亡。因此，在做好COVID-19疫情防護基礎上，科學、合理、及時地實施高齡老年ACC 手術十分必要。

高齡老人ACC手術方式的選擇，保守型手術如膽囊穿刺引流術、膽囊造瘺術，理論上適用于患者全身情況差、病情危重、術中生命體征不穩(wěn)定等特殊情況，但應盡量避免。從本文病例2 的資料可以看出，患者24 d 前因“膽囊結石、急性膽囊炎”在外院行“膽囊穿刺引流”，術后再次發(fā)作急性化膿性膽囊炎，盡管本次急診LC后順利康復，但上次保守型手術還是帶來了術后病情復發(fā)、二次手術痛苦的后患。同樣需要注意的是激進型手術如LC，如果患者術前心、肺功能較差，尤其是肺氣腫患者，宜慎重選擇LC，既使實施LC，也應將術中氣腹壓力控制在10 mmHg 以下，以減少氣腹對心、肺功能的影響[17]，而且要求手術操作嫻熟、嚴防膽管損傷，必要時采取次全膽囊壁切除、殘余膽囊黏膜燒灼，以免延長手術時間、增加手術風險。

綜上所述，在當前COVID-19疫情仍然嚴峻的特殊時期，科學把握高齡老人的病情嚴重程度，嚴格遵守醫(yī)院疫情防范規(guī)定，認真執(zhí)行急診手術全流程疫情防護要求，術前充分準備，術中精細操作，術后精心管理，對疫情期間普通外科高齡老人危急重癥的及時手術治療和有效疫情防護具有重要意義。