唐 娟

南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，廣東佛山 528300

化療是治療腫瘤的主要手段之一，化療藥物具有靶向性低、治療窗窄、配置過(guò)程繁瑣、使用方法復(fù)雜以及毒副作用嚴(yán)重等特點(diǎn)[1]。隨著腫瘤患者數(shù)量的逐年增加，化療新方法、新材料以及新技術(shù)不斷出現(xiàn)，患者在使用化療藥物過(guò)程中的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)也在不斷增加[2-3]。如何確?；熕幬锏陌踩褂茫M量降低不良事件的發(fā)生一直是臨床護(hù)理工作者研究的重點(diǎn)。品管圈是由同種或相關(guān)工作性質(zhì)的人員自愿自發(fā)組成一個(gè)相互合作的團(tuán)體，運(yùn)用系統(tǒng)化、科學(xué)化的活動(dòng)流程來(lái)解決工作中所出現(xiàn)的問題，以此來(lái)提高工作效率和質(zhì)量[4]。我科化療患者較多，經(jīng)常發(fā)生因給藥不及時(shí)而延誤化療、給藥時(shí)間段值班護(hù)士少造成用藥反應(yīng)觀察不到位等問題，給患者帶來(lái)痛苦和不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)?；诖耍狙芯刻接懫饭苋υ谔岣吣[瘤患者化療給藥及時(shí)率中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年11～12月南方醫(yī)科大學(xué)順德醫(yī)院血液內(nèi)科收治的40例腫瘤患者作為對(duì)照組，共進(jìn)行100 人次的化療治療；2019年1～3月收治的74例腫瘤患者作為品管圈組，共進(jìn)行311人次的化療治療。對(duì)照組中，男22例，女18例；年齡20～89歲，平均（59.20±15.75）歲；疾病診斷：白血病20例，淋巴瘤20例。品管圈組中，男30例，女44例；年齡19～88，平均（59.30±15.29）歲，疾病診斷：白血病36例，淋巴瘤38例。兩組患者的年齡、疾病診斷等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者已知曉自身病情；②患者能正常交流、閱讀和書寫。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝、心、腎、肺等臟器的嚴(yán)重疾病者；②神志異?；蛴芯裥约膊≌?。

1.2 方法

對(duì)照組采用常規(guī)流程和方法，如在醫(yī)生完成查房后開立化療醫(yī)囑，護(hù)士核對(duì)醫(yī)囑并請(qǐng)求藥房發(fā)藥，然后護(hù)士去藥房領(lǐng)取化療藥物后，到生物安全柜配置化療藥物，再返回病房進(jìn)行化療給藥。品管圈組則按照品管圈活動(dòng)步驟進(jìn)行流程改進(jìn)，具體如下。

1.2.1 組建品管圈活動(dòng)小組 由4名高年資的血液內(nèi)科護(hù)士和2名血液內(nèi)科醫(yī)生組成本次活動(dòng)的成員，其中博士1名，碩士2名，本科3名。以工作年資、學(xué)歷改善能力、主題改善能力計(jì)算出圈員改善能力均分為78分，具備良好的圈能力。確定圈名和圈徽，其中圈名為“化療首航圈”，象征我們有風(fēng)帆一樣強(qiáng)勁的動(dòng)力，我們擁有無(wú)堅(jiān)不摧的能量，通過(guò)這股正能量，我們用它來(lái)減輕化療患者的病痛，呵護(hù)生命，守護(hù)愛！1.2.2 確定主題 列舉出科室目前迫切需要解決的護(hù)理問題，以“迫切性、重要性、圈能力以及上級(jí)政策”為依據(jù)[5]，按照531 評(píng)分原則，確定本次品管圈活動(dòng)主題為“提高腫瘤患者化療給藥及時(shí)率”。選題理由：血液科化療醫(yī)囑多，患者接受化療藥物治療的時(shí)間一般都在中午12 點(diǎn)至14 點(diǎn)，而這個(gè)時(shí)間段值班醫(yī)生和護(hù)士都較少，在及時(shí)給藥、觀察和處理藥物不良反應(yīng)、護(hù)患溝通等方面相對(duì)不充分，增加了化療不良事件和護(hù)患沖突的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也給護(hù)士造成嚴(yán)重的身心負(fù)擔(dān)，降低護(hù)理質(zhì)量。目前，患者用藥安全問題已引起醫(yī)務(wù)工作者和患者的高度關(guān)注[6]，因此，血液內(nèi)科亟需加強(qiáng)化療患者給藥及時(shí)的安全管理。其中化療給藥及時(shí)的定義為：每天對(duì)化療患者的給藥時(shí)間不超過(guò)上午11 點(diǎn)。

1.2.3 分析現(xiàn)況 圈員們討論后制定化療患者給藥情況查檢表，并對(duì)對(duì)照組的100 人次化療給藥情況進(jìn)行查檢，發(fā)現(xiàn)有87 人次化療藥物給藥不及時(shí)，13 人次給藥及時(shí)，化療給藥及時(shí)率為13.0%。對(duì)對(duì)照組出現(xiàn)化療藥物給藥不及時(shí)的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并繪制柏拉圖（圖1），根據(jù)80/20 原則，將護(hù)士加藥時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)囑遲以及科室無(wú)備藥這3 項(xiàng)作為重點(diǎn)改善項(xiàng)目。

圖1 對(duì)照組化療給藥不及時(shí)柏拉圖

1.2.4 設(shè)定目標(biāo)值 根據(jù)公式：目標(biāo)值=現(xiàn)況值+（1-現(xiàn)況值）×改善重點(diǎn)×圈能力[7]，計(jì)算出化療給藥及時(shí)率目標(biāo)值=13%＋(1-13%)×80%×78%=67.3%；根據(jù)公式：增幅=（目標(biāo)值-現(xiàn)況值）×100%，計(jì)算出化療給藥及時(shí)率增幅=67.3%-13% =54.3%。

1.2.5 解析要因和真因 通過(guò)循證、查找文獻(xiàn)以及頭腦風(fēng)暴法，從“物、機(jī)、人、環(huán)境”4個(gè)方面對(duì)護(hù)士加藥時(shí)間長(zhǎng)、醫(yī)囑遲以及科室無(wú)備藥這3 項(xiàng)重點(diǎn)改善項(xiàng)目進(jìn)行要因分析，并繪制魚骨圖（圖2～4）。圈員們根據(jù)531評(píng)分法則進(jìn)行打分，通過(guò)總分排名順序確定出9 大要因：生物安全柜距離遠(yuǎn)、加藥數(shù)量多且耗時(shí)長(zhǎng)、護(hù)士排隊(duì)等加藥、開醫(yī)囑時(shí)間沒有限定、患者預(yù)約PICC、護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑遲、護(hù)士工作忙而領(lǐng)取化療藥時(shí)間長(zhǎng)、藥房發(fā)藥慢、自購(gòu)藥物未準(zhǔn)時(shí)到。對(duì)以上要因逐一進(jìn)行真因驗(yàn)證，最終確定出4個(gè)真因，即（1）護(hù)士加藥時(shí)間長(zhǎng)的真因：生物安全柜距離遠(yuǎn)；（2）醫(yī)囑遲的真因：①開醫(yī)囑時(shí)間沒有限定，②患者當(dāng)天預(yù)約PICC 置管；（3）科室無(wú)備藥的真因：領(lǐng)藥時(shí)間長(zhǎng)。

1.2.6 擬定并實(shí)施對(duì)策 全體圈員首先集思廣益制定相應(yīng)對(duì)策，然后依據(jù)圈能力、經(jīng)濟(jì)性以及可行性對(duì)擬定對(duì)策按照531 評(píng)分法則進(jìn)行評(píng)價(jià)，最后圈選出4個(gè)對(duì)策：（1）生物安全柜屬于我科物資，但之前放置位置太遠(yuǎn)，護(hù)士需從6號(hào)樓走去2號(hào)樓去配置化療藥物，來(lái)回耗時(shí)長(zhǎng)，且不便于管理，因此向總務(wù)科申請(qǐng)，將生物安全柜搬回科內(nèi)使用，以減少護(hù)士往返次數(shù)和配藥損耗的時(shí)間。（2）護(hù)長(zhǎng)與科主任協(xié)商后，組織全體醫(yī)護(hù)人員開會(huì)，護(hù)士說(shuō)明開立化療醫(yī)囑存在的問題，同時(shí)解釋其中的利弊，統(tǒng)一思想并規(guī)定：①每天優(yōu)先開化療醫(yī)囑，并在10:30 前開完；②若10:30后開出的化療，非急診化療一律次日?qǐng)?zhí)行；③化療方案盡量安排在前一天討論，不在化療當(dāng)天討論；④為了杜絕護(hù)士取藥遲、藥房發(fā)藥遲的現(xiàn)象，醫(yī)生提前一天討論確定好化療方案后，即開醫(yī)囑以便護(hù)士提前領(lǐng)藥回科室；并將這些最新規(guī)定上傳到科室微信群平臺(tái)，以便所有醫(yī)護(hù)人員傳閱。（3）加強(qiáng)與患者的溝通，解釋每個(gè)操作的作用和意義，以取得患者的主動(dòng)配合，如自愿留置PICC 或者CVC 的化療患者，與其溝通好提前2 天申請(qǐng)，并提前置管，盡量避免在化療當(dāng)天置管，以免耽誤化療進(jìn)程；另外，如有需要患者自購(gòu)藥物的，讓患者提前1 天將藥物購(gòu)買好交給護(hù)士。（4）護(hù)士做好患者的置管護(hù)理，并跟進(jìn)患者的置管情況，確?；熼_始前已做好置管等化療前準(zhǔn)備工作。

圖2 護(hù)士加藥時(shí)間長(zhǎng)的原因解析

圖3 醫(yī)囑遲的原因解析

圖4 科室無(wú)備藥的原因解析

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的化療給藥及時(shí)率和無(wú)形成果。①化療給藥及時(shí)率：以每天對(duì)化療患者的給藥時(shí)間不超過(guò)上午11 點(diǎn)為原則。②無(wú)形成果：比較干預(yù)前后圈員們的品管圈手法、腦力開發(fā)、團(tuán)隊(duì)精神、責(zé)任榮譽(yù)、活動(dòng)信心以及溝通協(xié)調(diào)6個(gè)維度的評(píng)分，分值范圍1～10分，評(píng)分越高則表示圈員們對(duì)應(yīng)的能力越強(qiáng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者化療給藥及時(shí)率的比較

品管圈組有50 人次化療給藥不及時(shí)，261 人次給藥及時(shí)，化療給藥及時(shí)率為83.9%，高于對(duì)照組的13.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=171.279，P＜0.05）。同時(shí)，品管圈活動(dòng)改善實(shí)際增幅為70.9%，高于目標(biāo)改善增幅54.3%，活動(dòng)目標(biāo)超值完成。

2.2 兩組無(wú)形成果的比較

干預(yù)后圈員們的品管圈手法、腦力開發(fā)、團(tuán)隊(duì)精神、責(zé)任榮譽(yù)、活動(dòng)信心以及溝通協(xié)調(diào)6個(gè)維度的評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組無(wú)形成果的比較（分，±s）

表1 兩組無(wú)形成果的比較（分，±s）

時(shí)間 品管圈手法 腦力開發(fā) 團(tuán)隊(duì)精神 責(zé)任榮譽(yù) 活動(dòng)信心 溝通協(xié)調(diào)干預(yù)前干預(yù)后t值P值3.67±1.37 7.50±1.05 8.032＜0.001 2.50±0.55 9.17±0.41 31.623＜0.001 4.17±1.47 8.50±1.05 8.765＜0.001 1.67±0.82 9.17±0.75 18.981＜0.001 2.50±0.84 8.33±1.21 10.510＜0.001 3.33±1.51 783±0.75 17.516＜0.001

3 討論

隨著信息技術(shù)的進(jìn)步以及人們自我意識(shí)和法律意識(shí)的提高，用藥安全已引起大眾的高度關(guān)注，中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)也把用藥安全列為 “住院患者十大安全目標(biāo)”之一[8]。有研究顯示，藥品錯(cuò)誤、劑量錯(cuò)誤、用藥執(zhí)行不及時(shí)甚至遺漏在臨床用藥差錯(cuò)案例中排前三位，發(fā)生率分別為27.5%、21.1%以及20.1%[9]。及時(shí)、安全用藥，降低用藥差錯(cuò)發(fā)生率是護(hù)理質(zhì)量的重要內(nèi)容之一，也是臨床一直在攻克的難點(diǎn)。用藥安全包括用藥的安全性、有效性、適當(dāng)性以及經(jīng)濟(jì)性，其中適當(dāng)性主要指適當(dāng)?shù)臅r(shí)間通過(guò)適當(dāng)?shù)耐緩绞褂眠m當(dāng)?shù)乃幬颷10]。有研究顯示，在使用相同劑量藥物的情況下，給藥時(shí)間的不同會(huì)造成機(jī)體對(duì)藥物的吸收、反應(yīng)不同，最終導(dǎo)致藥效的差異[11]。因此，用藥時(shí)間的適當(dāng)性對(duì)治療疾病非常重要，在臨床治療中護(hù)士應(yīng)重視給藥時(shí)間，在開立醫(yī)囑后及時(shí)遵醫(yī)囑用藥。

品管圈是一項(xiàng)團(tuán)體性的質(zhì)量控制管理工具，近年來(lái)廣泛運(yùn)用于護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)中[12-13]。本研究結(jié)果顯示，品管圈組的化療給藥及時(shí)率為83.9%，高于對(duì)照組的13.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示品管圈活動(dòng)可顯著提高化療患者的給藥及時(shí)率，提高用藥安全，這與丁曉晴等[14]的研究結(jié)果一致。原因在于：首先，本次活動(dòng)的圈員們臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，且涵蓋從低級(jí)到高級(jí)的各梯隊(duì)人員，為活動(dòng)的順利開展提供了人力保障；其次，通過(guò)品管圈的活動(dòng)程序，從問題現(xiàn)狀上追溯問題發(fā)生的根源，然后運(yùn)用循證醫(yī)學(xué)原則、頭腦風(fēng)暴法尋找解決問題的最佳方案，再結(jié)合臨床實(shí)際情況形成最終的改進(jìn)方案，在方案實(shí)施過(guò)程中引用PDCA 法進(jìn)行質(zhì)量控制，可保證方案的持續(xù)、有效執(zhí)行，最終提高患者化療給藥及時(shí)率，降低了用藥差錯(cuò)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高了護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度。

本研究結(jié)果還顯示，干預(yù)后圈員們的品管圈手法、腦力開發(fā)、團(tuán)隊(duì)精神、責(zé)任榮譽(yù)、活動(dòng)信心以及溝通協(xié)調(diào)6個(gè)維度的評(píng)分均高于干預(yù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示品管圈活動(dòng)可提高護(hù)士的綜合實(shí)力和解決問題的能力。在此次活動(dòng)中，積極調(diào)動(dòng)圈員們的主動(dòng)性、積極性以及創(chuàng)造性，激發(fā)圈員們的工作熱情和責(zé)任心，讓其在不斷實(shí)踐中提高自身參與化療患者用藥安全管理的意識(shí)和技能，主動(dòng)學(xué)習(xí)品管圈和化療用藥相關(guān)知識(shí)，同時(shí)加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和溝通能力，最終提升了個(gè)人和團(tuán)隊(duì)專業(yè)素養(yǎng)，為患者提供了高質(zhì)量、安全、有效、經(jīng)濟(jì)的優(yōu)質(zhì)護(hù)理，保障了患者化療安全[15]。

綜上所述，品管圈活動(dòng)可提高腫瘤患者化療給藥的及時(shí)率，提升圈員們的綜合能力和工作效率，提升護(hù)理質(zhì)量，值得臨床推廣運(yùn)用。