鮑亞星

江蘇省無(wú)錫市第五人民醫(yī)院放射科，江蘇無(wú)錫 214000

肺栓塞是指血管內(nèi)內(nèi)源性及外源性栓塞物質(zhì)經(jīng)靜脈嵌塞在肺動(dòng)脈及其分支，使得組織血供受阻而引起的一種臨床病理綜合征。常見(jiàn)的栓塞物質(zhì)是血栓，其余的少見(jiàn)物質(zhì)有脂肪滴、新生物細(xì)胞、空氣等。肺栓塞一旦形成，局部血流減少或中斷，可引起局部不同程度的血流動(dòng)力學(xué)和呼吸功能改變，其病死率較高，如果及早作出正確的診斷并積極地進(jìn)行治療，則能大大降低病死率。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其病死率可降至8%[1]。目前，隨著64 螺旋CT 在肺栓塞中的深入和廣泛應(yīng)用，該病的診斷正確性和及時(shí)性顯著提高。本研究通過(guò)對(duì)31例肺栓塞患者的CT肺動(dòng)脈造影表現(xiàn)進(jìn)行分析，探討64 排螺旋CT 在肺栓塞診斷中的應(yīng)用進(jìn)展和價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取無(wú)錫市第五人民醫(yī)院2017年6月～2019年12月收治的31例肺栓塞患者，男17例，女14例；年齡14～80歲；患者主要癥狀為不同程度胸悶、胸痛、進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、咳痰、咯血等癥狀；其中有較典型的胸痛、咯血、呼吸困難的三聯(lián)征患者16例；5例突發(fā)高熱，心電圖表現(xiàn)有ⅠSⅢQⅢT+右胸導(dǎo)聯(lián)T 波倒置，提示急性肺動(dòng)脈高壓 （急性肺動(dòng)脈栓塞形成）；29例患者D-二聚體升高。本研究經(jīng)無(wú)錫市第五人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 掃描方法與重建

所有患者均經(jīng)本人知情同意行CTPA 檢查。檢查使用西門(mén)子SOMATOM Definition AS+64 排螺旋CT軸位增強(qiáng)螺旋掃描，層厚及準(zhǔn)直寬度為64 mm×0.6 mm，螺距為1.2。患者仰臥屏氣后，掃描范圍從主動(dòng)脈弓到膈頂上方，使用碘比醇50 mL（370 mg）造影劑，經(jīng)肘靜脈高壓注射器注入，注入速率為4～5 mL/s，使用對(duì)比跟蹤技術(shù)，選擇肺動(dòng)脈主干水平作為興趣區(qū)，當(dāng)此區(qū)域CT值達(dá)到120 HU 時(shí)自動(dòng)觸發(fā)掃描。掃描完成收集好所有原始數(shù)據(jù)后，進(jìn)行圖像重建后處理。本研究使用的后處理重建技術(shù)包括多平面重建（MPR）、最大密度投影（MIP）和容積重建法（VR）。本組病例CT圖像均由2名高年資主治醫(yī)師及1名副主任醫(yī)師讀片分析。

2 結(jié)果

2.1 肺動(dòng)脈栓塞累及范圍

本研究31例患者掃描結(jié)果明確顯示有肺動(dòng)脈充盈缺損30例，1例肺動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常改變，陽(yáng)性率為96.7%，病例敏感性達(dá)90.0%以上。所涉及栓塞的肺動(dòng)脈及分支共89 支，其中右主肺動(dòng)脈4 支，左主肺動(dòng)脈2 支（圖1）；左下肺動(dòng)脈29 支，右下肺動(dòng)脈30支，左上肺動(dòng)脈16 支，右上肺動(dòng)脈8 支。其中位于肺葉及以上動(dòng)脈47 支，占53.8%；肺段及亞肺段動(dòng)脈34 支，占38.5%；亞肺段以下7 支，占7.9%。2例患者下腔靜脈及右心房?jī)?nèi)見(jiàn)充盈缺損。

圖1 肺栓塞累及分布（左肺動(dòng)脈主干栓塞）

2.2 肺栓塞的CT 征象

本組肺動(dòng)脈栓塞病例直接征象中，病變肺動(dòng)脈內(nèi)完全性低密度結(jié)節(jié)填塞5 支，血管無(wú)造影劑充填，阻塞以遠(yuǎn)肺動(dòng)脈不顯示（圖2A）；其余為不完全低密度栓塞，表現(xiàn)為結(jié)節(jié)狀、條狀充盈缺損，其中中心性充盈缺損，其周邊造影劑繞流，顯影血管呈“軌道征樣”改變（圖2B）；偏心性充盈缺損，造影劑與血管壁呈銳角樣改變（圖2C）；附壁血栓2例，顯示血管中心有高密度造影劑，相應(yīng)血管腔狹窄（圖2D）。間接征象可見(jiàn)肺窗見(jiàn)肺內(nèi)灌注不良而形成尖段指向肺門(mén)的楔形實(shí)變影（圖2E）、肺內(nèi)滲出陰影以及肺動(dòng)脈主干增粗，右心室增大及胸腔積液。研究認(rèn)為，支氣管動(dòng)脈管徑＞1.5 mm 應(yīng)考慮慢性肺栓塞的診斷等[2]。

3 討論

3.1 肺栓塞的臨床特點(diǎn)與CT肺栓塞造影特點(diǎn)

圖2 肺動(dòng)脈栓塞CTPA 征象

近年來(lái)，肺栓塞在臨床的發(fā)病率逐年提高。肺栓子性質(zhì)主要是血栓，還有一些諸如癌栓、脂肪滴、空氣等少見(jiàn)的物質(zhì)。栓子來(lái)源主要有腔靜脈系統(tǒng)及右心，栓子最多見(jiàn)于下肢深靜脈。深靜脈栓子脫落后隨血液循環(huán)進(jìn)入肺動(dòng)脈而引起肺動(dòng)脈各段、亞段及以下各支的栓塞。由于肺支氣管動(dòng)脈的血供較為充足，一般肺段動(dòng)脈栓塞區(qū)域較少發(fā)生肺梗死。肺栓塞按起病過(guò)程可分為急性和慢性肺栓塞，急性肺栓塞是指栓塞物在一定范圍內(nèi)肺血管床急劇堵塞，臨床表現(xiàn)較快并具有多樣性，如突發(fā)胸痛、呼吸困難、面色蒼白、大汗淋漓等，合并肺梗死可出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咯血等。慢性肺栓塞多數(shù)起病較隱匿，常伴有活動(dòng)后氣喘、乏力、胸悶，合并肺動(dòng)脈高壓右心衰竭可出現(xiàn)下肢水腫等癥狀。無(wú)論急性或慢性肺動(dòng)脈栓塞，由于其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，往往被誤診為其他心血管疾病，漏診及誤診率很高，是造成猝死的原因之一，死亡率可達(dá)30%[3]。及時(shí)診斷及積極地抗凝、溶栓治療可使死亡率降低至8%[4]，同時(shí)血漿D-二聚體測(cè)定對(duì)診斷有一定的診斷價(jià)值，＞500 μg/L 有意義。臨床研究表明，多種疾病D-二聚體升高，血漿D-二聚體測(cè)定對(duì)肺栓塞的敏感性極高，超過(guò)90%[5]。有研究顯示，多層螺旋CT 診斷肺動(dòng)脈主干栓塞的敏感性達(dá)100%，特異性也為100%，總肺動(dòng)脈栓塞的敏感性達(dá)66.7%[6]。CT肺動(dòng)脈造影診斷肺栓塞的直接征象表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)不同程度的充盈缺損，根據(jù)位置、形態(tài)可分為完全性、中央型、附壁型充盈缺損三種[7-9]。間接征象中，肺梗死表現(xiàn)為尖端指向肺門(mén)的肺野楔形密度增高影，局限性血管紋理分布不均或稀疏，在肺窗內(nèi)可觀察到肺內(nèi)灌注不均，即為“馬賽克征”[10]。肺動(dòng)脈高壓征象包括中心肺動(dòng)脈擴(kuò)張及遠(yuǎn)端血管分支減少以及肺炎、心包及胸腔積液等。根據(jù)栓子的CT 表現(xiàn)，還可以判斷急慢性栓塞[11]，急性肺栓塞表現(xiàn)為肺動(dòng)脈中心低密度充盈缺損，周?chē)h(huán)繞高密度對(duì)比劑，即“軌道征”[12]；慢性肺動(dòng)脈栓塞表現(xiàn)為肺動(dòng)脈內(nèi)偏心性低密度充盈缺損[13]，邊緣光滑，與動(dòng)脈管壁呈鈍角相接，并可見(jiàn)鈣化，且遠(yuǎn)端分支可有“血管截?cái)嗾鳌盵14]或管腔不規(guī)則[15]。

3.2 多層螺旋CT肺動(dòng)脈造影價(jià)值優(yōu)勢(shì)

數(shù)字減影血管造影（DSA）介入肺動(dòng)脈造影雖被認(rèn)為是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但此方法有創(chuàng)傷，并具有一定的并發(fā)癥（血栓形成、假性動(dòng)脈瘤、皮下血腫等）及死亡率，另外還受到使用設(shè)備的限制，目前已很少應(yīng)用[16]。近年來(lái)，多層螺旋CT 的日新月異，尤其是64層以上CT 的出現(xiàn)和深入發(fā)展。在肺栓塞的診斷應(yīng)用中，由于其快速的容積掃描、較高的空間及密度分辨率，使肺動(dòng)脈栓子最小檢出直徑達(dá)到2 mm[17-18]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，CT肺動(dòng)脈造影敏感性高、特異性強(qiáng)，檢測(cè)肺動(dòng)脈干、葉段肺動(dòng)脈栓塞的敏感性達(dá)86%～100%，并可直接觀察病變范圍及程度，大大提高了對(duì)肺動(dòng)脈的顯示和小栓子的分析[19]。心電門(mén)控技術(shù)的應(yīng)用可以最大限度地避免心臟及大血管搏動(dòng)形成的偽影，使靠近心緣部位的段以下肺動(dòng)脈內(nèi)栓塞顯示更清晰；再由于各種三維重建技術(shù)如MPR、MIP 及VR 的應(yīng)用，可以真正獲得全方位的3D 逼真圖像，避免DSA 檢查中由于無(wú)法多角度旋轉(zhuǎn)而形成的重疊點(diǎn)，讓影像醫(yī)師能任意角度觀察細(xì)微病變，明確栓子的形態(tài)、大小、位置，同時(shí)觀察肺動(dòng)脈的走行及管徑的粗細(xì)狀況，還能了解有無(wú)合并其他心肺疾病，為臨床提供更精確的數(shù)據(jù)，從而使臨床治療更有針對(duì)性，降低病死率。另外，64 排螺旋CT 具有大范圍動(dòng)態(tài)掃描的優(yōu)勢(shì)，在肺動(dòng)脈造影時(shí)可聯(lián)合進(jìn)行腹、盆部及下肢靜脈造影。本研究病例中，有1例左髂外靜脈栓塞，為肺動(dòng)脈栓子來(lái)源提供了有力的證據(jù)，也為下一步溶栓作出了精確的導(dǎo)航。研究顯示，在臨床上可以進(jìn)行肺動(dòng)脈同下肢靜脈聯(lián)合掃描，不僅有利于肺栓塞的確診，同時(shí)對(duì)肺栓塞的預(yù)防也有很大幫助[20]。

由于64 排CT肺動(dòng)脈造影方法較簡(jiǎn)便，利用快捷簡(jiǎn)便的后處理，多角度、全方位觀察病變的大小、位置、分布特性，進(jìn)行可靠的測(cè)量和評(píng)估，能夠?yàn)榕R床診治提供準(zhǔn)確的依據(jù)。同時(shí)，其無(wú)穿刺創(chuàng)傷及嚴(yán)重并發(fā)癥，無(wú)明顯檢查后禁忌證，可方便進(jìn)行治療后復(fù)查，體現(xiàn)了較高的可重復(fù)性。因此，CT肺動(dòng)脈造影成為診斷肺栓塞的主要手段。目前，64 排螺旋CT肺動(dòng)脈造影已逐步取代DSA 肺動(dòng)脈造影，漸已成為診斷和評(píng)估肺動(dòng)脈栓塞的首選方法[21]。