黃冬寧，李振東

中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院 遼寧省腫瘤醫(yī)院 頭頸腫瘤外科，遼寧 沈陽 110042

甲狀腺腫瘤主要癥狀為頸前正中出現(xiàn)腫塊，多發(fā)于女性，且發(fā)病率呈逐年上升趨勢[1]。甲狀腺腫瘤種類復(fù)雜多樣，總體可分為良性腫瘤與惡性腫瘤，臨床上大多數(shù)患者為良性腫瘤。當(dāng)瘤體較小時(shí)，患者一般無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，瘤體隨之增大，導(dǎo)致氣管、食管、神經(jīng)被壓迫，從而引起呼吸、吞咽、發(fā)聲功能出現(xiàn)障礙[2-3]。此外，甲狀腺良性腫瘤的惡變率高達(dá)10%～20%，嚴(yán)重威脅患者生命健康[4]。甲狀腺惡性腫瘤的發(fā)病因素主要包括癌基因的表達(dá)、碘元素的缺乏、輻射、遺傳等[5]。目前，甲狀腺腫瘤的主要治療方法包括內(nèi)分泌治療、放射治療、中醫(yī)治療、手術(shù)治療[6-7]。甲狀腺腫瘤患者術(shù)后的復(fù)發(fā)現(xiàn)象較為常見，且由于首次治療不當(dāng)、病變判斷不準(zhǔn)確等，部分患者需進(jìn)行再次手術(shù)[8-9]。但甲狀腺腫瘤再次手術(shù)患者因解剖層次紊亂、局部粘連可能會(huì)導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增大，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[10]。本研究通過分析中國醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院收治的416例甲狀腺腫瘤再手術(shù)患者的臨床資料，旨在探討患者再手術(shù)情況及其病理改變?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院自2013年10月至2018年10月收治的行再次手術(shù)的416例甲狀腺腫瘤患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：已行1次甲狀腺手術(shù)；符合再次手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)[11]。排除標(biāo)準(zhǔn)：肺部及其他器官轉(zhuǎn)移者；臨床資料不全者；隨訪時(shí)失訪者。其中，男性139例，女性277例；年齡10～72歲，平均年齡(38.46±5.13)歲。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)?；颊呔炇鹬橥鈺?。

1.2 研究方法 記錄患者再次手術(shù)原因、再次手術(shù)方式、首次與再次手術(shù)的病理診斷結(jié)果及再次手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。所有患者均獲得1年以上隨訪。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。應(yīng)用Kaplan-Meier生存曲線分析甲狀腺腫瘤再次手術(shù)患者生存率。

2 結(jié)果

2.1 患者再次手術(shù)原因 416例患者中，再次手術(shù)的原因?yàn)槭状涡g(shù)式不當(dāng)125例(30.05%)、甲狀腺癌復(fù)發(fā)53例(12.74%)、甲狀腺瘤復(fù)發(fā)177例(42.55%)、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫復(fù)發(fā)10例(2.40%)、癌殘留16例(3.85%)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移8例(1.92%)、其他27例(6.49%)。

2.2 患者再次手術(shù)方式 再次手術(shù)方式包括甲狀腺全切156例(37.50%)，患側(cè)腺葉加峽部切除143例(34.37%)，患側(cè)腺葉、峽部加對側(cè)次全切除71例(17.07%)，甲狀腺癌根治加全喉切除39例(9.38%)，單純頸淋巴結(jié)清掃7例(1.68%)。

2.3 首次與再次手術(shù)的病理診斷 首次手術(shù)病理診斷結(jié)果：甲狀腺腺瘤247例、甲狀腺囊腫73例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例、橋本式甲狀腺炎8例、乳頭狀癌55例、濾泡狀癌12例、髓樣癌6例、未分化癌4例。再次手術(shù)病理診斷結(jié)果：甲狀腺腺瘤229例、甲狀腺囊腫69例、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫10例、橋本式甲狀腺炎12例、乳頭狀癌61例、濾泡狀癌18例、髓樣癌10例、未分化癌7例。再次手術(shù)病理診斷結(jié)果中，橋本式甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌發(fā)生率均高于首次手術(shù)病理診斷。

2.4 再手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 暫時(shí)性低鈣血癥25例，暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷19例，永久性喉返神經(jīng)損傷6例，乳糜漏10例，出血4例，呼吸道梗阻3例。再手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為16.11%(67/416)。

2.5 術(shù)后生存情況 Kaplan-Meier生存曲線顯示，甲狀腺腫瘤再次手術(shù)患者的3年存活率為96.39%，5年存活率為87.02%。見圖1。

圖1 甲狀腺腫瘤再次手術(shù)患者術(shù)后生存情況

3 討論

臨床上大多甲狀腺腫瘤為良性腫瘤，早期無明顯癥狀，隨著病情進(jìn)展，瘤體可迅速增大，從而影響機(jī)體正常的呼吸、吞咽功能[12]。切除手術(shù)作為常用的甲狀腺腫瘤治療手段，在臨床得到廣泛應(yīng)用。然而，甲狀腺腫瘤術(shù)后容易復(fù)發(fā)，需進(jìn)行再次手術(shù)，但部分患者由于組織粘連、解剖結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致再次手術(shù)的難度增加，具有較高風(fēng)險(xiǎn)[13-14]。

甲狀腺腫瘤再手術(shù)的原因可能包括：術(shù)前操作者對病理變化判斷有誤、對疾病認(rèn)識不足、術(shù)式選擇不當(dāng)；術(shù)中未發(fā)現(xiàn)癌組織殘留、解剖結(jié)構(gòu)不熟悉；術(shù)后患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等[15-17]。本研究結(jié)果顯示，416例患者中，再次手術(shù)的原因主要為首次術(shù)式不當(dāng)、甲狀腺癌及甲狀腺瘤復(fù)發(fā)；再次手術(shù)方式主要為甲狀腺全切，患側(cè)腺葉加峽部切除，患側(cè)腺葉、峽部加對側(cè)次全切除。以上結(jié)果提示，與甲狀腺腫瘤首次手術(shù)比較，再手術(shù)的操作難度增加。術(shù)者應(yīng)在術(shù)前全面了解首次手術(shù)的手術(shù)記錄、病理報(bào)告及術(shù)后并發(fā)癥等詳細(xì)情況，根據(jù)患者病變情況選擇合適的再次手術(shù)方式[18]。此外，甲狀腺癌、甲狀腺瘤容易出現(xiàn)誤診，導(dǎo)致手術(shù)不及時(shí)或不徹底，從而增加復(fù)發(fā)概率[19]。臨床上應(yīng)充分了解患者病情，判斷患者病變情況；術(shù)中應(yīng)行快速冰凍病理檢查，根據(jù)病理結(jié)果選擇手術(shù)方式；術(shù)后可予以患者放療、化療及甲狀腺素口服治療[20]。

本研究中，再次手術(shù)病理診斷結(jié)果中橋本式甲狀腺炎、乳頭狀癌、濾泡狀癌、髓樣癌、未分化癌發(fā)生率均高于首次病理診斷，且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況主要為暫時(shí)性低鈣血癥、暫時(shí)性喉返神經(jīng)損傷；甲狀腺腫瘤再次手術(shù)患者的3年存活率為96.39%，5年存活率為87.02%。以上結(jié)果表明，甲狀腺腫瘤再手術(shù)患者的存活率較高，但與首次手術(shù)比較，部分良性腫瘤患者可發(fā)生橋本式甲狀腺炎、甲狀腺癌等惡變，部分惡性腫瘤患者可發(fā)生病理升級，且再手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較大。由于再手術(shù)術(shù)中操作不規(guī)范易導(dǎo)致甲狀旁腺受損，從而引起甲狀旁腺素分泌不足，造成低鈣血癥的發(fā)生[21-22]。同時(shí)，由于組織粘連、過度牽拉喉返神經(jīng)易導(dǎo)致喉返神經(jīng)損傷[23]。因此，術(shù)者應(yīng)在術(shù)前詢問患者首次手術(shù)的切除范圍、病理結(jié)果等，再手術(shù)中應(yīng)操作規(guī)范，避免術(shù)中損傷甲狀旁腺，盡量保護(hù)喉返神經(jīng)，從而降低并發(fā)癥的發(fā)生率[24-25]。甲狀腺再手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，臨床上應(yīng)規(guī)范首次手術(shù)治療，降低再手術(shù)概率，而再手術(shù)時(shí)應(yīng)選擇合理的手術(shù)方式，有利于減少并發(fā)癥的發(fā)生。

綜上所述，甲狀腺腫瘤再次手術(shù)患者的存活率較高，但其風(fēng)險(xiǎn)較大，可出現(xiàn)不同程度的病理改變及并發(fā)癥。