王慶蓮 邵巖峰 王建平 寧魯峰 陳文輝 葉渟渟

福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院脾胃病科，福建福州 350108

腸上皮化生（intestinal metaplasia，IM）是指胃內(nèi)黏膜及腺上皮由近似于腸黏膜及腺上皮取代，其進(jìn)一步發(fā)展可能出現(xiàn)異型不典型增生，進(jìn)而存在癌變的可能。IM 多伴隨著萎縮，早期均為灶性分布，隨著病情進(jìn)展，病變范圍逐步擴(kuò)大。目前認(rèn)為，IM 分布范圍和嚴(yán)重程度是胃癌的重要風(fēng)險(xiǎn)因素。Correa 胃癌通路認(rèn)為IM 的下一階段即是異型增生和癌變[1]?；诩炔》雷冞@一中醫(yī)“治未病”的指導(dǎo)思想，通過中醫(yī)藥干預(yù)，可阻斷其病程。對于癌變患者目前臨床仍以手術(shù)治療為主，而采用中醫(yī)藥進(jìn)行診治時(shí)需嚴(yán)格遵循中醫(yī)辨證論治之原則。針對早期慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）伴IM 患者進(jìn)行有效的中醫(yī)藥干預(yù)以延緩病情進(jìn)展，本研究總結(jié)了138例CAG 伴IM 且符合本研究納入標(biāo)準(zhǔn)的患者，從IM 胃黏膜病理特征變化以及中醫(yī)病位和病性等數(shù)據(jù)進(jìn)行研究，分析其相關(guān)性，以期為臨床中西醫(yī)診療提供參考和依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月～2020年3月于福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬第三人民醫(yī)院（以下簡稱“本院”）就診的138例CAG 伴IM 患者作為研究對象，其中男60例，女78例；年齡26～77歲，平均（52.55±10.36）歲。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)《中國慢性胃炎共識意見（2017年，上海）》[2]中的CAG 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見（2017年）》[3]以及《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[4]“胃脘痛”和“痞滿”的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③胃鏡下或者病理組織學(xué)確診存在萎縮以及IM；④患者意識清楚，具有較好的閱讀理解能力，并簽署了知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型胃炎；②胃鏡下或組織學(xué)檢測提示懷疑存在惡變以及確診癌變者；③有胃部相關(guān)疾患并經(jīng)手術(shù)治療者；④患精神類疾病或者不配合調(diào)查者。

1.2 研究方法

收集患者的一般基本資料，包括姓名、性別、年齡、地址、以及其可能導(dǎo)致本病發(fā)生的危險(xiǎn)因素等。收集胃黏膜組織病理學(xué)資料以及中醫(yī)證素資料（病位和病性）。所有患者胃鏡資料均由本院胃鏡室負(fù)責(zé)收集，組織病理學(xué)由第三方艾迪康和邁新病理實(shí)驗(yàn)室出具病理學(xué)檢測報(bào)告，證素資料均由本院健康管理中心負(fù)責(zé)收集。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 病理組織學(xué)評價(jià) 對每例CAG 伴IM 患者的胃鏡下表現(xiàn)及黏膜病理顯示組織學(xué)變化進(jìn)行統(tǒng)計(jì)研究，包括5 項(xiàng)組織學(xué)變化（慢性炎癥、活動性、萎縮、IM、不典型增生）和4個分級（無、輕度、中度、重度四級）[5]。

1.3.2 中醫(yī)證素資料 資料的收集參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[6]中的“600 常見癥狀的辨證意義”以及由朱文鋒主編的《證素辨證學(xué)》[7]。通過癥狀要素積分和閾值法進(jìn)行資料收集統(tǒng)計(jì)，以70 為通用閾值，積分超過70 即確定為本患者的辨證要素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示；計(jì)數(shù)資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析進(jìn)行影響因素分析，以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 IM分級

納入研究的138例病例資料中，據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)納入的患者病理顯示均存在IM，輕度IM 為83例（占比60.14%），中度IM 38例（占比27.54%），重度IM 17例（占比12.32%）。

2.2 不同級別IM 胃黏膜萎縮情況的比較

所有病例均存在黏膜的萎縮。輕度IM 病例中以輕中度萎縮為主，輕度萎縮占比最高；中度IM 病例以中度萎縮占比最高；重度IM 以中重度萎縮為主。中度、重度IM 的黏膜萎縮程度重于輕度IM，重度IM 的黏膜萎縮程度重于中度IM，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

表1 不同級別IM 黏膜萎縮情況的比較[n（%）]

2.3 不同級別IM 幽門螺桿菌（Hp）感染情況的比較

不同級別IM 的Hp 感染情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；其中輕度IM Hp 陽性占比高于中度IM 和重度IM，中度IM Hp 陽性占比高于重度度IM，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

表2 不同級別IM Hp 感染情況的比較[n（%）]

2.4 不同級別IM 的其他病理結(jié)果

慢性炎癥表現(xiàn)呈兩極分化，在本研究病例中以無慢性炎癥和重度炎癥為主；本研究樣本穩(wěn)定性相對較好，各IM 等級別中均以無活動性為主；本研究未將疑似癌變或者明確癌變病例納入研究，結(jié)果顯示以無不典型增生為主。

2.5 IM與病理結(jié)果分析

采用多因素Logistic回歸分析，將黏膜萎縮、活動性、慢性炎癥、不典型增生、Hp 感染5個因素作為自變量，IM 嚴(yán)重程度作為因變量進(jìn)行分析，多因素分析結(jié)果顯示，黏膜萎縮程度與輕中度IM 具有相關(guān)性（P<0.05）；輕中度IM與Hp 病理檢查陽性情況具有明顯相關(guān)性（P<0.05）（表3～4）。

表3 Logistic回歸模型賦值情況

表4 IM 嚴(yán)重程度的多因素Logistic回歸分析

2.6 CAG 伴IM 的證素研究

提取病例證素資料，按照病位和病性證素進(jìn)行分類。CAG 伴IM 患者所涉及的病位主要是肝、胃、腎、脾（表5）。病性證素主要有氣虛、陰虛、氣滯、痰、血虛、陽虛、濕、熱、血瘀（表6）。

表5 病位證素研究（n=138）

表6 病性證素研究（n=138）

3 討論

CAG 目前被公認(rèn)為有可能癌變，其病理特征主要為胃黏膜腺體萎縮、伴或不伴有IM 以及不典型增生等[8]。而CAG 伴隨IM是其進(jìn)展為胃癌等重要步驟[9]。CAG 伴IM 在臨床上癥狀表現(xiàn)多樣，無典型的特異性癥狀表現(xiàn)，一般表現(xiàn)為自覺上腹脹滿、悶痛，亦可伴隨惡心嘔吐、噯氣、胃脘嘈雜、納差以及泛酸等脾胃類疾病相關(guān)癥狀，部分患者可能出現(xiàn)漸進(jìn)性消瘦、焦慮、乏力等不典型表現(xiàn)，根據(jù)中醫(yī)辨病相當(dāng)于“痞滿”“胃脘痛”以及“嘈雜”等疾病范疇[10]。

本研究結(jié)果顯示，病理檢測Hp 菌體陽性占比為21.74%，提示IM 胃黏膜上不常見Hp 菌體，采用IM區(qū)域病理檢測Hp 感染情況存在較大誤差，提示內(nèi)鏡下取材檢測Hp 菌體時(shí)需避開IM 區(qū)域。與文獻(xiàn)報(bào)道的Hp 感染與慢性胃炎具有顯著相關(guān)性[11-12]具有差異。林根友等[13]通過對8021例CAG 進(jìn)行回顧性分析研究顯示Hp 感染與CAG 的發(fā)病具有明顯相關(guān)性。但李溫靜等[14]回顧性分析132 368例胃鏡檢查患者的資料，認(rèn)為隨著IM 程度的加重Hp 感染率呈下降趨勢，其由此認(rèn)為可能與中、重度IM 患者的胃內(nèi)微環(huán)境不適合Hp 生存有關(guān)。由此本研究結(jié)果所呈現(xiàn)的態(tài)勢可能與研究病例數(shù)較少、取材為IM 區(qū)域等因素有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，黏膜萎縮主要分布于輕中度IM，且伴隨著IM 的加重而呈進(jìn)行性加重態(tài)勢。由此提示，CGA 的發(fā)展是在各種因素作用下，呈漸進(jìn)性進(jìn)展，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道具有一致性，即CAG 伴IM 的發(fā)展進(jìn)程為CAG-IM-上皮內(nèi)瘤變（不典型增生）-胃癌[15-16]。慢性炎癥的病理結(jié)果呈兩極分化狀態(tài)，其原因可能是與取材部位均為存在IM 的區(qū)域，再者胃黏膜具有較強(qiáng)的修復(fù)能力，故進(jìn)行胃鏡和病理檢查時(shí)無炎癥存在。

中醫(yī)證素收集分析顯示，CAG 伴IM 患者所涉及的病位主要位于肝、胃、腎、脾。與中醫(yī)對“胃脘痛”“痞滿”以及“嘈雜”等疾病所涉及臟腑基本一致。其病性證素主要分布于氣虛、陰虛、氣滯、痰、血虛、陽虛、濕、熱、血瘀，其中氣虛、血虛、陰虛以及陽虛屬于虛證，氣滯、痰、濕、熱以及血瘀屬于實(shí)證。通過證素理論分析CAG 伴IM 具有虛實(shí)錯雜等病性特點(diǎn)。而慢性胃炎中醫(yī)證型在2017年發(fā)布的《慢性胃炎中醫(yī)診療專家共識意見》[17]中根據(jù)CAG 涉及萎縮、IM 以及上皮內(nèi)瘤變等內(nèi)容更具體且具有針對性等進(jìn)行證候分類，即肝胃不和證（包括肝胃氣滯證和肝胃郁熱證）、脾胃濕熱證、脾胃虛弱證（包括脾胃氣虛證和脾胃虛寒證）、胃陰不足證以及胃絡(luò)瘀阻證。對CAG 中醫(yī)證候規(guī)范化與客觀化進(jìn)行的文獻(xiàn)綜述提示CAG 為一涉及多臟腑，并且病機(jī)復(fù)雜，虛實(shí)夾雜的一種疾患[18-19]。周薇等[20]研究認(rèn)為，本病多以實(shí)證和虛實(shí)夾雜為主，單純虛證比較少見。本研究的病位和病性等證素研究結(jié)果與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

綜上所述，臨床診查過程中應(yīng)在收集癥狀體征的同時(shí)注重胃鏡及胃黏膜病理檢查，以明確診斷及分級，從而有的放矢地進(jìn)行治療。而中藥復(fù)方具有多靶點(diǎn)作用，對于復(fù)雜難治性疾病可以發(fā)揮其優(yōu)勢，但在用藥過程中應(yīng)注意本病的證素特點(diǎn)認(rèn)真嚴(yán)格辨證用藥。