韋明壯 羅綺寧黃嘉韻 顏文杰李曉珊李湘

1廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院耳鼻咽喉科(佛山 528200)

2廣東省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院病理科(佛山 528200)

發(fā)生感染的耳前瘺管，在其周圍出現(xiàn)反復(fù)的紅腫疼痛、滲出腫脹、甚至破潰溢膿等多種表現(xiàn)，加上罕見(jiàn)的變異型耳瘺的存在[1-5]，由于瘺口位置差異，感染部位、感染程度不同，導(dǎo)致感染耳前瘺管臨床表現(xiàn)的多樣化、復(fù)雜化；手術(shù)治療仍有較高的復(fù)發(fā)率[6-9]，這些因素相對(duì)增加了診斷和治療的難度。本文擬對(duì)這些問(wèn)題進(jìn)行研究和探討。本科室2001年8月至2019年4月間，收治感染耳前瘺管患者154例165側(cè)，針對(duì)本組感染耳前瘺管的臨床特征、手術(shù)方法及效果進(jìn)行總結(jié)分析。報(bào)道如下：

1 材料和方法

1.1 臨床資料

1.1.1 一般資料

感染耳前瘺管患者共154例165側(cè)。性別和年齡：男62例，女92例；年齡1-83歲，平均年齡27.66歲，中位年齡25.50歲；小于18歲54例60側(cè)，18歲以上（含18）100例105側(cè)；雙側(cè)11例，單側(cè)143例；左72例，右71例，其中有3例/側(cè)為復(fù)發(fā)，151例/162側(cè)為原發(fā)。所有患者接受術(shù)前談話，說(shuō)明病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及可能的效果，并簽署手術(shù)治療知情同意書。

1.1.2 瘺口位置

開(kāi)口于耳輪升支前方區(qū)域的普通型耳前瘺142例153側(cè)（圖1）；開(kāi)口于耳屏和耳輪升支后緣假想線后方區(qū)域的變異型耳前瘺管，亦稱耳后瘺管[1-5,10]，共12例／側(cè)，此型瘺口位多變，本組開(kāi)口在耳輪腳區(qū)9例／側(cè)，在耳輪腳和升支交界、外耳道內(nèi)、耳廓后上方各1例/側(cè)（圖2）。

圖1 普通型耳前瘺管，開(kāi)口在耳輪升支前方（紅箭頭）Fig.1 Classical type preauricular fistula which opening is anterior to region of the ascending branch of helix.(red arrow)

圖2 變異型耳前瘺管及開(kāi)口位置（紅箭頭）Fig.2 The variant type preauricular sinus and orifice(red arrow)

1.1.3 感染部位和感染類型（圖3-6）

以瘺口為中心，感染部位定為：①瘺口（管）周圍型；②瘺口（管）前下型；③瘺口（管）前上型；④多部位型。感染類型分為：紅腫硬結(jié)、滲出腫脹、膿腫形成、局部潰破（切開(kāi)）、炎癥疤痕及復(fù)發(fā)型。詳細(xì)病例分布見(jiàn)表1。

圖3 變異型耳瘺感染表現(xiàn)(白箭頭指瘺口，紅箭頭指感染灶)Fig.3 Manifestation of infection of variant type preauricular fistula（white arrow is orifice,red arrow is infection site）

表1 感染耳前瘺管的感染部位和類型分布情況Table 1 The distribution of sites and manifestation of infection in two types of infected preauricular fistulas

圖4 普通型耳瘺感染表現(xiàn)(白箭頭指瘺口，紅箭頭指感染灶)Fig.4 Manifestation of infection of the classical type（white arrow is orifice,red arrow is infection site）

圖5 多部位感染表現(xiàn)（紅箭頭指瘺口）Fig.5 The clinic manifestation of infection in multiple sites(red arrows point at to orifice)

圖6 其他感染類型Fig.6 Other infection types

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前治療

感染瘺管（炎癥靜止期除外）術(shù)前抗感染治療3-5天，多數(shù)選用二代頭孢類，部分病例根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果選用敏感類抗生素。消炎后仍積膿較多（局部波動(dòng)感明顯）、疼痛劇烈者先行切開(kāi)排膿或穿刺抽膿，2-3天后手術(shù)。

1.2.2 病灶的切除

瘺管標(biāo)記及切口設(shè)計(jì)：術(shù)前用鈍頭淚道沖洗針探查瘺管并用亞甲藍(lán)行竇道灌注(圖7A)，根據(jù)病變?cè)O(shè)計(jì)切口（圖7BCD，圖8）；采用廣泛局部切除法[8,11]切除范圍包括瘺口、竇道、相關(guān)部分耳軟骨及感染灶。經(jīng)典型耳瘺切除：梭形切開(kāi)瘺口周圍皮膚，可根據(jù)需要調(diào)整切口方向和長(zhǎng)度，兼顧多個(gè)病灶的切除。用尖刀片切開(kāi)真皮層，注意辨認(rèn)病灶和正常組織，銳性分離，盡量保留病灶（膿腫）表面皮膚；皮下可用電切設(shè)備以便止血；深部分到顳淺筋膜層表面，感染灶要切到正常組織邊界；根據(jù)亞甲藍(lán)著色標(biāo)記追蹤瘺管至盲端，必需將與之緊密附著的部分軟骨一起整塊切除(圖9A)。切除過(guò)程要注意避開(kāi)或主動(dòng)處理顳淺血管以免出血。本組變異型耳瘺開(kāi)口多位于耳輪腳區(qū)，其竇道短或無(wú)，以小凹口形式附在軟骨表面或以囊袋形式位于軟骨內(nèi)，直接開(kāi)口于皮膚表面；因皮下組織極少，感染區(qū)皮膚菲薄，手術(shù)時(shí)必須細(xì)心辨認(rèn)、追蹤、并徹底切除瘺口、囊袋、相關(guān)軟骨和感染灶（圖9B）。ra;C is incisions along the helix crus cristae;D is incision(white arrow)from infected site to external auditory canal at where the orifice located

圖7 瘺管標(biāo)記及切口設(shè)計(jì)Fig.7 Fistula marking and incision design

圖8 變異耳瘺切口類型Fig.8 Incisions for the variant type fistula

圖9 切除病灶及相關(guān)軟骨Fig.9 Remove fistula focus and partial relative helix cartilage

1.2.3 局部缺損修復(fù)

耳瘺及感染灶切除后，經(jīng)松解周邊多可以直接縫合。當(dāng)某些部位（如近外耳道口、耳輪軟骨區(qū)）缺損較多，縫合張力較大并可能引起變形時(shí)，選用簡(jiǎn)單易行的鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)（圖10），本組有15例用局部小皮瓣修復(fù)。

圖10 鄰近小皮瓣修復(fù)Fig.10 Reconstruction by adjacent flap

2 結(jié)果

2.1 臨床特征多樣化

（1）耳前瘺管開(kāi)口位置不同，變異型開(kāi)口不恒定；（2）感染可發(fā)生在瘺口（管）周圍的任何部位，感染灶和瘺口（管）距離不同；（3）感染程度輕重不一，表現(xiàn)多樣，可出現(xiàn)紅腫、積膿、破潰及疤痕等。

2.2 手術(shù)療效

術(shù)后隨訪6-36個(gè)月，無(wú)失訪，復(fù)發(fā)共5例/側(cè)，占3.03%(5/165側(cè))，其中變異型1例/側(cè)，普通型4例/側(cè)，差異無(wú)顯著性（c2=1.239，P=0.266）。其中有1例患者（6歲）術(shù)后第3天術(shù)區(qū)腫痛、積液、裂開(kāi)，當(dāng)時(shí)考慮可能瘺管切除不凈，二次手術(shù)探查未見(jiàn)殘留瘺管。清理創(chuàng)面并做細(xì)菌培養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)是多耐金葡球菌感染，未選對(duì)敏感抗菌素，經(jīng)調(diào)整抗生素后治愈。其余患者均治愈。用皮瓣修復(fù)患者15例均一期愈合。少部分患者因軟骨去除導(dǎo)致局限性耳輪嵴低平，未出現(xiàn)耳廓畸形和其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

耳前瘺管是一種較常見(jiàn)的先天性耳廓胚胎發(fā)育異常導(dǎo)致的軟組織畸形，由Heusinger等于1864年首報(bào)[4-6,10,12]；亦稱耳前小凹,耳前竇，耳前竇道和耳前囊腫[6]，其形成主要跟耳廓的胚胎發(fā)育異常有關(guān)，是腮弓發(fā)育形成的His聽(tīng)小丘融合或閉合不良所致，或者在胚胎性耳廓發(fā)育過(guò)程中由孤立的外胚層折疊形成[4]，詳細(xì)發(fā)生機(jī)制尚未明確[3,6,13]。全球各地人群發(fā)病率不同，文獻(xiàn)報(bào)道為0.1-10%，國(guó)內(nèi)為1-3%[13]。多為單側(cè)，如為雙側(cè)，遺傳的可能性大；女性多于男性；左右側(cè)發(fā)生情況報(bào)道不一[6,13-15]。無(wú)癥狀耳前瘺通常在常規(guī)的耳鼻喉科檢查中被發(fā)現(xiàn)，無(wú)需處理。發(fā)生感染的耳瘺，因?yàn)榉磸?fù)腫痛、溢膿等，需要治療。

手術(shù)切除是治療感染耳前瘺管的有效手段，文獻(xiàn)報(bào)道多種手術(shù)路徑、切除方法[4，6,8,16]，包括單純瘺管切除、耳上入路局部擴(kuò)大切除[8，11]、延伸至耳后的局部擴(kuò)大切除[6]、瘺管和感染灶平行切口、“8”字形切口[4]、顯微鏡或放大鏡下瘺管切除和其他改良術(shù)式等方法[9,16,17]；以及用美藍(lán)液標(biāo)記瘺管或術(shù)中探針引導(dǎo)等輔助手段[4,8]；目的是徹底切除瘺管及其分支和感染灶、減少?gòu)?fù)發(fā)。各術(shù)式有相應(yīng)的適應(yīng)證，各有特點(diǎn)，但哪種為最佳術(shù)式并無(wú)定論[4,8,17]。本組以局部擴(kuò)大切除為主，但切口入路方式相對(duì)隨意，視病情靈活選定，基本原則是：（1）暴露充分，兼顧瘺口、瘺管、相應(yīng)軟骨及感染灶（疤痕）的整體切除；（2）考慮到應(yīng)用局部皮瓣修復(fù)可能；（3）注意避開(kāi)或便于暴露、辨認(rèn)顳淺血管。

變異型耳前瘺管是Choi等首次提出[2,10]，其發(fā)生率不高，但表現(xiàn)多樣，易被忽略、誤診而延誤治療[1-3,5,10,18]，本組共12例（7.8%）。此類瘺管切除無(wú)固定術(shù)式，可隨機(jī)應(yīng)變（圖8）。本組有1例感染灶在耳屏前下區(qū)，外院手術(shù)后仍反復(fù)紅腫疼痛來(lái)診，經(jīng)仔細(xì)檢查才發(fā)現(xiàn)瘺口在耳廓后上未被切，再手術(shù)切除殘余瘺管瘺口后治愈。另1例左耳前形成膿腫，院外以膿瘡多次切開(kāi)排膿后不愈來(lái)診（圖2C），本擬行感染灶清創(chuàng)切除，手術(shù)消毒時(shí)發(fā)現(xiàn)外耳道外段、前上方有白色分泌物溢出，查見(jiàn)為瘺口，探查發(fā)現(xiàn)有瘺管在皮下經(jīng)耳前切跡通往膿腔，并附著在耳屏軟骨上方；病變局限于皮下組織，未超出顳淺筋膜層，追蹤未見(jiàn)涉及腮腺、面神經(jīng)等。術(shù)后病理為瘺管壁纖維組織增生，多量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫形成，肉芽組織增生（圖11）。此例已隨訪22個(gè)月未見(jiàn)復(fù)發(fā)。瘺口于外耳道內(nèi)的耳前瘺管更罕見(jiàn)[5,19]，應(yīng)注意和第一腮裂瘺鑒別，后者屬先天性頸側(cè)瘺管，亦稱耳頸瘺，瘺管行走位置深，和腮腺組織、面神經(jīng)等關(guān)系密切，分二個(gè)類型：Ⅰ型開(kāi)口于乳突尖前下方，Ⅱ型開(kāi)口于下頜角附近；兩型瘺管行走過(guò)程有所不同，但多數(shù)與外耳道相通或盲端終止于外耳道或附近[3,6,18,19]。

感染耳前瘺管術(shù)后復(fù)發(fā)是耳鼻喉科必須面對(duì)的問(wèn)題和挑戰(zhàn)，文獻(xiàn)報(bào)道復(fù)發(fā)率在0-42%，可能和術(shù)式有關(guān)[4,7-9,17]；未切除瘺管相關(guān)軟骨、瘺管分支難以辨認(rèn)、疤痕粘連導(dǎo)致瘺管走向改變及切除范圍不足等是導(dǎo)致瘺管切除不全而引起復(fù)發(fā)的主要原因[8,9,16]。本組復(fù)發(fā)率3.03%(5/165側(cè))，多發(fā)生于開(kāi)展耳瘺手術(shù)的初期，可能和經(jīng)驗(yàn)欠缺、手術(shù)時(shí)機(jī)把握不好、切除范圍過(guò)于保守等有關(guān)。由于本組變異型耳瘺僅12例，有1例/側(cè)復(fù)發(fā)，盡管和普通型比較無(wú)差異（c2=1.239,P=0.266），但由于病例數(shù)有限，難以說(shuō)明手術(shù)復(fù)發(fā)和耳瘺類型的相關(guān)性。不論耳瘺類型如何，減少術(shù)后復(fù)發(fā)，我們的體會(huì)是除了術(shù)中徹底切除瘺管及分支、相關(guān)軟骨、感染灶三者之外，術(shù)前的炎癥控制程度也很關(guān)鍵，不一定要求炎癥完全消失或排膿到疤痕形成，但疼痛癥狀、局部紅腫要減輕，但何為恰到好處，還需要進(jìn)一步觀察探討。

圖11 組織病理：瘺管壁纖維組織增生，多量中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)，膿腫形成，肉芽組織增生(HE，200×)Fig.11 Histopathological pictures show fibrous tissue hyperplasia in fistula wall,infiltration of mickle neutrophils,lymphocytes,plasma cells,abscess formation and granulation tissue hyperplasia(HE,200×)

4 結(jié)論

引起耳前瘺管感染的細(xì)菌不同[20]，其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，變異耳前瘺管可能易被誤診漏診，務(wù)必重視。感染耳瘺劇烈疼痛、腫脹溢膿或術(shù)后復(fù)發(fā)給患者帶來(lái)極大痛苦，必須積極干預(yù)，盡早手術(shù)切除是治療感染耳前瘺管的有效方法。熟悉耳前瘺管感染基本知識(shí)、掌握瘺管切除基本技術(shù)是保證徹底切除病灶，減少或避免復(fù)發(fā)的基本前提[9,11,21,22]。