廖志芳 馬玉坤 涂博 肖志文 蔣立新

深圳市人民醫(yī)院（暨南大學(xué)附屬第二臨床醫(yī)學(xué)院）耳鼻咽喉科(深圳 518020)

目前慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤經(jīng)手術(shù)治療可治愈已呈常態(tài)化。各種手術(shù)方式的選擇都有報(bào)道，因受患者自身因素、醫(yī)院條件、術(shù)者技術(shù)等多種因素的影響，手術(shù)方式的選擇仍存爭(zhēng)議，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，以個(gè)體化選擇為主。隨著近些年對(duì)中耳解剖及生理功能的深入研究，慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤手術(shù)方法的改良多有報(bào)道，患者術(shù)后中耳功能恢復(fù)有明顯改善。但上鼓室膽脂瘤一直是耳科手術(shù)的一個(gè)難題，其確切的發(fā)病機(jī)制仍是未知的，這部位的解剖結(jié)構(gòu)非常復(fù)雜。到目前為止，只有少數(shù)學(xué)者描述了這一區(qū)域，并試圖推測(cè)其可能是導(dǎo)致膽脂瘤發(fā)生的原因。國(guó)外Palva T、Daniele Marchioni等先后糾正及證實(shí)了19世紀(jì)末20世紀(jì)初對(duì)上鼓室區(qū)解剖結(jié)構(gòu)描述的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，并且證實(shí)了正常的中耳氣流交換通路[1,2]。Daniele Marchioni依據(jù)此解剖和生理功能指導(dǎo)臨床手術(shù)，術(shù)后療效滿意[3]。本文針對(duì)局限于上鼓室區(qū)病變的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤的手術(shù)治療進(jìn)行研究，在完壁式鼓室成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，實(shí)施上鼓室徑路保留乳突的改良完壁式鼓室成形術(shù)，證實(shí)術(shù)后療效有一定的優(yōu)勢(shì)。

1 資料和方法

1.1 一般情況

2010～2012 年暨南大學(xué)附屬第一臨床醫(yī)學(xué)院診斷慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤47例（47耳）患者。結(jié)合患者?？茩z查依據(jù)手術(shù)方式的不同分A、B兩組。A組病變局限上鼓室區(qū)施行上鼓室徑路保留乳突的改良完壁式鼓室成形術(shù)，B組病變上鼓室區(qū)波及乳突施行完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù)。其中A組30例（男14例，女16例，慢性化膿性中耳炎23例，中耳膽脂瘤7例，平均年齡40±1.3歲，平均病程27 ±1.8年，術(shù)前AC＞45 dB20例，30-45 dB7例，15-30 dB3例）。B組17例（男8例，女9例，慢性化膿性中耳炎12例，中耳膽脂瘤5例，平均年齡39±1.1歲，平均病程26±1.7年，術(shù)前AC＞45 dB15例，30-45 dB2例）。兩組在性別、年齡、病程、炎性分類上差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。47例患者骨導(dǎo)均在正常范圍。?？茩z查：顯示鼓膜緊張部或松弛部的穿孔（圖1A）。手術(shù)均為同一術(shù)者實(shí)施。術(shù)前檢查顳骨螺旋CT表明病變局限于上鼓室區(qū)（圖1B），天蓋無明顯下垂和破壞，乳突無明顯病變，虛擬耳鏡顯示聽骨鏈連續(xù)28耳（圖2），聽小骨不同程度破壞19耳。

圖1 A耳內(nèi)鏡檢查白色箭頭示：鼓膜松弛部穿孔；B顳骨CT軸位白色箭頭示：上鼓室見局限性病變，乳突無明顯病變。Fig.1 A The white arrow showed the perforation of pars flaccida with tympanic membrane by Endoscopic examination;B The white arrow showed the localized lesions of the epitympanum and no obvious lesions in the mastoid process by the axial CT of the temporal bone.

圖2 術(shù)前虛擬CT耳鏡檢查白色箭頭示：聽骨鏈連續(xù)。Fig.2 The white arrow showed the continuous ossicular chain by preoperative virtual CT otoscope.

術(shù)前純音電測(cè)聽檢查示：傳導(dǎo)性耳聾。A組、B組術(shù)前AC平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：47.903±2.088 dB，52.341±1.599 dB；A組、B組術(shù)前BC平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：17.877±0.935 dB，19.647±1.055 dB。（P值0.098、0.237，A組、B組差異無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義）。

1.2 評(píng)估方法及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

評(píng)估方法：依據(jù)術(shù)后耳內(nèi)鏡檢查判斷鼓膜是否有穿孔、純音電測(cè)聽檢查評(píng)估術(shù)后聽力情況、顳骨螺旋CT三維重建及虛擬CT耳鏡檢查判斷是否有殘留、復(fù)發(fā)。根據(jù)上述結(jié)果綜合評(píng)估術(shù)后中耳功能及聽覺療效。治愈標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后耳內(nèi)鏡檢查顯示鼓膜完整，無內(nèi)陷，顳骨螺旋CT顯示術(shù)腔無明顯殘留和復(fù)發(fā)，虛擬CT耳鏡顯示聽骨鏈無明顯移位、脫出。純音測(cè)聽檢查按Clark的分級(jí)法測(cè)定0.5kHz、1 kHz、2 kHz、4 kHz氣 導(dǎo) (AC)、骨 導(dǎo) (BC)平 均 值（PTA）。術(shù)后隨訪5～7年。術(shù)后3月開始復(fù)查聽力，以最后一次聽力結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：所有純音電測(cè)聽結(jié)果均采用SPSS20.0軟件進(jìn)行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)。以a=0.05來確定P值，P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3 手術(shù)方法

手術(shù)均為同一術(shù)者實(shí)施。A組行上鼓室徑路保留乳突的改良完壁式鼓室成形術(shù)（圖3、圖4）：耳后切口，顳線下道上棘入路開放上鼓室，磨除上鼓室外側(cè)壁骨質(zhì)，保留菲薄的外耳道后壁。依次向顴根方向開放上鼓室前隱窩，向下方達(dá)鼓竇入口，暴露錘骨頭、砧骨體及周邊病變組織，觀察并處理上鼓室區(qū)病變組織。如術(shù)中發(fā)現(xiàn)上鼓室病變組織，導(dǎo)致上、中鼓室引流中斷，依據(jù)病變范圍分離并清除上鼓室病變組織，如術(shù)中聽骨鏈存在破壞將其一并清除，暴露鼓索神經(jīng)，分離鼓膜張肌，恢復(fù)上、中鼓室引流通路。磨除后拱柱，開放面神經(jīng)隱窩上方暴露后鼓室，檢查以確定病變組織徹底清除。聽骨鏈存在破壞時(shí)行聽骨鏈重建術(shù)，聽骨鏈完整無病變，活動(dòng)良好，予保留，保留乳突，顳肌筋膜修復(fù)穿孔鼓膜[4]。

圖3 術(shù)中白色箭頭示：上鼓室及鼓竇入口膽脂瘤組織，黑色箭頭示：菲薄的外耳道后上壁、保留乳突。Fig.3 The white arrow showed the intraoperative of cholesteatoma in the epitympanum and the entrance of drum sinus,and the black arrows showed the thin intact canal wall and the mastoid process.

圖4 術(shù)中白色箭頭示：完好的聽小骨，黑色箭頭示：菲薄的外耳道后上壁、保留乳突。Fig.4 The white arrow showed the intact ossicular chain,and the black arrows showed the thin intact canal wall and the mastoid process.

B組行完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù)（圖5）：耳后切口，篩區(qū)入路開放鼓竇，乳突輪廓化，由下至上開放上鼓室及上鼓室前隱窩，清除上鼓室區(qū)病變組織；保留菲薄的外耳道后壁；開放面神經(jīng)隱窩暴露后鼓室，去除病灶探查聽骨鏈，聽骨鏈的處理原則同A組；顳肌筋膜修復(fù)穿孔鼓膜。

圖5 白色箭頭示：上鼓室、乳突病變，乳突輪廓化，黑色箭頭示：菲薄的外耳道后壁。Fig.5 The white arrows showed that the removed the limited lesions of the epitympanum and mastoid process by combined approach tympanoplasty,and The black arrow showed the thin intact canal wall.

2 結(jié)果

A組術(shù)前、術(shù)后AC平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：47.903±2.088 dB,26.555±1.436dB，P=0.000，A組術(shù)前、術(shù)后AC差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前、術(shù)后ABG平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：30.027±1.905dB，10.210±1.040 dB，P=0.000，A組術(shù)前、術(shù)后ABG差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組術(shù)后療效滿意（詳見圖6）。

圖6 A組術(shù)前和術(shù)后聽力比較Fig.6 Comparison of preoperative and postoperative hearing in group A

B組術(shù)前、術(shù)后AC平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：52.341±1.599 dB，35.953±2.364dB，P=0.000，B組術(shù)前、術(shù)后AC差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)前、術(shù)后ABG平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：32.694±1.348 dB，17.077±1.806 dB，P=0.000，B組術(shù)前、術(shù)后ABG差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組術(shù)后療效滿意（詳見圖7）。

圖7 B組術(shù)前和術(shù)后聽力比較Fig.7 Comparison of preoperative and postoperative hearing in group B

A組、B組術(shù)后AC平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：26.555±1.436 dB，35.953±2.364 dB，P=0.001，A組和B組術(shù)后AC差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組、B組術(shù)后BC平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：16.345±0.911 dB，18.877±1.068 dB，P=0.088，A組和B組術(shù)后BC差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（詳見圖8）。

圖8 A、B兩組術(shù)后純音電測(cè)聽的比較Fig.8 Comparison of pure tone electroaudiometry between group A and group B after operation

A組、B組AC改善值平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：21.348±1.640 dB，16.388±1.369 dB，P=0.025，A組和B組術(shù)后改善氣導(dǎo)差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。A組、B組ABG縮小值平均值+標(biāo)準(zhǔn)誤：19.817±1.659 dB，15.618±1.154 dB，P=0.044，A組和B組術(shù)后改善氣骨導(dǎo)差差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，A組術(shù)后AC改善值和ABG縮小值更佳（詳見圖9）。

圖9 A、B兩組術(shù)后聽力改善的比較Fig.9 Comparison of A and B postoperative hearing improvement

A組較術(shù)前AC改善≥30 dB5例（16.7%），20～30 dB11例（36.7%），10～19 dB10例（33.3%），＜10 dB 4例（13.3%），術(shù)后 ABG小于 20 dB 28例（93.3%）。B組較術(shù)前AC改善≥30 dB0例（0.0%），20～30 dB3例（17.65%），10～19 dB12例（70.59%），＜10 dB 2例（11.76%），術(shù)后ABG小于20 dB 11例（64.7%）。A組術(shù)后聽力改善更顯著（詳見表1）。

兩組術(shù)后復(fù)查均無面癱及感音神經(jīng)性耳聾，未見鼓膜穿孔及內(nèi)陷（圖10A）。復(fù)查顳骨螺旋CT顯示：術(shù)腔均未見明顯病變組織（圖10B）。

圖10 A術(shù)后復(fù)查耳內(nèi)鏡白色箭頭示：鼓膜完整，無內(nèi)陷。B術(shù)后復(fù)查顳骨CT白色箭頭示：上鼓室術(shù)后改變，未見明顯病變，外耳道后壁保留完整，黑色箭頭示：乳突保留。Fig.10 A The white arrow showed that the tympanic membrane was intact after surgery by Endoscopic examination.B The white arrow showed the changes of postoperative epitympanum,no obvious lesion residue,intact canal wall,and the black arrow showed retention mastoid process by reexamination of temporal bone CT after surgery.

虛擬CT耳鏡顯示：聽骨鏈連接好（圖11）。A組術(shù)后干耳時(shí)間2～4周，B組術(shù)后干耳時(shí)間4～7周，A組術(shù)后干耳時(shí)間更短。

圖11 術(shù)后復(fù)查虛擬CT耳鏡檢查白色箭頭示：聽骨鏈重建術(shù)后，鐙骨加高，聽骨鏈鏈接良好。Fig.11 The white arrow showed that the ossicular chain reconstruction-the stapes were hoisted and the ossicular chain linked good by the virtual CT otoscope after surgery.

表1 A、B兩組術(shù)后聽力改善值百分比Table 1 The percentage of postoperative hearing improvement in group A and group B

3 討論

慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤治療以手術(shù)為主，手術(shù)的目的是以徹底清除病變，解決患者流膿，避免聽力進(jìn)行性下降，防止并發(fā)癥的發(fā)生。本文行上鼓室徑路保留乳突的改良完壁式鼓室成形術(shù)的患者均為病變局限上鼓室區(qū)的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤。在傳統(tǒng)的完壁式鼓室成形術(shù)上進(jìn)行改良，施行上鼓室徑路，保留乳突的改良完壁式鼓室成形術(shù)，手術(shù)視野直觀，能夠清楚的暴露病變范圍，確保徹底清除病變，有效防止術(shù)后復(fù)發(fā)。并且保留了乳突的生理功能，手術(shù)范圍較傳統(tǒng)的完壁式鼓室成形術(shù)小，降低相應(yīng)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

1867年P(guān)russak A[5]首次報(bào)道中耳引流通路，他認(rèn)為中耳的引流及氣體交換是通過鼓室隔的鼓峽發(fā)揮作用的。隨著對(duì)中耳功能的深入研究，越來越多的學(xué)者推測(cè)中耳的引流在中耳炎性疾病的發(fā)展及預(yù)后中起著關(guān)鍵性的作用。實(shí)驗(yàn)研究表明在正常耳，短期改變中耳壓力，乳突和咽鼓管具有積極的反調(diào)節(jié)作用。這兩個(gè)系統(tǒng)的功能是互補(bǔ)的，乳突與連續(xù)調(diào)節(jié)較小的壓力有關(guān)，而咽鼓管與間歇調(diào)節(jié)較高的壓力有關(guān)[6]。在臨床當(dāng)中，中耳壓力是涉及中耳疾病的一個(gè)顯著的因素，雖然對(duì)其整體調(diào)控了解還不夠，但咽鼓管和乳突氣體交換是重要因素。研究表明乳突氣房體積越大，氣體交換引起的中耳壓力變化率越小，咽鼓管開放的頻率減少。在短期或長(zhǎng)期的咽鼓管功能障礙發(fā)生時(shí)，乳突氣房體積越大，中耳炎性病變形成所需的時(shí)間越長(zhǎng)[6-11]。Daniele Marchioni等學(xué)者在術(shù)中使用內(nèi)鏡評(píng)估中耳炎癥病變時(shí)，清楚的發(fā)現(xiàn)中耳存在解剖堵塞時(shí)的中耳通氣軌跡，這些阻塞可引起中耳的通氣障礙，從而減少乳突的氣化，選擇性通氣不良可能是影響中耳壓力穩(wěn)定的主要因素[2]。他認(rèn)為局限上鼓室區(qū)的中耳膽脂瘤多因鼓峽完全或不完全堵塞，導(dǎo)致上鼓室與中耳的氣流受阻，引起黏膜的氧合作用下降，引發(fā)上鼓室負(fù)壓，進(jìn)而引發(fā)上鼓室膽脂瘤形成[1，12，13]。Kanemaru S[14]曾報(bào)道用含人工（N2O）骨行乳突重建后，術(shù)后咽鼓管功能得到明顯改善，推測(cè)其乳突氣房在調(diào)節(jié)中耳功能當(dāng)中起著重要的作用。也有報(bào)道通過鼓室測(cè)壓與CT檢查對(duì)比，評(píng)估鼓竇入口阻塞和乳突殘余病變情況，認(rèn)為中耳炎與乳突氣化不良二者沒有明確的因果關(guān)系[15]。有學(xué)者對(duì)慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤分別行乳突切除和非乳突切除的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，得出行乳突切除在耳科手術(shù)中沒有益處[16-19]。本研究病例均為病變局限于上鼓室區(qū)的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤患者，行上鼓室徑路不伴乳突切除的改良完壁式鼓室成形術(shù)，保留完整的外耳道后壁，開放了上鼓室與中耳的氣流通路，保留了乳突粘膜有效的氣體交換容積,并且通過面神經(jīng)隱窩上方探查后鼓室，確保能夠徹底清除病變組織。術(shù)后中耳的功能、氣體交換與正常生理相近。而完壁式乳突切開+鼓室成形術(shù)，切除乳突，改變了乳突的生理功能，改變了中耳容積，對(duì)組織的損傷大，增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤術(shù)后療效受病變類型、病程、咽鼓管功能、手術(shù)類型、手術(shù)時(shí)間、聽骨鏈狀況、錘骨柄殘留、鼓室病變程度等多因素影響[20]。學(xué)者對(duì)完壁式和開放式手術(shù)進(jìn)行對(duì)比研究，得出開放式手術(shù)比完壁式手術(shù)聽力下降約1-5dB，認(rèn)為完壁式能獲得更好的聽力[21]。本研究在傳統(tǒng)的完壁式鼓室成形術(shù)的基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，保留乳突，術(shù)后聽力改善滿意，術(shù)后AC改善30 dB5例（16.7%），20～30 dB11例（36.7%），10～19 dB14例（46.6%），術(shù)后ABG小于20 dB 28例（93.3%）。手術(shù)在改善術(shù)后聽力上有顯著的優(yōu)勢(shì)。研究報(bào)道鼓室成形術(shù)術(shù)后ABG＜20dB達(dá)74%，完壁式鼓室成形術(shù)術(shù)后 ABG＜20 dB 可達(dá) 80%-90%[22，23]。有報(bào)道中耳膽脂瘤行完壁式乳突根治-鼓室成形術(shù)術(shù)后聽力較術(shù)前提高超過30 dB(59.38%)[24]。Mishiro Y等[25]學(xué)者對(duì)慢性化膿性中耳炎患者分別行乳突切除和不伴乳突切除的鼓室成形術(shù)，術(shù)后隨訪5年，結(jié)果表明即使在中耳感染的慢性化膿性中耳炎中，乳突切除是一種可以避免的手術(shù)。Sunil Garg等[26]報(bào)道慢性化膿性中耳炎術(shù)后隨訪5年，約97.5%患者術(shù)后ABG在20dB以內(nèi)。Sohil Vadiya[27]等報(bào)道局限上鼓室膽脂瘤行完壁式鼓室成形術(shù)，術(shù)后隨訪兩年以上，復(fù)發(fā)率約4.8%，與我們的結(jié)果大致一致。

上鼓室徑路保留乳突的改良完壁式鼓室成形術(shù)遠(yuǎn)期療效滿意。因此，我們提倡局限上鼓室病變?nèi)橥粺o明顯病變的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤，優(yōu)先選取上鼓室徑路，行改良完壁式鼓室成形術(shù)不伴乳突切除，此術(shù)式能夠有效的清除病灶，防止復(fù)發(fā)，術(shù)后功能恢復(fù)良好，無需行乳突切除[28,29]。本文不足之處，兩組慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤患者經(jīng)不同手術(shù)方式治療后，長(zhǎng)期療效觀察效果滿意，不能排除跟樣本量小有關(guān)。后續(xù)的研究中，我們將會(huì)進(jìn)一步增加樣本量繼續(xù)觀察探討。

4 結(jié)論

上鼓室徑路保留乳突的改良完壁式鼓室成形術(shù)治療局限于上鼓室區(qū)病變的慢性化膿性中耳炎、中耳膽脂瘤療效滿意。