丁璐王晨露史文迪2,*

1寧波市婦女兒童醫(yī)院（寧波 315000）

2杭州仁愛(ài)耳聾康復(fù)研究院（杭州 310000）

3浙江中醫(yī)藥大學(xué)聽(tīng)力與言語(yǔ)科學(xué)系（杭州 310053）

大前庭水管綜合征(Large Vestibular Aqueduct Syndrome,LVAS)是臨床中常見(jiàn)的先天性內(nèi)耳畸形，發(fā)病率占兒童感音神經(jīng)性聾的1%～12%[1]。LVAS表現(xiàn)為聽(tīng)力波動(dòng)性或發(fā)作性下降，可逐步下降至極重度聽(tīng)力損失。任何使顱內(nèi)壓增高的動(dòng)作(如頭部外傷、上呼吸道感染、劇烈運(yùn)動(dòng)等)是導(dǎo)致聽(tīng)力下降的誘因，如不及時(shí)進(jìn)行藥物治療會(huì)導(dǎo)致聽(tīng)力進(jìn)行性下降。如能早發(fā)現(xiàn)、早診斷及早干預(yù)，在生活中注意預(yù)防，可有助于日常生活中的聽(tīng)力保健，延緩LVAS兒童患者聽(tīng)力下降，并提高聽(tīng)力和言語(yǔ)康復(fù)的效果[2，3]。

寬頻聲導(dǎo)抗可以對(duì)聲能吸收率進(jìn)行檢測(cè)，其數(shù)值等于1—反射率，使用頻率范圍在226～8000Hz內(nèi)的107個(gè)的混合探測(cè)音進(jìn)行測(cè)試，通過(guò)記錄吸收或反射的聲音能量分析中耳功能和狀態(tài)，以期能更好反映各類(lèi)中耳功能的改變，有助于臨床診斷[4]。由于LVAS患者往往在中低頻存在大于10分貝的氣骨導(dǎo)差，因此LVAS患者聲能吸收率是否會(huì)發(fā)生變化尚不清楚，我們對(duì)LVAS患兒使用寬頻聲導(dǎo)抗的鼓膜吸收率的特征進(jìn)行研究。

1 研究方法

1.1 臨床資料

在寧波市婦女兒童醫(yī)院耳鼻喉科就診，符合LVAS臨床診斷的兒童患者40例，其中男23例，女17例，生理年齡在3-11歲（平均年齡為5.96±1.97歲），經(jīng)CT確診前庭水管擴(kuò)大且CT排除中耳積液等，226Hz聲導(dǎo)抗的鼓室導(dǎo)抗圖均為A型；正常兒童40例作為對(duì)照（226Hz聲導(dǎo)抗的鼓室導(dǎo)抗圖均為A型，DPOAE測(cè)試全頻率S/N均大于6），生理年齡3-11歲（平均年齡為6.16±0.91歲）。兩組受試者均在226Hz聲導(dǎo)抗峰壓下進(jìn)行寬頻聲導(dǎo)抗的鼓膜吸收率檢測(cè)。

1.2 方法

通過(guò)行為測(cè)聽(tīng)對(duì)LVAS組患兒進(jìn)行250-4000Hz各頻率氣導(dǎo)和骨導(dǎo)聽(tīng)閾檢測(cè)。采用國(guó)際聽(tīng)力AD229b聽(tīng)力計(jì)，在本底噪音小于30dB(A)的聲場(chǎng)下進(jìn)行。首先利用聲場(chǎng)揚(yáng)聲器給聲，用小兒比較敏感的囀音建立條件化訓(xùn)練，再換成TDH-39壓耳式氣導(dǎo)耳機(jī)和B71W骨導(dǎo)耳機(jī)進(jìn)行條件化訓(xùn)練，將能夠得到2次以上可靠反應(yīng)的最小強(qiáng)度定為聽(tīng)閾。

使用丹麥Interacoustics Titan聲導(dǎo)抗儀器，頻率范圍為226～8000 Hz，可獲得鼓室圖和吸收率圖形，從設(shè)備自帶數(shù)據(jù)庫(kù)中獲得不同壓力、不同頻率對(duì)應(yīng)的吸收率數(shù)值。選擇鼓室圖峰壓值對(duì)應(yīng)的吸收率，計(jì)算峰值吸收率相對(duì)面積，記錄峰壓下的吸收率峰值。從226-8000 Hz共獲得107個(gè)吸收率數(shù)值（百分率），求峰壓下各頻率吸收率的總和，求均值，可得出吸收率相對(duì)面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 LVAS組250-4000Hz各頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差

LVAS組患兒250Hz和500Hz的行為測(cè)聽(tīng)平均氣骨導(dǎo)差分別是25.16±11.32dB和20.62±8.91dB，均大于10dB。其250-4000Hz各頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差見(jiàn)表1。

2.2 LVAS組和正常組在聲導(dǎo)抗峰壓下的全頻段吸收率面積和吸收率峰值的差異

LVAS組在峰壓下的吸收率相對(duì)面積為0.5994±0.0632，正常兒童組WAI在峰壓下的吸收率相對(duì)面積為0.5369±0.0505，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行均值分析，兩組吸收率面積差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.163，P=0.000)。LVAS兒童組WAI在峰壓下吸收率峰值為0.9543±0.0451，正常兒童組WAI在峰壓下的吸收率峰值為0.9431±0.0519，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行均值分析，兩組吸收率峰值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.168)。詳見(jiàn)表2。

2.3 LVAS組和正常組在峰壓下的低頻、中高頻吸收率面積的差異

表1 LVAS組患兒250?4000Hz各頻率平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾、骨導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差Table 1 The Average air conduction threshold,bone conduction threshold and air-bone gap of 250-4000Hz in the LⅤAS group

為探究峰壓下的吸收率是否與低頻氣骨導(dǎo)差存在頻率相關(guān)性，我們以1000Hz為界，分為226Hz～1000Hz和1000Hz～8000Hz兩部分，分別進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在226～1000Hz范圍，LVAS組峰壓下的鼓膜吸收率相對(duì)面積為0.4593±0.0879，正常組在峰壓下的吸收率相對(duì)面積為0.3267±0.0932，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行均值分析，相關(guān)系數(shù)t=8.480，顯著性P=0.000，兩組吸收率面積差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.480，P=0.000)；在 1000Hz（不包含）～8000Hz范圍，LVAS兒童組WAI在峰壓下的吸收率相對(duì)面積為0.6671±0.0843，正常兒童組WAI在峰壓下的吸收率相對(duì)面積為0.6552±0.0539，使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行均值分析，兩組吸收率面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.298)。詳見(jiàn)表3。

2.4 LVAS組和正常組在峰壓下的聲能吸收率范圍

外耳道壓力為峰壓時(shí)兩組數(shù)據(jù)在226～8000Hz頻率寬頻聲導(dǎo)抗能量吸收率10%～90%的置信區(qū)間如圖1所示，將本文中兩組兒童WAI在峰壓下的吸收率范圍的10%～90%繪制如圖，并與設(shè)備自帶的（Liu&Sanford）正常值范圍進(jìn)行對(duì)比，可見(jiàn)在小于1000Hz的范圍，LVAS兒童和正常兒童在峰壓下的聲能吸收率范圍存在較大差異，在大于1000Hz的范圍，兩組聲能吸收率的差異有限。

圖1 LVAS組和正常組在峰壓下的聲能吸收率范圍藍(lán)色曲線表示本文中正常兒童的10-90%，紅色曲線表示本文中LVAS兒童的10-90%，灰色區(qū)域表示Titan 3-11歲正常兒童10-90%。Fig.1 Sound energy absorption range at peak pressure in LⅤAS group and normal group The blue curve represents 10-90% of normal children in this research,the red curve represents 10-90% of LⅤAS children and the gray area represents 10-90% of Titan normal children of 3-11 years old.

3 討論

大前庭水管綜合征患者多表現(xiàn)為高頻下降型聽(tīng)力損失，可為感音神經(jīng)性耳聾或混合性耳聾，在高強(qiáng)度ABR測(cè)試中在3-4ms易出現(xiàn)“V型”負(fù)相波[5,6]。臨床上將前庭水管擴(kuò)大，而無(wú)其他內(nèi)耳及其他器官發(fā)育異常，合并感音神經(jīng)性或混合性聽(tīng)力下降的患者診斷為大前庭水管綜合征[7]。目前前庭水管擴(kuò)大的診斷主要依據(jù)顳骨CT或內(nèi)耳MRI檢查。1978年，Valvassori和Clemis[8]首先提出了前庭水管擴(kuò)大的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)，即半規(guī)管總腳到前庭水管外口1/2處直徑(Midpoint Measurement,MP)≥1.5mm或前庭水管外口直徑(Operculum Measurement,OP)≥2mm。隨著對(duì)內(nèi)耳細(xì)微結(jié)構(gòu)的深入研究，又有了Cincinnati標(biāo)準(zhǔn)[9]，即MP＞0.9 mm或OP＞1.9 mm 即可診斷為前庭水管擴(kuò)大。相比高分辨率CT，MRI能夠提供清晰辨別軟組織的信號(hào)強(qiáng)度，能夠清楚地顯示內(nèi)淋巴管和囊的擴(kuò)張，當(dāng)內(nèi)淋巴囊骨內(nèi)部分中點(diǎn)的最大寬度＞1.5mm，可診斷為前庭水管擴(kuò)大[10]。但由于檢查成本高，兒童對(duì)射線比較敏感，患兒難配合等原因，致使影像學(xué)檢查不能作為兒童的常規(guī)篩查手段。隨著人類(lèi)基因組計(jì)劃的啟動(dòng)，聾病的研究已經(jīng)進(jìn)入分子生物學(xué)水平。大前庭水管綜合征是常染色體隱性遺傳的非綜合征性聾，1999年，Usami等[11]把大前庭水管綜合征的基因定位在7q31，即SLC26A4基因。我國(guó)SLC26A4基因的突變?cè)诖笄巴ニ芫C合征病人中的檢出率為92.1-95.4%[12]?；驒z測(cè)成為輔助診斷LVAS的方式之一。基因檢測(cè)可先于影像學(xué)檢查診斷LVAS患兒，同時(shí)減少兒童早期暴露放射性輻射的風(fēng)險(xiǎn)。卻因檢查費(fèi)用高，且少部分的LVAS患者的致病基因并不明確，不能作為診斷LVAS的唯一方法。

表2 LⅤAS組和正常組在峰壓下的全頻段吸收率面積和吸收率峰值的比較Table 2 Comparison of full-band absorbance area and peak absorbance under peak pressure between LⅤAS group and normal group

表3 LVAS組和正常組在峰壓下的低頻、中高頻吸收率面積的比較Table 3 Comparisons of low-frequency and medium-high-frequency absorbance areas under peak pressure between LⅤAS group and normal group

新生兒聽(tīng)力篩查能早期發(fā)現(xiàn)聽(tīng)力障礙，并及時(shí)干預(yù)和康復(fù)。我國(guó)衛(wèi)生部自2004年正式將“新生兒聽(tīng)力篩查技術(shù)規(guī)范”納入《新生兒疾病篩查技術(shù)規(guī)范》，新生兒聽(tīng)力篩查工作得到了較為廣泛的開(kāi)展[13]。但對(duì)于前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大的患兒，因其聽(tīng)力具有遲發(fā)性、漸進(jìn)性或波動(dòng)性下降的特點(diǎn)，新生兒聽(tīng)力篩查能否有效篩選出這部分患兒，得到越來(lái)越多地關(guān)注。楊亞利等[14]研究發(fā)現(xiàn)，有14.29%的前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大患兒初篩為雙耳通過(guò)，提示部分患兒存在遲發(fā)性聽(tīng)力損失，且輕中度聽(tīng)力損失比極重度聽(tīng)力損失的首診年齡晚。若能在早期將這部分患兒篩選出來(lái)，進(jìn)行疾病預(yù)防的指導(dǎo)，及早的干預(yù)，對(duì)患兒和家長(zhǎng)來(lái)說(shuō)受益度會(huì)比較高。

因此，通過(guò)其他成本較低的測(cè)試，盡可能篩選出可能患有LVAS的兒童，是很有必要的。寬頻聲導(dǎo)抗既可進(jìn)行傳統(tǒng)的聲導(dǎo)抗測(cè)試，又可對(duì)聲能吸收率進(jìn)行檢測(cè)。作為一種新的檢查手段，國(guó)內(nèi)外學(xué)者做了大量工作探索在不同人種、不同年齡段的正常值以及在疾病中的反應(yīng)特性[15-17]。在設(shè)備的后臺(tái)數(shù)據(jù)庫(kù)中調(diào)出的數(shù)據(jù)為一組去單位化數(shù)據(jù)，呈現(xiàn)為三維數(shù)據(jù)圖，包括壓力、壓力對(duì)應(yīng)頻率以及相對(duì)應(yīng)的吸收率。對(duì)壓力峰值對(duì)應(yīng)的吸收率進(jìn)行研究，每組數(shù)據(jù)107個(gè)吸收率比值（百分率）組成。由于數(shù)據(jù)以去量化的形式出現(xiàn)，可以通過(guò)計(jì)算得到壓力峰值對(duì)應(yīng)的吸收率相對(duì)面積并加以研究。

LVAS有一個(gè)非常典型的聽(tīng)力學(xué)特征，即在客觀檢查上存在較大的低頻氣骨導(dǎo)差，但機(jī)制尚未明確，產(chǎn)生此氣骨導(dǎo)差的可能機(jī)制包括：①新的骨導(dǎo)機(jī)制理論[18]，顱內(nèi)液體體積減少可引起骨導(dǎo)ABR閾值升高；②鐙骨底板活動(dòng)受限學(xué)說(shuō)[19]，鐙骨底板的運(yùn)動(dòng)與內(nèi)耳的容積成反比，導(dǎo)致中耳勁度增加；③內(nèi)耳第三窗學(xué)說(shuō)[20,21]，擴(kuò)大的前庭導(dǎo)水管增強(qiáng)了顱骨傳導(dǎo)轉(zhuǎn)換成耳蝸液體運(yùn)動(dòng)的能力，降低了中耳的順應(yīng)性。從本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果來(lái)看，更支持②學(xué)說(shuō)與③學(xué)說(shuō)，即中耳勁度增加或內(nèi)耳膜迷路順應(yīng)性改變會(huì)影響到中耳的聲能吸收率。研究發(fā)現(xiàn)，在LVAS患者中，聲導(dǎo)抗峰壓值的鼓膜吸收率相對(duì)面積均大于正?；颊撸粢?000Hz為界限，在226Hz～1000Hz的低頻區(qū)域，存在顯著性差異；在1000Hz（不包含）～8000Hz范圍，兩組吸收率面積差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這也與LVAS存在低頻氣骨導(dǎo)差的特征頻率范圍較為一致。

在臨床中，如果患兒聲導(dǎo)抗峰壓值的鼓膜吸收率226～1000Hz明顯處于正常范圍上限或高于正常范圍，且同時(shí)聽(tīng)力漸進(jìn)性下降，需高度懷疑前庭導(dǎo)水管擴(kuò)大，建議進(jìn)行相關(guān)聽(tīng)力學(xué)診斷性檢測(cè)和顳骨CT平掃檢查確診。聲導(dǎo)抗峰壓值的鼓膜吸收率可作為輔助檢查手段對(duì)LVAS患者低頻氣骨導(dǎo)差的產(chǎn)生機(jī)制開(kāi)展進(jìn)一步研究。本研究的樣本量較少，在增加LVAS患兒和正常患兒的樣本數(shù)量后，能否得出有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的置信區(qū)間，即面積差達(dá)到一定程度后，可高度提示LVAS的存在，還有待更深入地研究。