1.四川省骨科醫(yī)院功檢科 (四川 成都 610041)

2.四川省骨科醫(yī)院放射科 (四川 成都 610041)

鄭 杰1 談 偉1,* 陶一帆2魏 欣1

跟腱斷裂是最嚴(yán)重的跟腱損傷，多由于急性外傷，少數(shù)可見(jiàn)于退行性改變(腱末端)、跟腱腱圍炎、結(jié)締組織病等，約占運(yùn)動(dòng)損傷的6%～18%，其中單側(cè)斷裂者多見(jiàn)，偶見(jiàn)雙側(cè)跟腱斷裂[1-2]。隨著全民健康意識(shí)的增強(qiáng)，體育運(yùn)動(dòng)蓬勃發(fā)展，跟腱斷裂的發(fā)生率逐漸增加。跟腱斷裂后，部分患者仍可行走，造成與腳踝扭傷相似癥狀的假象。若非專(zhuān)科醫(yī)院就診或接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，容易導(dǎo)致漏診、誤診，延誤治療時(shí)機(jī)。隨著時(shí)間的推移，患者會(huì)出現(xiàn)足跟持續(xù)性疼痛，嚴(yán)重者足踝功能及活動(dòng)受限，演變?yōu)殛惻f性跟腱斷裂。 因此，本研究探討了陳舊性跟腱斷裂的高頻超聲及MRI診斷價(jià)值，以期為臨床診斷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016年1月至2019年3月足踝外科收治的73例患者，其中男63例，女10例，年齡22～83歲，平均年齡42.6歲，均為單側(cè)跟腱斷裂。病程為3周到12月，因患側(cè)足跟部疼痛，伴有活動(dòng)受限就診。

1.2 方法 超聲檢查：采用西門(mén)子ACUSON S2000超聲診斷機(jī)，肌骨檢查條件：探頭頻率4～9MHz?；颊吒┡P位，雙足懸于檢查床末端外，踝關(guān)節(jié)中立位，直接檢查法：探頭垂直于跟腱，縱、橫斷面連續(xù)掃查，檢查范圍自跟骨止點(diǎn)處至小腿三頭肌移行為肌腱處，被動(dòng)跖屈踝關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)觀察。觀察患側(cè)跟腱的連續(xù)性、斷裂處、斷端回縮分離情況、內(nèi)部回聲情況、腱周組織腫脹情況及跟腱的活動(dòng)狀況。

MRI檢查：采用alltech的Echostar Centauri 1.5T核磁共振掃描儀，膝關(guān)節(jié)線圈，患者仰臥位，患側(cè)踝關(guān)節(jié)置于線圈內(nèi)，于踝關(guān)節(jié)與線圈之間添加3mm厚的圓形軟墊，踝關(guān)節(jié)內(nèi)旋15°固定，行冠狀位、矢狀位及橫斷位掃描，掃描范圍由小腿下段至跟骨結(jié)節(jié)。掃描序列包括：SAG T1WI：TR/TE 738ms/11.2ms，T2WI：TR/TE 3600ms/80ms，PDFS: TR/TE 4372ms/35.6ms，層厚3.5mm，層間距0.5mm。COR T1WI:TR/TE 700ms/10.9ms，PDFS:TR/TE 2480ms/39.2ms，層厚4.0mm，層間距1mm。AXAL T2WI：TR/TE 3880ms/88.5ms，PDFS：TR/TE 4955ms/45ms，層厚4.0mm，層間距0.5mm。觀察跟腱斷裂部位，斷端回縮情況，斷端及斷端間信號(hào)特點(diǎn)，腱周軟組織情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 25.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用百分比表示。組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 超聲診斷結(jié)果 超聲診斷40例完全斷裂，3例部分?jǐn)嗔?表1)。完全斷裂表現(xiàn)為正常腱纖維連續(xù)性消失，回聲強(qiáng)弱不均，斷端間多被弱回聲、稍強(qiáng)回聲充填，部分患者可見(jiàn)強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影，斷端回縮，回縮端增厚，回聲增強(qiáng)，腱周粘連腫脹；踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸運(yùn)動(dòng)時(shí)，斷端分離距離變化不大(圖1A)。部分?jǐn)嗔驯憩F(xiàn)為跟腱增粗，跟腱內(nèi)部分腱纖維消失，或出現(xiàn)局灶性弱回聲、稍強(qiáng)回聲區(qū)(圖1B)。

表1 超聲與MRI診斷結(jié)果(例)

2.2 MRI診斷結(jié)果 MRI診斷43例完全斷裂，8例部分?jǐn)嗔?表1)。完全斷裂表現(xiàn)為跟腱正常均勻低信號(hào)中斷，斷端回縮、增粗，信號(hào)增高，斷端間可見(jiàn)長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2混雜信號(hào)影，間雜液性長(zhǎng)T2信號(hào)影，周?chē)浗M織腫脹(圖1C)。部分?jǐn)嗔驯憩F(xiàn)為：跟腱內(nèi)部局限小片狀或條狀高信號(hào)影(圖1D)。

2.3 超聲與MRI診斷價(jià)值對(duì)比 由表2可知，超聲與MRI對(duì)診斷陳舊性跟腱完全斷裂差別不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；超聲對(duì)陳舊性跟腱部分?jǐn)嗔训脑\斷價(jià)值低于MRI，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由表3可知，超聲對(duì)陳舊性跟腱斷裂診斷價(jià)值低于MRI。

表2 超聲與MRI診斷陳舊性跟腱完全斷裂與部分?jǐn)嗔褍r(jià)值[n(%)]

3 討 論

圖1 超聲與MRI診斷影像圖。1A：跟腱完全斷裂聲像圖。跟腱完全斷裂，斷端間為弱及稍強(qiáng)回聲，見(jiàn)鈣化(箭頭)，斷端回縮(星號(hào))。1B：跟腱部分?jǐn)嗔崖曄駡D。跟腱部分?jǐn)嗔?，跟腱?nèi)局灶弱回聲區(qū)(箭頭)。1C：跟腱完全斷裂MRI T2WI圖像。跟腱完全斷裂，斷端增粗、信號(hào)增高(加號(hào))，斷端間長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)影(箭頭)。1D：跟腱部分?jǐn)嗔袽RI T1WI圖像。跟腱部分?jǐn)嗔?，?jiàn)局灶性高信號(hào)影(星號(hào))。

表3 超聲與MRI對(duì)陳舊性跟腱斷裂診斷價(jià)值(%)

跟腱由小腿三頭肌腱膜向下延續(xù)而成，止于跟骨結(jié)節(jié)。高頻超聲因其高頻率、高空間分辨率，近年來(lái)廣泛應(yīng)用于肌骨系統(tǒng)檢查。跟腱緊貼足跟部皮膚皮下層，位置表淺，高頻超聲能清晰顯示跟腱及腱周組織，而MRI更是軟組織病變的最佳檢查方式。跟腱跟骨止點(diǎn)上方2～6cm的區(qū)域血供最差，為跟腱斷裂的好發(fā)部位，占跟腱斷裂的72%～73%[3]。急性跟腱斷裂多為外傷導(dǎo)致，高發(fā)于運(yùn)動(dòng)愛(ài)好者，多有典型癥狀與體征：即運(yùn)動(dòng)過(guò)程中突感足跟部“棒擊感”，隨之出現(xiàn)疼痛，進(jìn)行性腫脹，踝關(guān)節(jié)跖屈活動(dòng)受限，行走時(shí)疼痛加重；查體Thompson征陽(yáng)性、單足提踵試驗(yàn)陽(yáng)性等。急性跟腱斷裂超聲表現(xiàn)典型：跟腱連續(xù)性中斷，可見(jiàn)斷端，斷端間被低-無(wú)回聲充填，斷端回縮。高頻超聲對(duì)急性跟腱斷裂診斷準(zhǔn)確率可達(dá)80%～90%[4]，因此常作為跟腱斷裂的一線檢查方式。若患者傷后腫脹疼痛不明顯，甚至能屈踝或行走，加之超聲征象不明顯，易導(dǎo)致漏診、誤診，誤診率約為20%～40%[5]。陳舊性跟腱斷裂占跟腱斷裂的誤診率約為25%～35%[6]，這主要與急性跟腱斷裂的誤診、治療方法不當(dāng)、跟腱退行性變、糖皮質(zhì)激素藥物使用等有關(guān)。目前，關(guān)于陳舊性跟腱斷裂的時(shí)限存在爭(zhēng)議，Porter等[7]把3周作為劃分新鮮跟腱斷裂與陳舊性跟腱斷裂的分界線。手術(shù)病理見(jiàn)陳舊性跟腱斷裂多有陳舊性凝血塊，鈣化組織，瘢痕化嚴(yán)重，局部粘連明顯。Johnson等[8]報(bào)道陳舊性跟腱斷裂斷端內(nèi)大量毛細(xì)血管、血管內(nèi)皮細(xì)胞增生和管腔狹窄、纖維結(jié)締組織增生。陳舊性跟腱斷裂聲像圖不典型：表現(xiàn)為正常連續(xù)的跟腱回聲消失，代之以增粗強(qiáng)弱不均的軟組織回聲，斷端不明顯或隱約可見(jiàn)，斷端間充填弱回聲或稍強(qiáng)回聲，可見(jiàn)點(diǎn)狀或斑片狀強(qiáng)回聲，部分后方聲影遮擋。相較超聲，MRI圖像特征明顯，表現(xiàn)為腱纖維連續(xù)性中斷，斷端間呈片狀或團(tuán)狀高信號(hào)。陳舊性跟腱斷裂可引起嚴(yán)重的功能喪失，導(dǎo)致殘疾，因此，準(zhǔn)確的影像學(xué)檢查，有助于臨床制定科學(xué)的治療方案，改善患者預(yù)后。

文獻(xiàn)報(bào)道，超聲及MRI診斷跟腱斷裂的準(zhǔn)確性分別為77.3%～100.0%及96%～100%[9-10]。本研究中，超聲與MRI對(duì)陳舊性跟腱斷裂的診斷符合率分別為81.1%、96.2%，與文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)據(jù)基本一致。本研究中高頻超聲及MRI對(duì)陳舊性跟腱完全斷裂及部分?jǐn)嗔训脑\斷準(zhǔn)確率分別為90.9%、33.3%與97.7%、88.9%?？梢钥闯龀暸cMRI對(duì)陳舊性跟腱完全斷裂的診斷結(jié)果差別不大，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=1.908，P=0.167)；超聲對(duì)陳舊性跟腱部分?jǐn)嗔训脑\斷符合率明顯低于MRI，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=5.844，P=0.016)，這與Kayser等[11]的研究結(jié)果一致。本研究中超聲與MRI診斷陳舊性跟腱斷裂的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確度分別為81.1%、65.0%、86.0%、56.5%、76.7%及96.2%、95.0%、98.1%、90.5%、95.7%，表明超聲對(duì)陳舊性跟腱斷裂的診斷價(jià)值低于MRI，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。主要是因?yàn)椋?1)臨床接診醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有考慮到跟腱斷裂，檢查申請(qǐng)單僅要求檢查小腿三頭肌損傷情況。(2)超聲醫(yī)師檢查操作技巧不佳，致聲束與跟腱不垂直，受各向異性偽差影響，導(dǎo)致漏診、誤診。(3)跟腱斷裂發(fā)生于近端，非跟骨上2～6cm好發(fā)區(qū)域，檢查醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)不足，沒(méi)有往近端直至肌肉移行為肌腱處連續(xù)動(dòng)態(tài)檢查所致。(4)跟腱瘢痕化粘連嚴(yán)重，鈣化形成強(qiáng)光團(tuán)，強(qiáng)光團(tuán)后方聲影遮擋，致回聲雜亂不清，導(dǎo)致漏診。相比超聲，MRI漏診跟腱斷裂少見(jiàn)，且其有軟組織分辨率高、多斷面、多序列與多參數(shù)成像等優(yōu)點(diǎn)，能清楚顯示跟腱損傷部位，診斷準(zhǔn)確率高。超聲檢查的優(yōu)勢(shì)主要是經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、方便快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、利于隨訪等。

綜上所述，高頻超聲和MRI均是診斷陳舊性跟腱斷裂的有效方法，二者相比，MRI更具優(yōu)勢(shì)。但MRI有價(jià)格昂貴、等待及檢查時(shí)間長(zhǎng)、金屬異物影響、幽閉恐懼癥等缺點(diǎn)，難以普及，而超聲具有經(jīng)濟(jì)實(shí)惠、方便快捷、可重復(fù)性強(qiáng)、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察、利于隨訪等優(yōu)點(diǎn)，可以作為首選篩查方式，術(shù)前結(jié)合MRI檢查更有利于明確診斷。