楊臨宏，陳 穎

2019年12月28日，我國健康領(lǐng)域的“基本法”《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》正式頒布。該法第六條規(guī)定“將健康理念融入各項政策”，既是新時期我國衛(wèi)生與健康的工作方針，又是健康中國戰(zhàn)略的實施策略，其重要性不言而喻，然而究竟如何實現(xiàn)“融入”卻關(guān)乎到制度的生命力，因為“過于簡化或理想化的制度，幾乎也是一種‘無制度’的制度”。(1)[美]埃莉諾·奧斯特羅姆：《公共事物的治理之道》，余遜達，陳旭東譯，上海：上海三聯(lián)出版社，2000年，第42頁。“將健康理念融入各項政策”不能僅僅停留在立法和政策文本的原則性規(guī)定上，成為宣示性的愿景，而應(yīng)當(dāng)真正體現(xiàn)出被付諸于行動的治理效能。實踐離不開理論的指引，探討“將健康融入所有政策”的內(nèi)涵闡釋、實踐邏輯以及設(shè)計符合國情的“制度細節(jié)”，是建設(shè)我國健康治理長效機制的學(xué)術(shù)命題之一。新冠肺炎疫情及后疫情時代我國公共健康發(fā)展迎來“機會之窗”，作為一項健康治理能力現(xiàn)代化的關(guān)鍵性機制，“將健康融入所有政策”將成為我國健康領(lǐng)域社會風(fēng)險治理的“治本之策”。

一、“將健康融入所有政策”的發(fā)展脈絡(luò)和內(nèi)涵闡釋

“將健康融入所有政策”(Health in All Policies，HiAP)是一項世界衛(wèi)生組織在全球倡導(dǎo)的健康促進與發(fā)展戰(zhàn)略，其形成大致經(jīng)歷了三個階段。第一個階段，“跨部門協(xié)作”。1978年《阿拉木圖宣言》提出，公共衛(wèi)生應(yīng)從過去局限于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部運作轉(zhuǎn)向整個社會系統(tǒng)中的多個部門協(xié)作行動。(2)WHO，Declaration of Alma-Ata International Conference on Primary Health Care，1978，https：//www.who.int/publications/i/item/declaration-of-alma-ata，2018年9月7日。第二階段，“健康的公共政策”。1986年《渥太華憲章》將健康問題上升到公共政策的高度，認(rèn)為“政府各部門領(lǐng)導(dǎo)在決策前應(yīng)當(dāng)有意識地思考政策的實施對健康后果可能產(chǎn)生的影響和健康責(zé)任”，(3)WHO，Ottawa Charterfor Health Promotion，1986，https：//www.who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/，2018年9月7日。從而為改善健康水平和健康公平性創(chuàng)造全方位的公共政策支持性環(huán)境。第三階段，“將健康融入所有政策”。2010年《阿德萊德聲明》首次使用“將健康融入所有政策”的表述。(4)Ilona Kickbusch，Kevin Buckett，Implementing Health in All Policies：Adelaide，2010，pp.4.https：//www.who. int/sdhconference/resources/implementinghiapadel-sahealth-100622.pdf，2018年9月7日。2013年《赫爾辛基宣言》正式把“將健康融入所有政策”定義為“一種以改善人群健康和健康公平為目標(biāo)的公共政策制定方法，它系統(tǒng)地考慮這些公共政策可能帶來的健康后果，尋求部門間協(xié)作，避免政策對健康造成不利影響，促進公眾健康和提高健康公平”。(5)WHO，The Helsinki statement on health in all policies，Health Promotion International，vol.29，no.S1，pp.i17.針對第一和第二階段中存在的協(xié)作不力、機制匱乏和行動遲緩等癥結(jié)，世界衛(wèi)生組織在第三階段配套發(fā)布《將健康融入所有政策的國家行動框架》(以下簡稱《行動框架》)用于強化健康部門與其他部門在協(xié)作組織結(jié)構(gòu)、協(xié)作機制以及共同行動上的管理。(6)WHO，Health in All Policies(HiAP)framework for country action，2014，pp.6～12，https：//www.who.int/cardiovascular_diseases/140120HPRHiAPFramework.pdf?ua=1，2018年9月15日。

上述“將健康融入所有政策”在政治議程上的推進，一定程度上得益于學(xué)術(shù)界關(guān)于影響健康的因素研究。傳統(tǒng)上個體健康的維護也主要依賴個人保健和醫(yī)學(xué)治療，然而隨著人們對“是什么造就了個體健康”的追問不斷深入，健康的社會決定因素(Social Determinants of Health，SDoH)理論逐漸浮出，(7)理論研究主要有：1974年《加拿大人對健康的新視角報告》，參閱H.L.Laframboise，“Health policy：breaking the problem down into more manageable segments”，Canadian Medical Association Journal，1973，vol.3，no.108，p.388.健康的“社會梯度(social gradient)”理論，參閱Michael Marmot，“Social determinants of health inequalities”，Lancet ，2005，vol.365，pp.1099.健康決定因素的“彩虹模型”，參閱Dahlgren G，Whitehead M，Policies and strategies to promote equity in health，1991，p.11.https：//core.ac.uk/download/pdf/6472456.pdf，2018年10月10日。試圖回答為什么醫(yī)學(xué)技術(shù)的進步和醫(yī)療費用的增長并不能有效改善個體的健康狀況。世界衛(wèi)生組織的研究表明：“涵蓋生活方式、生活環(huán)境、職業(yè)行為、社會網(wǎng)絡(luò)在內(nèi)的諸多‘非醫(yī)療因素’在不同程度地影響健康習(xí)慣的形成和健康保障的獲得?！?8)WHO，Closing the gap in a generation Health equity through action on the social determinants of health，2008，pp.3～12.https：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/69832/WHO-IER-CSDH_08.1_eng.pdf?sequence=1，2018年10月12日。雖然這一理論的研究出發(fā)點是對影響個體健康因素的探討，但是“個人對這些社會性因素能夠選擇的空間和潛力非常微渺，所有促進健康條件的因素都取決于集體決策，取決于社會集體分配(或再分配)資源的方式”，(9)Evely de Leeuw，“Health in All Policies-Why and How”，收錄在王隴德：《健康中國，策略為先》，北京：高等教育出版社，2019年，第49頁。因此在該理論的指引下，個體健康問題的解決思路不再是“頭疼醫(yī)頭腳疼醫(yī)腳”，而是訴之于調(diào)整公共政策，表現(xiàn)出個體健康在實現(xiàn)機制上的“公共性”。它與經(jīng)濟學(xué)視角下個體健康的“外部性”(10)外部性又稱為溢出效應(yīng)(spillover effects)，指個人或人群的行為會使他人受損或者受益。在健康領(lǐng)域，個體身染傳染性疾病會對社群健康產(chǎn)生直接危害；罹患非傳染性的慢性病會對社會財富和國民素質(zhì)產(chǎn)生直接影響，因此兩者常常成為公共衛(wèi)生直接干預(yù)的對象，個人有時需要放棄與公共健康相沖突的個人行為方式自由來換取更健康、更安全的社群所能帶來的保護與生活滿足感。一起，揭示出健康不僅是個人問題，更是社會問題，從而將個體健康問題推向更廣闊的解決空間，實現(xiàn)個體健康與公共健康在增進人類福祉的總體利益上的內(nèi)在統(tǒng)一性。所以從這個意義上講，“將健康融入所有政策”的第一個內(nèi)涵元素“健康”意指“公共健康”，是“作為社會成員的人們的集體行動，滿足人們對社會環(huán)境條件的訴求，實現(xiàn)人人能夠擁有獲得健康的條件”。(11)參閱美國醫(yī)學(xué)研究所(Institute of Medicine，IOM)在《公共健康的未來》報告中提出的公共健康經(jīng)典定義。Institute of Medicine，The Future of Public Health，Washington，D.C：National Academy Press，1988，p.19.

“將健康融入所有政策”的第二個內(nèi)涵元素是“政策”，即公共政策，是政府為實現(xiàn)公共健康目標(biāo)采取的政治行動或行為準(zhǔn)則，表現(xiàn)為一系列的戰(zhàn)略規(guī)劃、法令、措施、辦法等。這些政策以一定的健康價值觀為基礎(chǔ)，調(diào)整涉及健康的各種社會利益關(guān)系并對社會資源進行權(quán)威性分配。“將健康融入所有政策”是公共行政領(lǐng)域?qū)鹘y(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式向現(xiàn)代生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變做出的有力回應(yīng)，具體而言，表現(xiàn)為公共衛(wèi)生和公共政策兩大學(xué)科在實現(xiàn)人口健康問題上的研究范式轉(zhuǎn)變。

一是公共健康的實現(xiàn)策略從“公共衛(wèi)生干預(yù)”向“公共健康政策促進”的范式轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)公共衛(wèi)生的思想和方法“形成于歐洲和北美工業(yè)化時期，關(guān)注的是通過傳染病防治解決城市化進程中產(chǎn)生的環(huán)境衛(wèi)生問題，其主題是衛(wèi)生運動”；(12)Richman J，“Holding Public Health Up for Inspection”in John Costello and Monica Haggart eds.Public Health and Society，Gordonsville：Palgrave Macmillan，2003，p.4.而現(xiàn)代公共健康則從自然環(huán)境轉(zhuǎn)向社會環(huán)境，關(guān)注健康的社會決定因素和健康不公平背后的政策原因，此時公共健康走出自然科學(xué)的領(lǐng)地進入一個高度“社會化”和“政治化”的領(lǐng)域。在這個與政府和公眾行為緊密聯(lián)系的公共領(lǐng)域中，“人口健康更多地是由良好的公共健康措施與社會經(jīng)濟條件所致，而非生物醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展的結(jié)果”。(13)Daniel Callahan and Bruce Jennings，“Ethics and Public Health：Forging a Strong Relationship”，American Journal of Public Health，2002，vol.2，no.92，p.169.

二是健康權(quán)益保障從“個人權(quán)利的消極保護”向“人群健康的積極公共政策”的范式轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)的個人健康權(quán)益保護基于他人負(fù)有無正當(dāng)理由不得侵害個體健康的義務(wù)，當(dāng)不法侵害發(fā)生時，個人有權(quán)請求來自政府部門和司法機關(guān)的公力救濟，但是這種保護模式存在明顯的缺陷：事后救濟往往造成健康受損后果的不可逆轉(zhuǎn)；個案式救濟難以消除妨害健康的危險因素，從而導(dǎo)致?lián)p害重復(fù)發(fā)生；遭遇立法空白或者政策失當(dāng)時，個體可能面臨救濟無門的窘境。(14)例如2008年三鹿奶粉事件、2015年校園毒跑道事件以及2018年長生疫苗事件，據(jù)相關(guān)的新聞報道，在這些事件發(fā)生之前的很長一段時間就已經(jīng)有類似的情況存在，但是個人和某些群體的維權(quán)行為無法杜絕侵害行為的再次發(fā)生。隨著《食品安全法》的修訂，校園合成材料面層運動場地的強制性國家標(biāo)準(zhǔn)頒布，史上最嚴(yán)的《疫苗管理法》出臺。我國健康權(quán)益保障水平提升呈現(xiàn)出“社會”關(guān)注事件引發(fā)立法和政策轉(zhuǎn)變的路徑依賴，然而在大健康理念下貫徹預(yù)防為主原則應(yīng)當(dāng)盡量避免這種保障方式帶來的被動性和過高的社會成本。這種“將健康侵權(quán)中不可知的風(fēng)險歸由當(dāng)事人承擔(dān)的做法，使得健康權(quán)保障期待落空”。(15)陳云良：《健康權(quán)的規(guī)范構(gòu)造》，《中國法學(xué)》2019年第5期。建立在侵權(quán)責(zé)任基礎(chǔ)上的消極保護模式隨著現(xiàn)代福利國家的建立逐漸走向以國家責(zé)任為基礎(chǔ)的“積極公共政策”保護模式。政府主動排除影響健康權(quán)實現(xiàn)的各種制度性障礙，并致力于改善維系公共健康的基礎(chǔ)性社會條件?！胺e極的公共政策”不僅被視為健康權(quán)保障的“新議題和新框架”，(16)唐賢興，馬 婷：《積極的公共政策與健康權(quán)保障》，《復(fù)旦政治學(xué)評論》2018年第1期。還被認(rèn)為是公共健康領(lǐng)域“最好的社會投資”。(17)Evely de Leeuw，“Health in All Policies-Why and How’.收錄在王隴德：《健康中國，策略為先》，北京：高等教育出版社，2019年，第50頁。

“將健康融入所有政策”第三個內(nèi)涵元素是“融入”，它被視為健康領(lǐng)域的“橫向決策和執(zhí)行機制(horizontal policy-making and implementation)”(18)Ilona Kickbusch，Kevin Buckett，“Implementing Health in All Policies：Adelaide”，2010，p.12.https：//www. who.int/sdhconference/resources/implementinghiapadel-sahealth-100622.pdf，2018年9月7日?；蛘摺罢闲椭卫?integrated governance)”。(19)Shankardass et al，“The implementation of Health in All Policies initiatives：a systems framework for government action”，Health Research Policy and Systems，2018，no.57，pp.16～26.健康的社會決定因素理論打破了健康問題囿于衛(wèi)生部門解決的部門壁壘，促使除參與衛(wèi)生政策的決策者之外，其他部門的決策者也應(yīng)當(dāng)關(guān)注健康狀況，從而“推動公共衛(wèi)生知識轉(zhuǎn)化為政治行動”。(20)Michael Marmot，“Social determinants of health inequalities”，Lancet，2005，no.365，p.1099.“融入”是政府各部門間基于共同價值目標(biāo)形成一體化行動響應(yīng)機制并分擔(dān)健康發(fā)展責(zé)任的動態(tài)過程。

二、“將健康融入所有政策”的三重實踐邏輯構(gòu)造

“‘將健康融入所有政策’付諸于行動遠比設(shè)定這個目標(biāo)困難得多，理論上關(guān)于該目標(biāo)有效實施的社會背景，尤其是影響實施效果的情境和關(guān)聯(lián)要素的研究也非常少”，(21)Shankardass et al，“The implementation of Health in All Policies initiatives： a systems framework for government action”，Health Research Policy and Systems，2018，p.16.因而圍繞這些因素構(gòu)造“將健康融入所有政策”的實踐邏輯可以彌補理論不足導(dǎo)致的實踐匱乏。本文基于健康兼具自然和社會雙重屬性的出發(fā)點，在梳理世界衛(wèi)生組織的相關(guān)報告和部分國家與地區(qū)的經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，提出“將健康融入所有政策”的實踐存在“政治—科學(xué)—行政”三個維度下的以“健康優(yōu)先、健康評價和健康協(xié)同”為基本內(nèi)涵的三重實踐邏輯，在每個邏輯中又有各自運行的微觀機制性要素。三邏輯間關(guān)系詳見圖1。

圖1：“將健康融入所有政策”的三重實踐邏輯

在三重實踐邏輯中，健康優(yōu)先是前提條件，“我們應(yīng)該賦予人群健康以政治上的優(yōu)先性，為此勾勒出清晰的目標(biāo)并闡釋其基本原理”。(22)[美]勞倫斯·戈斯?。骸豆残l(wèi)生法的理論與定義》，收錄在[美]馬克思韋爾·梅爾曼等：《以往與來者——美國衛(wèi)生法學(xué)五十年》，唐 超等譯，北京：中國政法大學(xué)出版社，2012年，第244頁。健康評價是保障機制，“衛(wèi)生保健政策領(lǐng)域率先付諸實踐循證決策，這是因為以循證決策的方式進行公共衛(wèi)生政策制定，人們就能夠借助證據(jù)來證明哪些問題需要被關(guān)注，哪些政策舉措需要實施”。(23)胡業(yè)飛：《公共政策制定中的循證決策——一個文獻綜述》，《復(fù)旦公共行政評論》2017年第8期。除了保障公共健康問題被及時關(guān)注外，健康評價還能保障健康治理中“公域”不對“私域”越界，比如論證諸如為什么某個健康事項需要進入公共政策的領(lǐng)域，實現(xiàn)對個體或者群體自由的干預(yù)？這些強制性干預(yù)是否果真降低了總體的健康風(fēng)險？健康協(xié)同是執(zhí)行過程，“協(xié)同機制有助于跨越組織邊界，整合獨立的組織資源，協(xié)助建立協(xié)調(diào)性框架，促進治理主體以互利的方式調(diào)適行為、開展合作”。(24)郁建興，張利萍：《地方治理體系中的協(xié)同機制及其整合》，《思想戰(zhàn)線》2013年第6期?！皩⒔】等谌胨姓摺碧岢龅某踔?，是改變傳統(tǒng)官僚體制的碎片化政策手段，實現(xiàn)多部門合作共同應(yīng)對健康不利影響因素，因此，協(xié)同的過程就是融入的體現(xiàn)，協(xié)同是制度實踐中最具生命力的環(huán)節(jié)。

(一)政治邏輯：健康優(yōu)先

健康在社會發(fā)展目標(biāo)中具有優(yōu)先地位是由人類的健康風(fēng)險觀、經(jīng)濟發(fā)展觀和健康人權(quán)觀決定的。首先，人類身處風(fēng)險社會之中，尤其“健康威脅的普遍化產(chǎn)生了無所不在的和永久的對生存的威脅，它們現(xiàn)在正以相應(yīng)的嚴(yán)酷性貫穿經(jīng)濟和政治體系?！?25)[德]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險社會》，何博聞譯，北京：譯林出版社，2004年，第101頁。無論是傳染性疾病還是慢性非傳染性疾病，都會在不同的時空中成為人類死亡的主要原因。其次，健康與經(jīng)濟發(fā)展具有正相關(guān)性。人力資本是經(jīng)濟增長的重要因素，減少疾病負(fù)擔(dān)在客觀上有助于財富的積累?！傲己玫慕】荡龠M經(jīng)濟增長，反之惡化的健康狀況難以實現(xiàn)經(jīng)濟持續(xù)增長”，(26)Commission on Macroeconomics and Health.Macroeconomics and health：investing in health for economic development.Report of the Commission on Macroeconomics and Health.Geneva，World Health Organization，2001.轉(zhuǎn)引自中國健康教育中心：《第九屆全球健康促進大會重要文獻及國際案例匯編》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2017年，第14頁。不斷改善健康狀況成為聯(lián)合國可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)的重要內(nèi)容之一。第三，健康是一項基本人權(quán)，在《世界衛(wèi)生組織憲章》中表述為“享受可獲得的最高標(biāo)準(zhǔn)的健康是人的基本權(quán)利之一，它不僅包括個人獲得醫(yī)療護理的權(quán)益，還涵蓋在疾病預(yù)防、衛(wèi)生防護和健康促進方面的權(quán)益”。(27)https：//www.who.int/publications/m/item/constitution-of-the-world-health-organization，2018年9月20日。在現(xiàn)代國家治理過程中，健康權(quán)是實現(xiàn)公平正義、社會團結(jié)和公眾參與的社會共同價值觀的載體，國家通過履行保障公民健康權(quán)的積極義務(wù)來體現(xiàn)國家統(tǒng)治的正當(dāng)性，因此，健康權(quán)已經(jīng)成為“國家政治討論和社會政策制定的中心議題”。(28)John Tobin，The Right to Health in International Law，Oxford：Oxford University Press，2012，p.3.

在世界衛(wèi)生組織關(guān)于“將健康融入所有政策”的經(jīng)驗分享中，健康優(yōu)先的實現(xiàn)機制可以概括為以下三種類型。

一是政府內(nèi)生主動型。政府通過制定健康發(fā)展戰(zhàn)略確定健康領(lǐng)域短期、中期、長期的優(yōu)先發(fā)展事項、行動和目標(biāo)，然后圍繞這些目標(biāo)解決在結(jié)構(gòu)、機制和能力建設(shè)上的需求，其意義在于做出政府履行保障健康的政治承諾。例如，厄瓜多爾推行的《國家美好生活計劃》成為該國社會政策制定和實施的路線圖，政府各部門工作都要圍繞國家戰(zhàn)略中的優(yōu)先事項開展。(29)WHO，Health in All Policies(HiAP)framework for country action，2014，p.4.https：//www.who.int/cardiovascular_diseases/140120HPRHiAPFramework.pdf?ua=1，2018年9月15日。

二是健康危機倒逼型。每當(dāng)風(fēng)險和危機產(chǎn)生時，健康被納入各項公共政策的考慮之中，以便形成部門間對健康危機的共同應(yīng)對，許多懸而未決、久拖不久的健康問題在較短時間內(nèi)實現(xiàn)政策上的突破與改變。例如，歐盟在恐怖襲擊、SARS等事件后加強健康安全委員會和疾病預(yù)防控制中心等機構(gòu)的建設(shè)，將公共健康上升為健康安全戰(zhàn)略。(30)Brussels，European Commission，Communication from the Commission on Strengthening Coordination on Generic Preparedness Planning for Public Health Emergencies at EU Level.COM(2005)605 final.2005.

三是民主監(jiān)督促進型?！皢渭円庾R到公共健康的重要性并不夠，一個國家需要不斷進行關(guān)于公共健康的民主辯論與實踐才能真正促進公共健康的發(fā)展”。(31)Dan E.Beauchamp，The Health of the Republic：Epidemics，Medicine and Moralism as Challenges to Democracy，Philadelphia：Temple University Press，1988，p.4.由于健康問題常常受到科學(xué)認(rèn)知局限、產(chǎn)業(yè)利益干擾、社會舊習(xí)陋俗的影響而變得真相模糊和極具爭議，推進健康政策容易發(fā)生“執(zhí)行變形”，因此，建立涵蓋信息發(fā)布、議題公開討論、健康大數(shù)據(jù)報告等機制，實現(xiàn)對健康優(yōu)先承諾的監(jiān)督勢在必行。例如，芬蘭采用《國家健康報告》制度確保健康政策的透明度，該報告由各部門提供信息說明該部門的行動對政府健康項目的貢獻程度，供公眾評價。(32)St?hl T，Wismar MOLLILA E，et al，Health in All Policies：Prospects and Potentials.Helsinki：Finish Ministry of Social Affairs and Health，2006m，p.174.https：//ec.europa.eu/health/archive/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf，2019年1月15日。德國以北萊茵-威斯特伐利亞州為代表的多個地區(qū)采用區(qū)域健康會議和公共健康報告相結(jié)合的方式，為公眾尤其是地方健康利益相關(guān)者參與解決區(qū)域人群的健康需求提供平臺。(33)David V.Mc Queen，Intersectoral Governance for Health in All Policies，2012，p.10.https：//www.euro.who.int/_data/assets/pdf_file/0005/171707/Intersectoral-governance-for-health-in-all-policies.pdf，2019年1月20日。

(二)科學(xué)邏輯：健康評價

基于衛(wèi)生循證決策傳統(tǒng)發(fā)展而來的健康影響評價(Health Impact Assessment，HIA)是“對不同部門政策、規(guī)劃和項目在人群健康方面可能產(chǎn)生的影響進行綜合評估的一系列程序、方法和工具”。(34)ANN Fosyth，Carissa Schively Sloterback，“Health Impact Assessment for Planners：What Tools Are Useful?”，Journal of Planning Literature，no.24，2010，pp.231～245.泰國《國家健康法》、美國《國家環(huán)境政策法案》、加拿大《公共衛(wèi)生法》等都以立法形式確立了該項制度，并賦權(quán)國家健康委員會、國家疾病預(yù)防控制中心、地方公共衛(wèi)生機構(gòu)等機構(gòu)執(zhí)行。(35)梁小云等：《國際健康影響評價的制度建設(shè)：從政策到法律》，《中國衛(wèi)生政策研究》2019年第9期。

開展健康影響評價的方法較為多元，有“法律和政策環(huán)境分析、地區(qū)人群健康狀況分析、利益相關(guān)人和關(guān)鍵知情人(受影響地區(qū)的代表、項目支持者、學(xué)科專家和衛(wèi)生專業(yè)人士等)分析、確定和測量影響健康的社會決定因素、成本收益分析等”。(36)Grant S，Wilkinson J R，Learmonth A，Occasional paper No.1：an overview of health impact assessment.Northern & Yorkshire Public Health Observatory，2001，pp.1～14.https：//core.ac.uk/download/pdf/65512.pdf，2019年1月25日。健康影響評價主要適用于立法、公共政策制定、公共項目規(guī)劃、公共活動等領(lǐng)域。例如，泰國國家健康委員會對《國家知識產(chǎn)權(quán)計劃》草案中的健康敏感性問題進行健康影響評估。(37)WHO，Health in All Policies(HiAP)framework for country action，2014，p.11，https：//www.who.int/cardiovascular_diseases/140120HPRHiAPFramework.pdf?ua=1，2018年9月15日。南澳大利亞采用“健康棱鏡分析”機制，為公共政策的健康產(chǎn)出提供依據(jù)和建議。(38)Ilona Kickbusch，Kevin Buckett，“Implementing Health in All Policies：Adelaide”，2010，p.12.https：//www. who.int/sdhconference/resources/implementinghiapadel-sahealth-100622.pdf，2018年9月7日。美國加利福尼亞州健康融入所有政策專責(zé)小組評估執(zhí)行“健康社區(qū)計劃”對提升健康、社會平等和經(jīng)濟福利等方面帶來的益處。(39)Linda Rudolph el，HEALTH IN ALL POLICIES：A Guide for State and Local Governments，Public Health Institute and American Public Health Association，2013，p.119.http：//www.itup.org/wp-content/uploads/2017/08/Pittman-Health-in-All-Policies.pdf，2019年1月20日。

雖然健康影響評價作為公共政策制定的前提控制機制越來越得到法律和政府部門的認(rèn)可，但是這一工具性要素的實施卻離不開“人”的因素，實施的成效取決于官僚、專家和公眾的作用機制發(fā)揮。

首先，官僚發(fā)揮知識與決策的橋梁作用?！拔ｋU在增長，但它們在政治上沒有被改造為預(yù)防性的風(fēng)險管理政策”，(40)[德]烏爾里?！へ惪耍骸讹L(fēng)險社會》，何博聞譯，北京：譯林出版社，2004年，第55頁。究其原因與官僚的專業(yè)背景和決策思維有關(guān)。傳統(tǒng)行政型官僚善于上行下效地執(zhí)行政策，缺乏運用專業(yè)知識和科學(xué)證據(jù)決策的自主性，然而“在組織高層的工作中，前提控制是最重要的，因為那里的管理工作很少是例行的”，(41)[美]戴維·H.羅森布洛姆等著：《公共行政學(xué)——管理、政治和法律的途徑》，張成福等譯校，北京：中國人民大學(xué)出版社，2002年，第337頁。技術(shù)型官僚則具有運用專業(yè)知識和循證決策的意識和主動性，面對新問題、新情況時更能彌合專業(yè)認(rèn)識與公共決策之間的斷裂。

其次，專家科學(xué)社群發(fā)揮循證決策的支撐作用。健康治理本質(zhì)上是科學(xué)精神和知識的治理，仰賴科學(xué)研究獲得的成果，然而由于存在科學(xué)證據(jù)受到政治性因素干預(yù)而無法在政策制定中發(fā)揮作用的可能性和操作空間，德國思想家哈貝馬斯主張科學(xué)領(lǐng)域的“協(xié)商民主”，即“建立專家和政治家之間取長補短的密切合作關(guān)系，統(tǒng)治要從整體上接受以科學(xué)為指導(dǎo)的批評與建議”。(42)[德]哈貝馬斯：《作為“意識形態(tài)”的技術(shù)與科學(xué)》，李 黎，郭官義譯，上海：學(xué)林出版社，1999年，第10頁。

第三，公眾和社區(qū)發(fā)揮健康合作產(chǎn)出的促進作用。世界衛(wèi)生組織在《行動框架》中提出：“確定政策影響到的目標(biāo)群體和社區(qū)，讓他們?yōu)檎邼撛诘慕】凳找婊蛘弑锥艘约疤娲桨附ㄑ垣I策。支持社區(qū)成員參與‘將健康融入所有政策’的過程來構(gòu)建社區(qū)能力，包括健康政策知識、參與決策、項目執(zhí)行和評估的能力?！?43)WHO，Health in All Policies(HiAP)framework for country action，2014，p.12，https：//www.who.int/cardiovascular_diseases/140120HPRHiAPFramework.pdf?ua=1，2018年9月15日。

(三)行政邏輯：健康協(xié)同

“推進‘將健康融入所有政策’的工作在很大程度上取決于衛(wèi)生當(dāng)局是否有能力積極尋求與其他部門合作和施加影響”，(44)WHO，Health in All Policies(HiAP)framework for country action，2014，p.18，https：//www.who.int/cardiovascular_diseases/140120HPRHiAPFramework.pdf?ua=1，2018年9月15日。所以實施起來會遇到諸多困難。芬蘭的一項調(diào)查顯示，阻礙健康領(lǐng)域跨部門合作的因素有：“增加部門工作負(fù)擔(dān)、健康部門和其他部門的目標(biāo)矛盾、其他部門沒有將健康列入優(yōu)先考慮事項、健康部門才應(yīng)該對健康負(fù)責(zé)的認(rèn)識、對是否有健康效果缺乏證據(jù)支持等?！?45)St?hl T，Lahtinen E，Wismar M，Report of the policy dialogues.The Finnish EU Presidency project on“Europe for Health and Wealth 2006.”，2006，p.5.https：//ec.europa.eu/health/ph_projects/2005/action1/docs/2005_1_18_frep_a2_en.pdf，2019年1月25日。此外，健康部門的影響力還受制于官僚體系中的弱勢地位，“將健康融入所有政策”在歐盟推行的時候就出現(xiàn)這樣的現(xiàn)象：“各國健康部及其部長一般都不是政府內(nèi)部最強勢的部門和領(lǐng)導(dǎo)。政府在政策制定時，不是考慮經(jīng)濟、工業(yè)和貿(mào)易政策如何促進公民的健康和福祉，而是反過來審查健康政策是否對它們做出貢獻?！?46)St?hl T，Wismar M，OLLILA E，et al.，Health in All policies：Prospects and Potentials.Helsinki：Finish Ministry of Social Affairs and Health，2006，p.10.https：//ec.europa.eu/health/archive/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf，2019年1月15日。

面對健康問題多部門協(xié)同的困境和挑戰(zhàn)，世界衛(wèi)生組織《行動框架》中提出“建立支持協(xié)同的結(jié)構(gòu)和程序”，其核心是形成健康問題的扁平化管理結(jié)構(gòu)和中樞型連接組織。扁平化管理結(jié)構(gòu)將健康治理目標(biāo)和責(zé)任分配到不同政府部門，打破部門間以“條塊”為基礎(chǔ)的線性管理所產(chǎn)生的權(quán)責(zé)壁壘，促使各部門重視健康和社會福利的重要性，形成“健康意識”的行政文化，成為健康協(xié)同的共同價值基礎(chǔ)。如芬蘭制定《各部門在促進人民健康與福利的政策、活動上的優(yōu)先事項(2002年至2005年)》，涉及農(nóng)業(yè)、環(huán)境、教育、工業(yè)貿(mào)易、勞動、交通等11部門的健康發(fā)展事項。(47)St?hl T，Wismar M，OLLILA E，et al.，Health in All policies：Prospects and Potentials.Helsinki：Finish Ministry of Social Affairs and Health，2006，pp.178～179.https：//ec.europa.eu/health/archive/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf，2019年1月15日。

中樞型連接組織是推進各部門政策與行動協(xié)同的領(lǐng)導(dǎo)力。世界衛(wèi)生組織根據(jù)各國實踐發(fā)現(xiàn)中樞型連接組織具有多樣性，“在健康促進行動中，由健康部門發(fā)起，多部委或者機構(gòu)參與；在健康危機事件中，由政府首腦發(fā)起，所有部委共同參與；在解決公共健康的重點問題中，由新機構(gòu)或者已有政府部門賦權(quán)增能來監(jiān)督和促進相關(guān)部門在該問題上的協(xié)同作為；在健康城市治理中，由社區(qū)開展促進公眾健康行動?！?48)WHO，Health in All Policies(HiAP)framework for country action，2014，pp.6～11，https：//www.who.int/cardiovascular_diseases/140120HPRHiAPFramework.pdf?ua=1，2018年9月15日。其中，在建立部門間甚至是議會級別的健康委員會新機構(gòu)中較為成功的典范是芬蘭公共健康咨詢委員會(the Advisory Board for Public Health)，由國務(wù)委員會設(shè)立，職責(zé)是監(jiān)測公共健康的發(fā)展和健康政策跨部門執(zhí)行情況，有權(quán)制定促進多部門合作的國家健康政策。(49)St?hl T，Wismar M，OLLILA E，et al.，Health in All policies：Prospects and Potentials.Helsinki：Finish Ministry of Social Affairs and Health，2006，p.177.https：//ec.europa.eu/health/archive/ph_information/documents/health_in_all_policies.pdf，2019年1月15日。

作為重要的中樞型連接組織，健康部門在推動“將健康融入所有政策”過程中的作用表現(xiàn)為：健康治理常態(tài)下，建立健康科學(xué)知識和證據(jù)的儲備、實施健康服務(wù)質(zhì)量和國民健康素質(zhì)監(jiān)測，推動和支持部門間商議健康事項等。有的國家通過立法保障健康部門的協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)力，如2002年加拿大《魁北克公共健康法案》規(guī)定：“健康和社會服務(wù)的部長是政府在公共健康問題上的顧問，在法案法規(guī)制定中涉及到可能對人口健康產(chǎn)生重大影響的措施時都必須與之協(xié)商?！?50)Linda Rudolph el.，HEALTH IN ALL POLICIES：A Guide for State and Local Governments，Public Health Institute and American Public Health Association，2013，p.68.http：//www.itup.org/wp-content/uploads/2017/08/Pittman-Health-in-All-Policies.pdf，2019年1月20日。在健康危機應(yīng)對的非常態(tài)下，健康部門在健康風(fēng)險識別、健康風(fēng)險轉(zhuǎn)化為公共危機的可能性論證、健康風(fēng)險預(yù)警等方面的領(lǐng)導(dǎo)力不容小覷，直接關(guān)系到健康風(fēng)險能否快速上升為國家政治議題并啟動多部門協(xié)同應(yīng)對機制。

三、三重邏輯下中國“將健康融入所有政策”的實踐

“‘將健康融入所有政策’是一個概念，而不是一種模式，每個‘融入’的實踐都具有獨特設(shè)計和管理，很難照搬套用。”(51)Shankardass et al，“The implementation of Health in All Policies initiatives：a systems framework for government action”，Health Research Policy and Systems，2018，p.17.我國自2013年芬蘭全球健康促進大會后引入了這一概念，在健康城市(村鎮(zhèn))建設(shè)、慢性病防控領(lǐng)域進行了先期探索；2016年全國衛(wèi)生與健康大會上被正式提出；2017年我國開啟促進地區(qū)及全球衛(wèi)生安全的健康外交；(52)中國與世界衛(wèi)生組織簽署《關(guān)于“一帶一路”衛(wèi)生領(lǐng)域合作備忘錄》，新華網(wǎng)：http：//www.xinhuanet.com/world/2017-01/19/c_1120340011.htm，2020年1月19日。2019年被寫入《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，“將健康融入所有政策”在短時期內(nèi)從舶來詞成為新時期衛(wèi)生與健康工作的基本方針?？疾煳覈皩⒔】等谌胨姓摺钡膶嵺`如何將具有普適性的健康優(yōu)先、健康評價和健康協(xié)同三重實踐邏輯與國家制度體系和優(yōu)勢相結(jié)合，是詮釋健康中國推進速度與力度的一個側(cè)影。在近年來我國健康治理大事件中，中國戰(zhàn)疫、健康促進縣(區(qū))、醫(yī)養(yǎng)大部制改革三個案例較為典型地體現(xiàn)出“將健康融入所有政策”的三重實踐邏輯，而且每個案例都具有實踐的側(cè)重點。限于篇幅，本文將對這些側(cè)重點進行討論，為探索“將健康融入所有政策”中國化、制度化和常態(tài)化的實踐之路奠定基礎(chǔ)。

(一)健康優(yōu)先確?！耙咔榉揽亍比谌胨姓?/h3>

2020年初，武漢新型冠狀病毒肺炎疫情發(fā)生后，習(xí)近平總書記做出“把人民群眾生命安全和身體健康放在第一位，堅決遏制疫情蔓延勢頭”的重要批示，顯示出黨中央在重大公共健康危機應(yīng)對上秉承和貫徹執(zhí)政為民的理念。在健康優(yōu)先的治疫總方針指引下，各級政府才能夠在經(jīng)濟運行和疫情防控之間果斷做出選擇，“采取了歷史上最勇敢、最靈活、最積極的防控措施，改變了疫情快速擴散流行的危險進程”。(53)《中國—世界衛(wèi)生組織新型冠狀病毒肺炎(COVID-19)聯(lián)合考察報告》，國家衛(wèi)生與健康委員會站：http：//www.nhc.gov.cn/xcs/fkdt/202002/87fd92510d094e4b9bad597608f5cc2c.shtml，2020年2月29日。全國治疫過程中“從立法、執(zhí)法、司法、守法各環(huán)節(jié)發(fā)力，切實推進依法防控、科學(xué)防控、聯(lián)防聯(lián)控”。(54)習(xí)近平：《全面提高依法防控依法治理能力 健全國家公共衛(wèi)生應(yīng)急管理體系》，《求是》2020年第5期。全國人大常委會做出全面禁止野生動物交易和食用的規(guī)定，開創(chuàng)了在重大健康問題上突破部門立法的局限性，進行立法目標(biāo)“健康化”的價值引領(lǐng)，從而推動動物源性傳染病的源頭治理。國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控工作機制，各部委以單獨或聯(lián)合形式發(fā)布涉及疫情防控的全方位支持性政策，形成“疫情防控”的政策協(xié)同網(wǎng)絡(luò)。最高人民法院和最高人民檢察院發(fā)布懲治妨害疫情防控違法犯罪的司法解釋和典型案例，規(guī)范公眾防疫行為和維護社會秩序。以上我國“將疫情融入所有政策”的實踐，不僅顯示出健康優(yōu)先在國家主義的制度優(yōu)勢下所具有的強大執(zhí)行力和保障力，而且還在黨的集中統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，各部門間通過職能響應(yīng)、聯(lián)合決策和共同執(zhí)行等方式迅速形成疫情防控的公共政策體系。

(二)健康促進縣(區(qū))開啟健康評價實踐

“‘健康中國2030’能否真正落地最大的挑戰(zhàn)在于：地方政府能否將健康真正地融入所有政策中”。(55)徐書賢：《把健康融入所有政策——“健康中國2030”規(guī)劃綱要出臺》，《中國醫(yī)院院長》2016年第22期?？h(區(qū))處在發(fā)展經(jīng)濟、保障民生、社會穩(wěn)定的承上啟下關(guān)鍵位置，是施政決策的發(fā)力點和著力點。2016年我國選取縣(區(qū))作為試點區(qū)域推動“將健康融入所有政策”的實踐，出臺首個“將健康融入所有政策”的國家級文件，(56)原國家衛(wèi)生計生委宣傳司：《健康促進縣(區(qū))“將健康融入所有政策”工作指導(dǎo)方案》(國衛(wèi)宣傳健便函〔2016〕22號)。將公共政策健康審查制度作為我國健康影響評價制度的先期探索。首先，健康促進縣(區(qū))的政府成立健康(促進)委員會和健康專家委員會。第二，縣(區(qū))政府各部門梳理本部門的公共政策是否有利于人群健康。第三，在所有新政策制定過程中增加健康審查程序。第四，明確政府各部門開發(fā)新政策時優(yōu)先考慮的健康事項，例如發(fā)展改革部門是健康基礎(chǔ)設(shè)施規(guī)劃和投資，民政部門是發(fā)展健康社會服務(wù)組織，農(nóng)業(yè)部門是發(fā)展綠色無公害農(nóng)業(yè)等。

2017年，原國家衛(wèi)生計生委在公共政策健康審查的基礎(chǔ)上，在部分健康促進縣(區(qū))開展健康影響評價試點。健康影響評價范圍包括各項經(jīng)濟社會發(fā)展規(guī)劃、經(jīng)濟社會發(fā)展政策、重大工程和項目。健康促進委員會為領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機構(gòu)，健康影響評價專家委員會較之公共政策健康審查更為正式，對來自衛(wèi)生管理、公共衛(wèi)生、臨床、康復(fù)領(lǐng)域的衛(wèi)生專家和外地專家明確比例要求，確保評估更加專業(yè)和客觀。公共政策健康審查制度在第一批和第二批國家健康促進縣(區(qū))試點中取得明顯成效，(57)第一批兩年中梳理出2 683條與健康有關(guān)的公共政策，其中1 013條在試點期間進行補充和修訂。第二批兩年中梳理出3 293條與健康有關(guān)的公共政策。新政策制定中共開展716次公共政策健康審查，平均每個縣(區(qū))11.2次。數(shù)據(jù)來源：中國健康教育中心：《健康影響評價理論與實踐研究》，北京：中國環(huán)境出版集團，2019年，第31頁。而健康影響評價在第三批試點中“存在明顯的地區(qū)差異，有部分縣(區(qū))未能開展健康影響評價”。(58)石 琦，姜玉冰：《“將健康融入所有政策”在健康促進縣(區(qū))建設(shè)中的應(yīng)用》，《中國健康教育》2019年第6期。

(三)醫(yī)養(yǎng)大部制改革發(fā)揮健康部門領(lǐng)導(dǎo)力

長期以來，我國養(yǎng)老和醫(yī)療基本上是平行的兩條道路，直到生命的末期才交匯在醫(yī)療機構(gòu)的“長期押床”中?！搬t(yī)養(yǎng)分離”已難以適應(yīng)人口老齡化加劇、慢性疾病負(fù)擔(dān)加重和家庭照護功能弱化的社會變遷，世界衛(wèi)生組織的報告中也認(rèn)為，“照護體系薄弱，加劇老年人在健康方面的不平等”。(59)《中國老齡化與健康國家評估報告(中文版)》，2016年，第5頁，世界衛(wèi)生組織網(wǎng)站：https：//apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/194271/9789245509318chi.pdf，2018年9月10日。在意識到養(yǎng)老支持如果不能成為制度化的公共服務(wù)體系，那么在未來就會演變成為影響醫(yī)療、社保、就業(yè)、治安等系統(tǒng)性的社會風(fēng)險后，我國政府將促進健康老齡化放在重點人群健康服務(wù)的優(yōu)先發(fā)展地位。

然而，我國醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的短板在“醫(yī)”而不在“養(yǎng)”，所以起步階段多個國家政策是由衛(wèi)生部門牽頭，但是由于老齡工作和養(yǎng)老資源配置職能屬于民政部門，而且兩個部門工作側(cè)重點有所不同，衛(wèi)生部門強調(diào)健康服務(wù)體系，民政部門則關(guān)注救助與保障，因此衛(wèi)生部門發(fā)揮主導(dǎo)權(quán)往往心有余而力不足。“中央設(shè)定的公共政策決策目標(biāo)在一定程度上高于‘部’的責(zé)任范疇。當(dāng)這種決策的任務(wù)與以‘部’為基礎(chǔ)的責(zé)任結(jié)構(gòu)不吻合時，中國時常面臨嚴(yán)重的部際‘協(xié)調(diào)難’問題。部門合并使不同專業(yè)系統(tǒng)的決策者可以在‘內(nèi)部’解決問題”。(60)王紹光，樊 鵬：《中國式共識型決策“開門”與“磨合”》，北京：中國人民大學(xué)出版社，2013年，第217頁。2018年新組建的國家衛(wèi)生健康委員會內(nèi)設(shè)“老齡健康司”，承擔(dān)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合和老年健康服務(wù)體系建設(shè)的職能。這是一次健康部門在老年健康服務(wù)職能上的“擴權(quán)賦能”，形成健康老齡化的“治理中樞”，一方面原來需要跨部門協(xié)同解決的問題，在調(diào)動健康部門內(nèi)部資源的情況下就可以解決，如在各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行適老化改造，方便老年人就醫(yī)；另一方面，在不能“內(nèi)化”解決的問題上發(fā)揮協(xié)同領(lǐng)導(dǎo)力，尋求與其他部門達成“共識型決策”，如老齡健康司與國家開發(fā)銀行、國開金融等單位進行研商，擬出臺開發(fā)性金融支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展，培育醫(yī)養(yǎng)結(jié)合示范項目及龍頭企業(yè)的政策文件。(61)《國家衛(wèi)生健康委老齡司召開“開發(fā)性金融支持醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展”協(xié)調(diào)會》，國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站：http：//www.nhc.gov.cn/lljks/s7786/201902/d446771e177c4f7fb71728607cca54c5.shtml，2019年2月22日。

四、三重邏輯下中國“將健康融入所有政策”的發(fā)展策略

無論是上述疫情防控中暴露出來的公共衛(wèi)生建設(shè)短板，或是尚在試點階段的健康影響評價制度推進緩慢，還是健康發(fā)展職能部門整合化目前只限于醫(yī)養(yǎng)大部制和國家醫(yī)療保障局改革的現(xiàn)實，無不印證“我國‘將健康融入所有政策’的‘大衛(wèi)生’‘大健康’工作格局尚未形成”(62)《發(fā)揚優(yōu)良傳統(tǒng) 建設(shè)健康中國 譜寫愛國衛(wèi)生運動新篇章——劉延?xùn)|副總理在愛國衛(wèi)生運動65周年暨全國愛國衛(wèi)生工作座談會上的講話》，國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站：http：//www.nhc.gov.cn/jkj/s5899/201705/07e06589b14440fa81b63c55be681c88.shtml，2017年5月12日。的論斷。因此，處于后疫情時代公共健康治道變革的契機中，如何在三重實踐邏輯的指引下，制定我國“將健康融入所有政策”的發(fā)展策略，建立和完善相應(yīng)的實踐機制，構(gòu)建一條“將健康融入所有政策”中國化、制度化和常態(tài)化的發(fā)展之路，是中國人民和政府向世界交出的健康治理中國之治答卷的一部分。

(一)健康優(yōu)先：從發(fā)展意識提升到危機意識

2009年我國施行新醫(yī)改方案，重點放在依托醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性促進基本醫(yī)療服務(wù)的可及性和均等化，近十年的改革在基本醫(yī)療服務(wù)水平、重點人群慢性病防治、醫(yī)療保障體系等方面取得了顯著成效。此外，“健康中國戰(zhàn)略”是在新醫(yī)改實施的基礎(chǔ)上對國家宏觀健康政策框架與系統(tǒng)戰(zhàn)略的整體性布局，標(biāo)志著健康政策在國家公共政策議程和權(quán)力結(jié)構(gòu)中從邊緣地帶走向核心位置。以上事實表明，我國政府內(nèi)生主動型的“健康優(yōu)先”社會發(fā)展戰(zhàn)略已經(jīng)形成。然而，一場新冠肺炎疫情引發(fā)的“危機倒逼型”健康優(yōu)先發(fā)展態(tài)勢，促使人們反思鐘南山院士所說的“為什么SARS之后，很多研究就不搞了？”以及地方疾病與預(yù)防控制中心在新一輪醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和事業(yè)單位改革中地位被邊緣化、職能被弱化的趨勢。(63)徐毓才：《省級以下疾控、衛(wèi)監(jiān)被撤銷！遼寧機構(gòu)改革“有點亂”》，搜狐網(wǎng)：https：//www.sohu.com/a/240242253_452205，2018年7月10日。疫情的突發(fā)和擴散昭示“健康不僅是社會發(fā)展問題，更是公共安全問題”。正如芬蘭“將健康融入所有政策”研究首席專家Timo St?hl所言：“因為醫(yī)療衛(wèi)生部門無法獨自管理所有的健康威脅，需要在人群發(fā)生健康風(fēng)險之前盡早采取行動，所以我們需要‘將健康融入所有政策’?！?64)Timo St?hl：《將健康融入所有政策：構(gòu)建“健康城市”健康促進能力的途徑——2018年健康城市國際研討會暨健康嘉定論壇演講實錄》，《健康教育與健康促進》2019年第1期。

健康風(fēng)險和危機意識下的健康優(yōu)先更加注重以下三個方面的發(fā)展導(dǎo)向：一是財政投入的健康優(yōu)先。為改變“重治療、輕預(yù)防”的局面，中央政府強化在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的財政事權(quán)和支出責(zé)任，并且在疫情后時代各級財政將優(yōu)先支持過去一直處于醫(yī)改短板的醫(yī)療物資儲備、傳染病院區(qū)擴建、應(yīng)急性醫(yī)院建設(shè)等。二是公共資源規(guī)劃配置的健康優(yōu)先。為實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與公共健康危機應(yīng)對的無縫銜接，促進公共健康服務(wù)水平與地方經(jīng)濟社會發(fā)展同步和協(xié)調(diào)，城市人口增長和人員流動將與醫(yī)療資源規(guī)劃配置相適應(yīng)，避免發(fā)生醫(yī)療擠兌；區(qū)域一體化發(fā)展規(guī)劃將實現(xiàn)醫(yī)療資源在數(shù)量、功能、分布上的均衡；基層公共衛(wèi)生服務(wù)將在防范化解重大公共安全風(fēng)險中提升托底能力等。三是問責(zé)事項的健康優(yōu)先。中國戰(zhàn)疫成功的背后，對疫情防控失職失責(zé)官員的嚴(yán)厲問責(zé)發(fā)揮了震懾警示作用。長期以來，健康發(fā)展職責(zé)屬于政績考核的“軟指標(biāo)”，對官員的約束力較弱，造就了再多的健康戰(zhàn)略、健康規(guī)劃也被束之高閣。因此，國家安全戰(zhàn)略下的公共健康治理將依賴于健康優(yōu)先發(fā)展職責(zé)的制度化和完善的追責(zé)機制。

(二)健康評價：從任意性選擇轉(zhuǎn)變?yōu)橹贫然`行

目前我國健康影響評價制度還只是政府行政決策前的“選擇性動作”，“各部門對‘將健康融入所有政策’理解差異較大，真正落實到行動上很少，嚴(yán)重影響預(yù)防為主方針的落實”(65)中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會新型冠狀病毒肺炎防控專家組：《關(guān)于疾病預(yù)防控制體系現(xiàn)代會建設(shè)的思考與建議》，《中華流行病學(xué)雜志》2020第4期。，導(dǎo)致大量公共政策、工程建設(shè)項目和產(chǎn)業(yè)發(fā)展規(guī)劃中的健康風(fēng)險沒有被準(zhǔn)確評估，要么實施前引發(fā)群體性事件，要么實施后嚴(yán)重?fù)p害公眾健康。作為“將健康融入所有政策”的循證來源和推動“證據(jù)”轉(zhuǎn)化為“政策”的重要環(huán)節(jié)，健康影響評價應(yīng)當(dāng)在一定范圍內(nèi)嵌入我國現(xiàn)行的行政決策評估程序中。首先，我國的健康立法以部門立法、管理型立法為主要特征，部門之間存在較大爭議的事項往往久拖不決。例如全國性的控?zé)煼ㄒ?guī)、健康建筑法規(guī)、生活垃圾處理管理法規(guī)等立法動議或者法規(guī)草案早已形成，但是遲遲未能出臺。在這種情況下引入“第三方健康影響評估制度”，可以增進科學(xué)證據(jù)在彌合行政立法分歧中的作用。其次，在重大行政決策程序的“風(fēng)險評估”中增加健康影響評價的內(nèi)容。在國務(wù)院《重大行政決策程序暫行條例》第22條，重大行政決策的實施可能造成不利影響的因素中增加“公共健康”，賦予決策者組織評估決策草案中的“公共健康風(fēng)險”可控性的法定義務(wù)。完善該“制度細節(jié)”，是對我國《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》中“將健康理念融入各項政策”規(guī)定的承接落實。第三，保障專家和利益相關(guān)者在健康影響評價中“能參與”和“敢表達”?！霸诠残l(wèi)生等專業(yè)性較強的領(lǐng)域中，要明確建立規(guī)范的綜合性風(fēng)險研判機制，確保不同領(lǐng)域的專家有充分的機會表達意見”，(66)薛 瀾：《加強重大疫情風(fēng)險防范機制建設(shè)》，《光明日報》2020年3月25日。而且還應(yīng)當(dāng)對專家、利益相關(guān)者的意見以及不良健康影響事件的“吹哨人”采取開放性、容錯性的免責(zé)保護。

(三)健康協(xié)同：從分而治之重塑為整合中樞型大協(xié)同

如前所述，“將健康融入所有政策”誕生之初就是為了改變健康問題在各部門間分而治之，無法形成改善健康行動合力的困局，因此實現(xiàn)“將健康融入所有政策”的協(xié)同組織是一個從宏觀到微觀、既有核心樞紐組織又有機構(gòu)與職能整合的框架體系。協(xié)同組織中各要素關(guān)系可詳見筆者繪制圖2。

圖2：我國實踐“將健康融入所有政策”的協(xié)同組織框架圖

從國家權(quán)力配置的宏觀角度，實施“將健康融入所有政策”需要構(gòu)建立法、行政、司法三大機構(gòu)“鏈接式”的健康大協(xié)同格局。立法機構(gòu)是健康大協(xié)同的頂層設(shè)計者，應(yīng)當(dāng)改變過去健康問題立法局限于衛(wèi)生行政部門“單一問題單一立法”的碎片化形式，收緊健康問題的基本立法權(quán)，制定關(guān)涉健康問題的各項基礎(chǔ)性立法，對健康發(fā)展的方向性、全局性、長遠性問題進行統(tǒng)籌規(guī)劃，實現(xiàn)立法價值“健康化”取向的高位引領(lǐng)。立法機關(guān)還是健康大協(xié)同的監(jiān)督者，通過審議國家或者地方政府的《公共健康報告》，監(jiān)督政府履行健康發(fā)展職責(zé)的情況。司法機關(guān)是健康大協(xié)同的法治守護者，在健康侵權(quán)訴訟、健康公益訴訟、健康保障行政給付訴訟等司法救濟中實現(xiàn)保障健康權(quán)的“個案正義”，還可以采用司法建議的方式推動行政機關(guān)矯正妨礙健康公平性實現(xiàn)的行政行為。

從政府部門的中觀角度，實施“將健康融入所有政策”需要構(gòu)建組織整合、職能統(tǒng)一的健康管理中樞型行政部門，發(fā)揮健康協(xié)同的領(lǐng)導(dǎo)力。在政府層面，組建“將健康融入所有政策”的倡導(dǎo)、協(xié)調(diào)、評議機構(gòu)——健康委員會。以國務(wù)院為例，在整合“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組”“愛國衛(wèi)生運動委員會”“食品安全委員會”“健康中國行動推進委員會”等議事協(xié)調(diào)組織的基礎(chǔ)上組建“國家健康委員會”部際協(xié)調(diào)平臺，委員會主任由國務(wù)院高層領(lǐng)導(dǎo)出任，不僅協(xié)調(diào)部委的政策和行動，還重在對健康中國戰(zhàn)略、健康中國行動任務(wù)分工的責(zé)任落實。國家健康委員會定期發(fā)布《國家公共健康報告》，由國家健康委員會各成員單位(部委)提交在改善影響健康的社會決定因素方面的部門工作或者部門間聯(lián)合行動情況，旨在“整合各子體系的健康職責(zé)，把衛(wèi)生體系改革由個別政府部門的業(yè)務(wù)工作轉(zhuǎn)變?yōu)槿鐣仓蔚氖虑椤薄?67)李 玲，江 宇：《一切為人民、一切為健康》，《求是》2017年第7期。

在衛(wèi)生健康委員會內(nèi)部層面，重塑疾病預(yù)防控制機構(gòu)的組織體系與行政職能，成為“平戰(zhàn)結(jié)合、醫(yī)防協(xié)調(diào)”的中樞型行政機構(gòu)，為“將健康融入所有政策”提供循證決策信息來源和實施效果監(jiān)測評估。以國家衛(wèi)生健康委員會為例，整合其內(nèi)設(shè)的疾病預(yù)防控制局、衛(wèi)生應(yīng)急辦公室(突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮中心)、中國疾病預(yù)防控制中心，組建國家疾病預(yù)防控制局(國家衛(wèi)生健康委員會管理的國家局)。國家疾病預(yù)防控制局的主要職責(zé)有公共健康發(fā)展規(guī)劃權(quán)、國民健康狀況監(jiān)測與評價權(quán)、健康影響評價與風(fēng)險調(diào)查權(quán)、醫(yī)療機構(gòu)公共衛(wèi)生項目實施監(jiān)督權(quán)、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急與處置權(quán)等。同時，在該局下設(shè)國家公共健康研究院(直屬事業(yè)單位)承接原中國疾病預(yù)防控制中心的科學(xué)研究、技術(shù)支撐和咨詢建議的職責(zé)。

從醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式的微觀角度，各級醫(yī)療機構(gòu)實現(xiàn)臨床醫(yī)學(xué)與公共衛(wèi)生的融合是在社會體系末梢端傳遞“將健康融入所有政策”。長期以來“我國的醫(yī)療機構(gòu)絕大部分僅僅還是做疾病診療，很少參與危險因素的篩查和控制”，(68)王隴德：《健康中國，策略為先》，北京：高等教育出版社，2019年，第17頁。缺乏承載以“健康”為中心，提供系統(tǒng)、連續(xù)、防治深度結(jié)合的健康服務(wù)提供主體。因此，依托我國基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的公益性基礎(chǔ)和福利性保障，在各級醫(yī)療機構(gòu)建立健康教育的窗口和健康促進的陣地，如二級以上公立醫(yī)療機構(gòu)的“公共衛(wèi)生科室”；社區(qū)全科醫(yī)師、公衛(wèi)醫(yī)師相結(jié)合的基層醫(yī)療服務(wù)團隊。“將健康融入所有政策”歸根到底還是要依托社會基層力量通過群防群控、預(yù)防為主、關(guān)口前移，實現(xiàn)公共健康的社會效益產(chǎn)出。

結(jié) 語

人民是國家最大的財富，健康是人民最大的財富。作為一項通過跨部門衛(wèi)生行動和公共政策調(diào)適與互補來促進健康公平、實現(xiàn)社會正義的發(fā)展策略，“將健康融入所有政策”不能僅僅停留在寫入立法和政策的語言和修辭層面，而應(yīng)當(dāng)重視實踐邏輯與實現(xiàn)機制的探討。中國的“將健康融入所有政策”實踐剛剛起步，恰逢健康優(yōu)先發(fā)展“內(nèi)生主動”和“危機倒逼”的雙期疊加，因此未來發(fā)展策略將呈現(xiàn)“社會發(fā)展系統(tǒng)性思維”和“國家安全戰(zhàn)略性思維”的二維競合。盡管中國的“將健康融入所有政策”實踐還存在諸多問題和困難，但是制度反思與制度自信是相互協(xié)調(diào)的，在健康優(yōu)先、健康評價、健康協(xié)同三重實踐邏輯的指引下，中國的“將健康融入所有政策”實踐必將嵌入國家健康治理體系和治理能力現(xiàn)代化的變革中，未來可期！