李希，張勁林，唐成，鄧成鋼，程光輝，黃尾平，郭再雄

肺靜脈電隔離是陣發(fā)性心房顫動(dòng)（房顫）最基本的治療方法[1-2]，但肺靜脈外觸發(fā)灶特別是上腔靜脈也起著很重要的作用[3-5]，上腔靜脈起源的房顫在陣發(fā)性房顫中的比例可高達(dá)10%[6]。因?yàn)樯锨混o脈是最常見的非肺靜脈病灶部位之一，所以除了肺靜脈電隔離外，上腔靜脈電隔離可以改善陣發(fā)性房顫消融的臨床效果[7-8]。由于消融隔離上腔靜脈有可能損傷右側(cè)膈神經(jīng)及竇房結(jié)，目前上腔靜脈電隔離采用逐點(diǎn)射頻消融，這是目前臨床上常用的方法[9-10]，消融時(shí)需持續(xù)性膈神經(jīng)起搏，提前發(fā)現(xiàn)膈神經(jīng)損傷發(fā)生[11]。有研究表明，腔靜脈與心房的電連接類型多為單束狀和雙束狀，極少數(shù)是環(huán)狀，這提示在進(jìn)行腔靜脈起源的房性心律失常射頻消融中，節(jié)段性電隔離可以達(dá)到環(huán)腔靜脈口電隔離的效果[12]。相對(duì)與傳統(tǒng)的上腔靜脈隔離方法，本中心利用消融大頭遠(yuǎn)端在消融平面起搏確定膈神經(jīng)分布區(qū)域，并在三維模型上進(jìn)行標(biāo)記，再進(jìn)行上腔靜脈節(jié)段性消融，直至上腔靜脈電隔離。本研究評(píng)估了該方法的有效性和安全性。

1 資料與方法

研究對(duì)象：入選我院2017年11月至2018年9月期間行第一次陣發(fā)性房顫射頻消融術(shù)的50例患者。排除心肌病、心臟瓣膜病、冠心病等基礎(chǔ)疾病患者。所有患者手術(shù)前均經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖除外左心房血栓。若患者服用華法林則于術(shù)前1 d停用并改為低分子肝素皮下注射抗凝。若患者服用非維生素K拮抗劑口服抗凝藥（達(dá)比加群酯、利伐沙班等），則不進(jìn)行低分子肝素橋接抗凝，術(shù)前停用Ⅰ類抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期。所有患者術(shù)前均行心臟CT檢查了解左心房及肺靜脈解剖形態(tài)，所有患者術(shù)前行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查測量左心房內(nèi)徑（LAD）和左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。

電生理檢查和射頻消融治療：術(shù)中使用多導(dǎo)電生理儀實(shí)時(shí)記錄患者12導(dǎo)聯(lián)心電圖及腔內(nèi)電生理圖（GE多導(dǎo)電生理儀，美國通用電氣公司）。靜脈全身麻醉患者經(jīng)左鎖骨下靜脈 (左鎖骨下靜脈穿刺失敗者經(jīng)右側(cè)鎖骨下靜脈)放置10極冠狀靜脈竇導(dǎo)管，經(jīng)右側(cè)股靜脈行房間隔穿刺，穿刺成功后行左心房、肺靜脈造影，結(jié)合三維解剖重建左心房、肺靜脈準(zhǔn)確定位肺靜脈開口及前庭位置。經(jīng)房間隔穿刺鞘送入PentaRay電極導(dǎo)管進(jìn)行左心房三維重建后，再送入SmartTouch壓力監(jiān)測消融導(dǎo)管依次對(duì)左側(cè)上、下肺靜脈及右側(cè)上下肺靜脈進(jìn)行線性消融，直至肺靜脈電位消失。

上腔靜脈隔離方法（見圖1）。

圖1 上腔靜脈隔離方法

（1）常規(guī)用右前斜（RAO）30°行上腔靜脈造影，顯示上腔靜脈及右心房連接處（圖1A）。（2）運(yùn)用PentaRay電極導(dǎo)管進(jìn)行右心房及上腔靜脈三維重建，用PentaRay電極導(dǎo)管或lasso電極記錄上腔靜脈電位（圖2A）。（3）用SmartTouch壓力監(jiān)測消融導(dǎo)管送至上腔靜脈及右心房連接處上1～2 cm部位進(jìn)行起搏（電壓15 mV，脈寬2 mV），將能引起膈肌刺激的起搏點(diǎn)在三維模型上進(jìn)行標(biāo)注（圖1B）。（4）用SmartTouch壓力監(jiān)測消融導(dǎo)管送至上腔靜脈及右心房連接處上1～2 cm，在相同水平面并避開膈神經(jīng)標(biāo)記部位進(jìn)行消融，消融預(yù)設(shè)能量20～25 W、預(yù)設(shè)溫度43℃，壓力控制在10～15g之間，生理鹽水灌注速度在消融時(shí)為17 ml/min、消融間歇2 ml/min，直至上腔靜脈電隔離（圖2B）。

圖2 上腔靜脈電位圖

術(shù)后隨訪：所有患者均于術(shù)后圍術(shù)期（最初24～48 h）在院進(jìn)行持續(xù)心電監(jiān)護(hù)并關(guān)注有無呼吸困難、腹部反常呼吸等癥狀。術(shù)后1、3、6、12個(gè)月進(jìn)行門診隨訪，每次隨訪除了進(jìn)行常規(guī)的血生化、12導(dǎo)聯(lián)心電圖及經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查外，還需要行24 h或者長時(shí)程單導(dǎo)聯(lián)動(dòng)態(tài)心電圖篩查無癥狀房性心律失常。此外，術(shù)后1年內(nèi)每個(gè)月均由經(jīng)驗(yàn)豐富的隨訪者對(duì)患者進(jìn)行電話隨訪，患者門診及電話隨訪中特別強(qiáng)調(diào)術(shù)后有無不同程度的呼吸困難，必要時(shí)行X線胸片檢查明確有無膈肌上抬的征象。入選患者亦被要求在出現(xiàn)心律失常相關(guān)癥狀時(shí)應(yīng)接受心電圖檢查。術(shù)后3個(gè)月的時(shí)間定義為空窗期。早期復(fù)發(fā)患者可給予抗心律失常藥物治療，但在空窗期后仍服用抗心律失常藥物者視為晚期復(fù)發(fā)。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSSl9.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。符合正態(tài)分布的連續(xù)性變量以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。

2 結(jié)果

50例房顫患者的臨床資料：平均年齡（61±10）歲，男性23例，占46%。左心房內(nèi)徑（39.4 ± 4.2）mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（56.1 ± 3.6）%。

手術(shù)情況及術(shù)后隨訪：50例患者行上腔靜脈消融中，49例患者均在未消融到引起膈肌刺激部位時(shí)已實(shí)現(xiàn)上腔靜脈電隔離，一例患者因需在膈神經(jīng)反應(yīng)部位消融而放棄上腔靜脈電隔離。以上患者術(shù)中無一例出現(xiàn)膈神經(jīng)麻痹及竇房結(jié)損傷，術(shù)后圍手術(shù)期（24～48 h）無明顯呼吸困難、腹部反常呼吸等癥狀，心電圖及心電監(jiān)護(hù)無竇性心動(dòng)過緩等慢性心律失常表現(xiàn)。術(shù)后12個(gè)月的門診及電話隨訪中，患者均未出現(xiàn)膈神經(jīng)損傷及竇房結(jié)損傷等相關(guān)臨床癥狀。

3 討論

與肺靜脈引起房顫的機(jī)制相同，上腔靜脈可能以局灶機(jī)制及折返機(jī)制參與房顫的發(fā)病及維持[13-14]。因?yàn)樯锨混o脈內(nèi)亦發(fā)現(xiàn)有類似于竇房結(jié)的起搏細(xì)胞，同時(shí)上腔靜脈內(nèi)的各項(xiàng)異向性是導(dǎo)致微折返及顫動(dòng)樣傳導(dǎo)的重要原因。所以上腔靜脈電隔在房顫消融特別是在陣發(fā)性房顫消融中，顯得尤為重要，隔離上腔靜脈有利于提高消融成功率[15]，減少患者面臨二次消融的幾率。在臨床實(shí)踐中面對(duì)上腔靜脈消融導(dǎo)致的膈神經(jīng)、及竇房結(jié)損傷是上腔靜脈消融的難點(diǎn)，行上腔靜脈消融確實(shí)有可能導(dǎo)致諸如膈神經(jīng)損傷、竇房結(jié)損傷等并發(fā)癥[16-17]。目前上腔靜脈電隔離大多采用逐點(diǎn)射頻消融，消融時(shí)需持續(xù)性膈神經(jīng)起搏，預(yù)防膈神經(jīng)麻痹發(fā)生[11]，在消融中若出現(xiàn)膈肌起搏減弱、膈肌起搏消失則需立即停止放電，該方法確實(shí)可以很大程度降低膈神經(jīng)損傷的幾率，然而這種方法是在出現(xiàn)膈神經(jīng)有損傷的情況下才停止消融，膈神經(jīng)在一定程度上仍有損傷，特別是在二次及二次以上房顫消融患者中則容易出現(xiàn)膈神經(jīng)不可逆性損傷。所以本中心目前采取文中描述的方法，通過上腔靜脈、右心房造影及PentaRay導(dǎo)管進(jìn)行雙重解剖重建定位，明確上腔靜脈和右心房連接部位和消融平面，然后通過壓力大頭電極起搏標(biāo)測出引起膈肌反應(yīng)部位，從而發(fā)現(xiàn)消融平面膈神經(jīng)分布具體位置，再進(jìn)行上腔靜脈消融，消融中可以直接避開膈神經(jīng)分布區(qū)域，并且不需要持續(xù)起搏，僅需上腔靜脈電隔離后例行起搏觀察膈肌起搏反應(yīng)。本文入選50例患者中有49例患者上腔靜脈電位均在未消融到引起膈肌刺激部位時(shí)已隔離，術(shù)后圍術(shù)期及長期隨訪無膈肌麻痹及心動(dòng)過緩等并發(fā)癥。

本文介紹上腔靜脈隔離方法不必進(jìn)行上腔靜脈消融同時(shí)進(jìn)行膈神經(jīng)起搏，消融中只要避開膈神經(jīng)反應(yīng)部位即可，并且上腔靜脈隔離率高且隨訪無并發(fā)癥發(fā)生。本文介紹的消融方法簡單易行且已在我院中心作為常規(guī)上腔靜脈隔離方法。目前我中心陣發(fā)性房顫常規(guī)隔離上腔靜脈，隨著手術(shù)的開展，需更多的納入病例數(shù)，及更長的隨訪結(jié)果來分析臨床的有效性及安全性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突