俞光巖

(北京大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院·口腔醫(yī)院，口腔頜面外科 國家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心 口腔數(shù)字化醫(yī)療技術(shù)和材料國家工程實(shí)驗(yàn)室 口腔數(shù)字醫(yī)學(xué)北京市重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，北京 100081)

唾液腺是口腔頜面部的重要功能器官，其分泌的唾液對于維護(hù)口腔及全身健康發(fā)揮重要作用。多種疾病可以引起唾液腺腫大，有的是單個腺體腫大，有的則為多個腺體腫大，并可伴有同屬外分泌腺的淚腺腫大。唾液腺腫大的病因可以是局部病變所致，也可以是系統(tǒng)性疾病在口腔頜面部的表現(xiàn)，疾病性質(zhì)不同，治療原則各異，因此，多發(fā)性唾液腺腫大的鑒別診斷非常重要。

本文作者在臨床上診治了大量多發(fā)性唾液腺腫大的病例，積累了較多經(jīng)驗(yàn)。本文通過具體病例分析，對多發(fā)性唾液腺腫大的臨床鑒別診斷思路進(jìn)行闡述。

1 首先從最常見的疾病考慮

多發(fā)性唾液腺腫大在臨床最常見于干燥綜合征(Sj?gren’s syndrome，SS)和IgG4相關(guān)唾液腺炎[1-2]。

一例50歲女性患者，雙側(cè)腮腺及淚腺腫大伴口干10余年，右腮腺觸及大小約為2 cm×2 cm腫塊(圖1)。血清學(xué)檢查顯示：抗SS-A抗體陽性，類風(fēng)濕因子升高為57.89 IU/mL(正常值<30 IU/mL)，血紅細(xì)胞沉降率升高為31 mm/h(正常值0～20 mm/h)。腮腺造影顯示：末梢導(dǎo)管點(diǎn)狀擴(kuò)張，排空功能減退，為典型SS的影像表現(xiàn)。CT顯示：雙側(cè)淚腺腫大，腮腺內(nèi)多處低密度影。腮腺組織活檢病理顯示：腺體組織內(nèi)淋巴細(xì)胞片狀浸潤，多數(shù)腺小葉結(jié)構(gòu)完整，腺導(dǎo)管擴(kuò)張，淋巴細(xì)胞增生較活躍，淋巴濾泡形成，符合SS。該病例診斷為結(jié)節(jié)型SS，予患者行右腮腺切除術(shù)，該病例提示SS是多發(fā)性唾液腺腫大的重要原因之一。

一例中年女性患者，雙側(cè)淚腺腫大，頜下區(qū)膨隆，右側(cè)面頰部明顯腫脹1年。臨床及CT檢查顯示：雙側(cè)淚腺、下頜下腺及腮腺均腫大，右側(cè)副腮腺腫大。血清學(xué)檢查顯示：IgG4水平明顯升高為12 300 mg/L(正常參考值為80～1 400 mg/L)。下頜下腺組織活檢病理顯示：腺泡萎縮，大量淋巴、漿細(xì)胞浸潤，淋巴濾泡形成，可見席紋狀纖維化、導(dǎo)管周圍膠原鞘及閉塞性血管炎。免疫組織化學(xué)檢查顯示：大量IgG和IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，IgG4+/IgG+細(xì)胞的比例超過40%，符合IgG4相關(guān)唾液腺炎。予患者以糖皮質(zhì)激素為主的免疫調(diào)節(jié)治療，療效顯著，腫大的淚腺、下頜下腺、腮腺及副腮腺明顯縮小。血清IgG4水平迅速下降為7 150 mg/L。本例患者明確診斷為IgG4相關(guān)唾液腺炎，免疫調(diào)節(jié)治療效果好[3]，提示IgG4相關(guān)唾液腺炎也是多發(fā)性唾液腺腫大的重要原因之一。

2 抓住最典型的癥狀和體征來考慮

有一些唾液腺疾病具有特征性癥狀和體征，抓住這些最典型的癥狀和體征，就能為鑒別診斷開辟思路，例如，嚴(yán)重口干除了放射性口干外，多見于SS；進(jìn)食腫脹是唾液腺導(dǎo)管結(jié)石引起的阻塞性下頜下腺炎的典型癥狀[2]；舌下腺和副腮腺腫大在臨床上很少見，但在IgG4相關(guān)唾液腺炎患者中時有所見[1]。

一例48歲女性患者，重度口干3年，臨床檢查：雙側(cè)腮腺腫大，口唇黏膜極為干燥，大量結(jié)痂，舌體黏膜光滑無苔，呈亮紅色，為典型的“鏡面舌”，口底唾液池消失。腮腺造影顯示：末梢導(dǎo)管點(diǎn)球狀擴(kuò)張?；颊咴\斷為SS，提示重度口干對于診斷起重要提示作用。

一例38歲女性患者，雙側(cè)下頜下腺腫大伴進(jìn)食腫脹20年，餐后可自行消退。臨床檢查：雙側(cè)下頜下腺腫大(圖2A)。血清學(xué)檢查：IgG、IgG1、IgG2、IgG3及IgG4均在正常水平，各類自身抗體陰性。CT檢查顯示：雙側(cè)下頜下腺腫大，左下頜下腺腺體內(nèi)見點(diǎn)狀密度增高影，提示腺內(nèi)結(jié)石(圖2B)。下頜下腺組織活檢病理顯示：導(dǎo)管擴(kuò)張，腺腔內(nèi)黏液潴留，導(dǎo)管周圍淋巴漿細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)檢查顯示：散在IgG陽性細(xì)胞浸潤，但I(xiàn)gG4染色呈陰性，呈典型的阻塞性下頜下腺炎表現(xiàn)。本例提示阻塞性下頜下腺炎可發(fā)生于雙側(cè)下頜下腺，進(jìn)食腫脹對于診斷起重要作用。

一例中年男性患者，雙側(cè)下頜下腺腫大1年，右側(cè)腮腺術(shù)后腫塊復(fù)發(fā)3個月，左側(cè)腮腺腫塊1個月(圖3A)。CT檢查顯示：雙側(cè)下頜下腺腫大，雙側(cè)腮腺及副腮腺見彌漫性高密度結(jié)節(jié)(圖3B)，左側(cè)淚腺亦有腫大。予患者行雙側(cè)腮腺腫物切除，肉眼觀察切除組織標(biāo)本，左側(cè)腮腺腺葉結(jié)構(gòu)存在，未見腫瘤，右側(cè)腮腺復(fù)發(fā)性腫塊剖面呈均質(zhì)狀，疑為腫瘤。組織活檢病理和免疫組織化學(xué)顯示腺體結(jié)構(gòu)存在，彌漫性淋巴、漿細(xì)胞浸潤，席紋狀纖維組織增生，IgG4陽性漿細(xì)胞顯著浸潤，IgG4+/IgG+細(xì)胞比例>40%。血清學(xué)檢測：IgG1為19 500 mg/L，IgG4為28 600 mg/L，為正常值的20倍。患者診斷為IgG4相關(guān)唾液腺炎，本例提示副腮腺腫大是IgG4相關(guān)唾液腺炎的重要特征之一。

1A, bilateral enlargement of lacrimal and parotid glands; 1B, nodule in right parotid gland; 2A, bilateral enlargement of submandibular glands; 2B, CT showed a hyper-density point within the submandibular gland; 3A, enlargement of parotid and accessary parotid gland; 3B, CT showed hyper-density nodules in the superficial part of parotid gland and accessary parotid gland.

3 選擇特征性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查

實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查結(jié)果常作為多發(fā)性唾液腺腫大鑒別診斷的重要參考，其中有一些檢測結(jié)果的特征性較強(qiáng)，如各類自身抗體陽性是自身免疫性疾病，特別是SS的重要特征，血清IgG4水平顯著升高是IgG4相關(guān)唾液腺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)中的主要指標(biāo)[1-2,4]。鑒別診斷多發(fā)性唾液腺腫大時，可以選擇特征性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查。

一例中年女性患者，先后出現(xiàn)雙側(cè)腮腺、下頜下腺及淚腺腫大3年。血清學(xué)檢查顯示：抗SS-A、SS-B抗體均呈陽性，類風(fēng)濕因子陽性，血紅細(xì)胞沉降率升高為31 mm/h。腮腺造影顯示：末梢導(dǎo)管點(diǎn)球狀擴(kuò)張，排空功能遲緩?；颊咴\斷為SS，本例提示自身抗體陽性及腮腺造影典型表現(xiàn)是SS的重要特征。

一例中年女性患者，臨床檢查及CT顯示：雙側(cè)淚腺、下頜下腺及副腮腺腫大。血清學(xué)檢測顯示：IgG2為8 970 mg/L(正常參考值為1 500～6 400 mg/L)， IgG4為7 890 mg/L(正常參考值為80～1 400 mg/L)， 后者明顯增高。予患者行下頜下腺組織活檢，病理顯示：腺泡萎縮，大量淋巴、漿細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維化，導(dǎo)管周圍膠原鞘。免疫組織化學(xué)顯示：大量IgG4陽性的漿細(xì)胞浸潤，IgG4+/IgG+細(xì)胞比例>40%。綜合評價后患者診斷為IgG4相關(guān)唾液腺炎，給予以糖皮質(zhì)激素為主的免疫調(diào)節(jié)療法，治療后1周，腫大的淚腺、下頜下腺及副腮腺明顯縮小，IgG4血清學(xué)水平下降到2 320 mg/L。繼續(xù)免疫調(diào)節(jié)治療并隨訪5年，患者癥狀緩解，病情穩(wěn)定。本例提示血清學(xué)IgG4檢測對于IgG4相關(guān)唾液腺炎的診斷起重要作用。

4 注意鑒別與淋巴結(jié)相關(guān)的疾病

IgG4相關(guān)唾液腺炎等疾病常伴有頭頸部淋巴結(jié)的病變，故臨床上需要將其與原發(fā)的淋巴結(jié)相關(guān)病變相鑒別，易于混淆的淋巴結(jié)相關(guān)病變有結(jié)節(jié)病、惡性淋巴瘤、嗜酸性淋巴肉芽腫等[4-6]。

一例24歲男性患者，雙側(cè)腮腺及下頜下腺腫大伴口干1年。臨床檢查：雙側(cè)下頜下腺腫大，質(zhì)地中等偏硬，界限清楚(圖4)，雙側(cè)腮腺彌漫性腫大，質(zhì)韌，口腔黏膜干燥，口底唾液池消失。血清學(xué)檢測：IgG、IgG4、IgE水平在正常范圍，各類自身抗體陰性。CT檢查：雙側(cè)淚腺、腮腺及下頜下腺腫大，密度增高，未見限局性占位性病變。局部麻醉下行下頜下腺組織活檢，病理顯示：肉芽腫性炎癥，考慮結(jié)節(jié)病。胸部X線片顯示：多個肺門淋巴結(jié)腫大。眼科檢查顯示：葡萄膜炎?；颊咴\斷為結(jié)節(jié)病，給予潑尼松每日40 mg口服，2周后腫大的腺體明顯縮小。本例患者提示結(jié)節(jié)病是需要鑒別的病變之一。

一例55歲男性患者，雙側(cè)下頜下腺、腮腺、舌下腺腫大兩年半，9年前診斷為胸腺瘤，未予手術(shù)治療。臨床檢查：雙側(cè)淚腺、腮腺、下頜下腺彌漫性腫大，質(zhì)地中等(圖5)。CT顯示：雙側(cè)淚腺、腮腺、下頜下腺彌漫性腫大伴頜下淋巴結(jié)腫大。血清學(xué)檢測顯示：IgG輕度升高為19.12 g/L(正常參考值為8.00～18.00 g/L)，IgG4水平明顯增高為5 870 mg/L(正常參考值為80～1 400 mg/L)。行下頜下腺組織活檢，術(shù)中肉眼見下頜下腺彌漫性腫大，質(zhì)地稍硬，小葉結(jié)構(gòu)消失。下頜下腺組織病理顯示：淋巴結(jié)正常結(jié)構(gòu)消失，淋巴細(xì)胞浸潤，間質(zhì)玻璃樣變，細(xì)胞無明顯異型性。免疫組織化學(xué)顯示：大量IgG陽性細(xì)胞浸潤及散在IgG4陽性細(xì)胞浸潤，CD20彌漫性陽性，CD21見濾泡樹突狀細(xì)胞(follicular dendritic cell，F(xiàn)DC)網(wǎng)，CD3部分細(xì)胞陽性，Ki67陽性細(xì)胞約占7%～8%。既往胸腺瘤組織病理顯示：彌漫性形態(tài)單一的淋巴樣細(xì)胞浸潤，部分細(xì)胞有小核仁，可見核分裂象，病理診斷為非霍奇金黏膜相關(guān)邊緣區(qū)B細(xì)胞淋巴瘤。本例提示惡性淋巴瘤也是需要鑒別的疾病之一。

一例7歲患兒，雙側(cè)腮腺、下頜下腺腫大伴皮膚瘙癢7個月。血清學(xué)檢測：IgG、IgE、IgG4水平均在正常范圍，類風(fēng)濕因子及各類自身抗體陰性。外周血嗜酸性細(xì)胞直接計(jì)數(shù)增高，為0.61×109/L(正常參考值為0.05×109/L～0.50×109/L)，嗜酸性細(xì)胞比例增高，為12.5%(正常參考值為0.5%～5%)。CT檢查顯示：雙側(cè)腮腺及下頜下腺腫大，密度不均。行下頜下腺及淋巴結(jié)組織活檢，病理顯示：淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，導(dǎo)管周圍見大量嗜酸性細(xì)胞浸潤。免疫組織化學(xué)顯示：散在IgG及IgG4陽性細(xì)胞浸潤，IgG4+/IgG+細(xì)胞比例<15%，病理診斷為嗜酸性淋巴肉芽腫。給予患者糖皮質(zhì)激素治療后病變明顯縮小，外周血嗜酸性細(xì)胞直接計(jì)數(shù)及比例降至正常范圍。本例提示嗜酸性淋巴肉芽腫是需要鑒別的疾病之一。

5 盡量從一元論解釋病變的多態(tài)性

有一些多發(fā)性唾液腺腫大性病變是由免疫系統(tǒng)異常所致，多數(shù)情況下，不同部位的病變表現(xiàn)形式基本一致，但也可能有不同的表現(xiàn)形式，需要在同一類病變不同部位的不同表現(xiàn)與多個部位不同性質(zhì)的病變之間進(jìn)行鑒別，如IgG4相關(guān)唾液腺炎和唾液腺腫瘤的鑒別，以便采取合適的處理方案。

一例近60歲的女性患者，雙側(cè)淚腺腫大伴左側(cè)下頜下腺無痛性腫大6個月。臨床檢查：除雙側(cè)淚腺和左側(cè)下頜下腺彌漫性腫大外，尚可見雙側(cè)舌下腺腫大，左腮腺可捫及直徑1.5 cm類圓形腫塊。CT檢查顯示：界限清楚的高密度團(tuán)塊。血清學(xué)檢測顯示：IgG4水平明顯升高，達(dá)15 700 mg/L。臨床診斷：(1)IgG4相關(guān)唾液腺炎，(2)左側(cè)腮腺良性腫瘤。治療方案：(1)左側(cè)下頜下腺組織活檢明確IgG4相關(guān)唾液腺炎的診斷，(2)左側(cè)腮腺腫瘤及淺葉切除。予患者行左側(cè)腮腺腫瘤切除術(shù)及下頜下腺切取活檢術(shù)，術(shù)后手術(shù)標(biāo)本顯示為界限清楚的腮腺腫塊，剖面見大囊腔，內(nèi)含清亮液體。臨床診斷為：(1)IgG4相關(guān)唾液腺炎，(2)左側(cè)腮腺囊腫？下頜下腺組織病理檢查顯示：下頜下腺腺葉結(jié)構(gòu)存在，大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，間質(zhì)纖維化；免疫組織化學(xué)顯示：大量IgG和IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤。腮腺囊性病變組織病理顯示：淋巴漿細(xì)胞浸潤，明顯纖維化，無囊性上皮及腫瘤細(xì)胞；免疫組織化學(xué)顯示：大量IgG和IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤。下頜下腺和腮腺病變均顯示為IgG4相關(guān)唾液腺炎的表現(xiàn)，遂診斷為IgG4相關(guān)唾液腺炎，予患者以糖皮質(zhì)激素為主的免疫調(diào)節(jié)治療后，腫大的下頜下腺、舌下腺及淚腺明顯縮小(圖6)， 血清學(xué)IgG4水平明顯下降。該例提示下頜下腺和腮腺病變均為IgG4相關(guān)唾液腺炎，如果術(shù)前能考慮到兩者是同一病變，腮腺手術(shù)是可以避免的。

6A, obvious enlargement of left submandibular gland (before treatment); 6B, the enlarged gland decreased (after treatment).

一例30歲男性患者，雙側(cè)下頜下腺無痛性腫大8個月，腺體腫大與進(jìn)食無關(guān)。臨床檢查：雙側(cè)下頜下腺彌漫性增大，質(zhì)地較硬，左側(cè)腮腺淺部可捫及1.5 cm×1.0 cm腫塊，邊界清楚，活動度大。CT檢查顯示：左側(cè)腮腺淺葉前緣2個類圓形高密度團(tuán)塊。血清學(xué)檢測顯示：IgG4水平明顯升高為3 740 mg/L，IgE亦升高為180 kU/L。下頜下腺組織活檢病理顯示：腺體內(nèi)大量淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，可見具有地圖樣生發(fā)中心的淋巴濾泡，腺體纖維化明顯。免疫組織化學(xué)顯示：大量IgG及IgG4陽性漿細(xì)胞浸潤，IgG4+/IgG+細(xì)胞比例>40%，呈典型IgG4相關(guān)唾液腺炎的表現(xiàn)，診斷為IgG4相關(guān)唾液腺炎。予患者免疫調(diào)節(jié)治療，不僅腫大的下頜下腺明顯縮小，腮腺的腫塊也相應(yīng)縮小。本例提示下頜下腺和腮腺病變均為IgG4相關(guān)唾液腺炎，下頜下腺和腮腺病變的免疫調(diào)節(jié)治療效果明顯，腮腺手術(shù)得以避免。

目前，在臨床上值得關(guān)注的一個問題是，由于對新知識、新技術(shù)缺乏了解，一些本可以保留的腫大的下頜下腺被摘除，導(dǎo)致下頜下腺這個功能器官丟失，影響患者的生活質(zhì)量。因此，口腔醫(yī)學(xué)專業(yè)工作者應(yīng)該加強(qiáng)新知識、新技術(shù)的傳播和推廣，口腔頜面外科醫(yī)師特別要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，面對多發(fā)性唾液腺腫大的患者，注意手術(shù)適應(yīng)證的選擇，以妥善保護(hù)好下頜下腺這個重要的功能器官[7]。

綜上所述，多發(fā)性唾液腺腫大的鑒別診斷要點(diǎn)為：首先考慮最常見的疾病，抓住最典型的癥狀和體征，選擇特征性強(qiáng)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，注意與淋巴結(jié)相關(guān)疾病的鑒別，盡量從一元論解釋病變的多態(tài)性，掌握以上要點(diǎn)，可以明顯提高多發(fā)性唾液腺腫大的診斷準(zhǔn)確率。