高宏富，趙 輝，關(guān) 雪

（聯(lián)勤保障部隊(duì)北戴河康復(fù)療養(yǎng)中心，河北 秦皇島 066100）

隨著我國(guó)以“按病種付費(fèi)”為主的打包預(yù)付制支付體系不斷深入，醫(yī)院作為我國(guó)醫(yī)療服務(wù)的主體，正逐漸明確支付制度改革的方向[1]。2017 年6 月2 日，深圳市、克拉瑪依市、三明市及福建3 家市級(jí)醫(yī)院同步開(kāi)展DRG 試點(diǎn)。而本次試點(diǎn)推行的是我國(guó)自主設(shè)計(jì)的C-DRG，即《全國(guó)按疾病診斷相關(guān)分組收付費(fèi)規(guī)范》,DRG 收付費(fèi)改革試點(diǎn)是醫(yī)改工作的重點(diǎn)任務(wù)之一，試點(diǎn)地區(qū)應(yīng)根據(jù)國(guó)家試點(diǎn)要求開(kāi)展試點(diǎn)工作。有研究表明[2]，病案首頁(yè)質(zhì)量是C-DRG 收付費(fèi)改革下一項(xiàng)重要的影響因素，能否實(shí)現(xiàn)C-DRG 精確分組，必須對(duì)住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)的完整性、規(guī)范性和準(zhǔn)確性進(jìn)行嚴(yán)格校驗(yàn)。目前，我國(guó)大部分醫(yī)院使用的是國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)的《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）和住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》。2016 版病案首頁(yè)主要包括患者基本信息、診療信息、住院過(guò)程信息和費(fèi)用部分，共計(jì)123 個(gè)指標(biāo)，其中疾病診斷和手術(shù)操作兩大類診療信息是與C-DRG 的關(guān)系最為密切[3]。為了更好地響應(yīng)C-DRG 收付費(fèi)改革的推進(jìn)，本研究對(duì)某院培訓(xùn)前后病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量分析，以期為未來(lái)試點(diǎn)工作的正式施行提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 所有數(shù)據(jù)來(lái)源于河北省某三級(jí)醫(yī)院病案系統(tǒng)，時(shí)間選取2019 年5 月1 日～10 月31 日，共14309 份出院病案。抽取由病案科進(jìn)行培訓(xùn)后的14 個(gè)臨床科室的病案首頁(yè)進(jìn)行質(zhì)量分析，數(shù)據(jù)來(lái)源可靠。

1.2 檢查方法及指標(biāo) 根據(jù)《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量規(guī)范（暫行）》和《住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2016 版）》的規(guī)定，對(duì)病案首頁(yè)填報(bào)項(xiàng)目中的一致性、完整性和規(guī)范性進(jìn)行檢查，并詳細(xì)記錄缺陷項(xiàng)目及具體表現(xiàn)。

1.3 分析方法 從醫(yī)院病案系統(tǒng)中調(diào)取上述時(shí)間段內(nèi)參加過(guò)住院病案首頁(yè)準(zhǔn)確填寫(xiě)培訓(xùn)后的14 個(gè)臨床科室中所有出院患者住院病案首頁(yè)信息，按月份分別統(tǒng)計(jì)患者基本信息、診療信息、住院過(guò)程信息和費(fèi)用信息4 個(gè)部分的合格率，并計(jì)算各部分合格率占比，采集到的數(shù)據(jù)用Excel 軟件對(duì)相關(guān)信息進(jìn)行建庫(kù)。詳細(xì)統(tǒng)計(jì)病案首頁(yè)缺項(xiàng)并計(jì)算出缺項(xiàng)構(gòu)成比和累計(jì)構(gòu)成比，利用帕累托圖分析找出病案首頁(yè)缺項(xiàng)的主要因素、次要因素及一般因素。針對(duì)主要因素，進(jìn)一步分析缺項(xiàng)表現(xiàn)并提出整改意見(jiàn)。

1.4 帕累托圖繪制 根據(jù)抽取的病歷統(tǒng)計(jì)缺項(xiàng)項(xiàng)目，按照發(fā)生次數(shù)由高到低排列。以缺項(xiàng)為橫坐標(biāo)，次數(shù)為縱坐標(biāo)，累計(jì)構(gòu)成比為次縱坐標(biāo)繪制形成帕累托圖。其中圖中累計(jì)構(gòu)成比在0%～80%為主要因素；80%～90%為次要因素；90%～100%為一般因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)錄用Excel 中進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以（n）和（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，構(gòu)成比變化趨勢(shì)的統(tǒng)計(jì)分析采用Trend-χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 數(shù)據(jù)選自2019 年5 月1 日～10 月31日，每月固定抽取1200 份病歷，其中患者基本信息部分10 月份合格率最高，達(dá)到92.42%；費(fèi)用信息部分合格率每月最穩(wěn)定，漲幅比在10%左右，培訓(xùn)后首頁(yè)中患者基本信息部分提高率最大，達(dá)到46.25%，見(jiàn)表1。

表1 2019 年5 月1 日～10 月31 日住院病案首頁(yè)檢查各部分合格情況[n(%)]

2.2 首頁(yè)缺陷項(xiàng)目 14309 份出院病案中，每月固定抽取1200 份病歷，其中缺陷總發(fā)生份數(shù)為3791 份，占到總抽查病歷份數(shù)的52.65%。涉及4 個(gè)部分信息，共計(jì)24 個(gè)缺項(xiàng)項(xiàng)目，其中患者基本信息類型占到8 個(gè)項(xiàng)目，占比51.04%；診療信息類型包括9 個(gè)項(xiàng)目，占比35.56%；住院過(guò)程信息類型包括4 個(gè)項(xiàng)目，占比12.61%；費(fèi)用信息類型包括3 個(gè)項(xiàng)目，占比為0.79%，見(jiàn)表2。

2.3 病案首頁(yè)缺陷項(xiàng)目帕累托圖 制作帕累托圖顯示分析，戶口地址、血型及RH 標(biāo)識(shí)、婚姻、病理診斷和醫(yī)生簽字5 個(gè)缺項(xiàng)累計(jì)構(gòu)成比為76.63%，在0～80%之間，為主要缺項(xiàng)因素；入院途徑、現(xiàn)住址、麻醉方式和職業(yè)4 個(gè)缺項(xiàng)累計(jì)構(gòu)成比為89.90%，在80%～90%之間，是缺項(xiàng)次要因素；新生兒出生體重、工作單位、現(xiàn)住址郵編、聯(lián)系人關(guān)系、總費(fèi)用、手術(shù)及操作日期、手術(shù)級(jí)別、手術(shù)醫(yī)師、切口愈合等級(jí)、其他診斷、離院方式、入院病情、治療類費(fèi)用、Ⅰ助、診斷類費(fèi)用15 個(gè)缺項(xiàng)累計(jì)構(gòu)成比在90%～100%，是缺項(xiàng)一般因素，見(jiàn)圖1。

表2 2019 年5 月1 日～10 月31 日住院病案首頁(yè)檢查各部分缺項(xiàng)情況（n，%）

2.4 缺項(xiàng)主要因素表現(xiàn) 根據(jù)帕累托圖顯示分析，某院住院病案首頁(yè)缺項(xiàng)主要因素有5 個(gè)，共計(jì)2905 份病歷。對(duì)主要缺項(xiàng)因素進(jìn)行進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，戶口地址填寫(xiě)錯(cuò)誤或空缺與醫(yī)師工作量大、對(duì)信息系統(tǒng)不熟練及自身專業(yè)素養(yǎng)有關(guān)；血型及RH 標(biāo)識(shí)不匹配與檢查結(jié)果缺漏和無(wú)相關(guān)檢查有關(guān)。這2 個(gè)項(xiàng)目發(fā)生比率相對(duì)較高，分別為30.60%和19.25%，見(jiàn)表3。

3 討論

3.1 病案首頁(yè)質(zhì)量缺項(xiàng)原因分析

圖1 病案首頁(yè)缺陷項(xiàng)目帕累托圖

表3 2019 年5 月1 日～10 月31 日住院病案首頁(yè)檢查主要缺項(xiàng)表現(xiàn)（n，%）

3.1.1 醫(yī)師自身專業(yè)素養(yǎng)因素 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，某院病案首頁(yè)在患者基本信息項(xiàng)目填寫(xiě)中空缺項(xiàng)目和錯(cuò)填項(xiàng)目占的比率較大，為51.04%，超過(guò)了一半?；颊呋拘畔㈨?xiàng)目的填寫(xiě)主要來(lái)自于醫(yī)師與患者之間的溝通，醫(yī)患溝通是否順利良好，直接影響到病案首頁(yè)患者基本信息的數(shù)據(jù)質(zhì)量[4]。某院在主要缺項(xiàng)因素中，患者基本信息項(xiàng)目就占了2 項(xiàng)，且發(fā)生比率相對(duì)較高，根本原因在于部分醫(yī)師在患者入院和出院時(shí)，沒(méi)有做到充分、及時(shí)有效的對(duì)患者給類信息進(jìn)行收集和詢問(wèn)。對(duì)于病案首頁(yè)的一些常規(guī)項(xiàng)目，如婚姻狀況、戶口地址、郵編等采取隨意填寫(xiě)的方式，從而導(dǎo)致首頁(yè)信息與病程記錄上邏輯矛盾，與現(xiàn)實(shí)不相符合。另一方面，部分科室醫(yī)師的工作量比較大，這也是導(dǎo)致出院病案首頁(yè)患者基本信息無(wú)法正確按時(shí)收集的主要原因之一。

3.1.2 信息系統(tǒng)軟件水平因素 本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，病案首頁(yè)中戶口地址和婚姻缺項(xiàng)分別為30.60%和27.40%，所占比率較高，這可能是因?yàn)殡娮硬“甘醉?yè)中地址和婚姻指標(biāo)需要醫(yī)師手動(dòng)填寫(xiě)，且HIS 系統(tǒng)無(wú)自動(dòng)校正功能有關(guān)，從而增加了病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)的錯(cuò)誤發(fā)生率。某醫(yī)院擁有如HIS、LIS、病案首頁(yè)系統(tǒng)、感控系統(tǒng)、醫(yī)師工作站系統(tǒng)等眾多信息系統(tǒng)，但存在的問(wèn)題是各個(gè)信息系統(tǒng)來(lái)自不同的開(kāi)發(fā)公司，從而數(shù)據(jù)連接標(biāo)準(zhǔn)不一致；且由于系統(tǒng)較多，往往各系統(tǒng)之間還未來(lái)得及形成數(shù)據(jù)交流和共享平臺(tái)[5]，病案首頁(yè)數(shù)據(jù)系統(tǒng)就已經(jīng)上報(bào)了，這就導(dǎo)致病案首頁(yè)信息各方面數(shù)據(jù)不能全面、準(zhǔn)確、及時(shí)的進(jìn)行核查和校正。

3.1.3 三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制施行因素 本研究中醫(yī)師簽字空缺份數(shù)占到6.86%，為主要因素之一。某院部分科室尤其是外科科室，既要寫(xiě)病歷又要做手術(shù)，工作量相對(duì)較大，常常導(dǎo)致該科室的醫(yī)師無(wú)法做到對(duì)所有患者的出院病案進(jìn)行仔細(xì)審核并簽名。同時(shí)科主任、質(zhì)控醫(yī)師因?yàn)橐龃罅康氖中g(shù)，無(wú)法一一對(duì)出院病案進(jìn)行完整性、規(guī)范性和一致性的審核，導(dǎo)致病案存在首頁(yè)內(nèi)容和病程記錄不符、各級(jí)醫(yī)師存在漏簽字等情況，從而導(dǎo)致病案首頁(yè)醫(yī)師簽字完整度不高。

3.1.4 病理診斷回報(bào)因素 本研究中病理診斷缺項(xiàng)率為10.58%，主要表現(xiàn)為首頁(yè)病歷診斷與病程記錄不符合或者存在空缺。某院病理報(bào)告需要7 個(gè)工作日才能傳到醫(yī)師工作系統(tǒng)，對(duì)于有做病理但是病理結(jié)果未回的出院患者，住院醫(yī)師為了達(dá)到3 個(gè)工作日歸檔的要求[6]，在病理報(bào)告沒(méi)有傳達(dá)的情況下，便歸檔到了病案室。而病理結(jié)果出來(lái)后，部分醫(yī)師沒(méi)有及時(shí)來(lái)病案室修改病理結(jié)果，從而導(dǎo)致出院病案首頁(yè)病理診斷空缺，影響病案數(shù)據(jù)質(zhì)量。

3.2 改進(jìn)措施

3.2.1 加強(qiáng)病案質(zhì)控管理 各臨床科室主任嚴(yán)厲落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制，對(duì)病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)質(zhì)量層層把關(guān)。住院醫(yī)師要及時(shí)簽名，同時(shí)質(zhì)控醫(yī)師要建立病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量監(jiān)督，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題反饋，督促醫(yī)師修改。將病案書(shū)寫(xiě)質(zhì)量與績(jī)效掛鉤，通過(guò)客觀收集的數(shù)據(jù)，落實(shí)到具體責(zé)任人，重點(diǎn)對(duì)病案首頁(yè)填報(bào)中存在的突出問(wèn)題進(jìn)行科室匯報(bào)，有效提高醫(yī)師書(shū)寫(xiě)病案的針對(duì)性[7-10]。

3.2.2 優(yōu)化數(shù)據(jù)共享平臺(tái) 在保證各方面數(shù)據(jù)安全情況下，將病理系統(tǒng)、檢驗(yàn)系統(tǒng)、影響系統(tǒng)、醫(yī)師工作站系統(tǒng)等數(shù)據(jù)資源進(jìn)行共享整合，統(tǒng)一數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，建立醫(yī)院數(shù)據(jù)系統(tǒng)共享平臺(tái)。優(yōu)化各系統(tǒng)數(shù)據(jù)采集效率和自動(dòng)化采集，提高醫(yī)師工作效率，減少手動(dòng)輸入，從而大大提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)完整性和準(zhǔn)確性，加強(qiáng)數(shù)據(jù)邏輯錯(cuò)誤糾正提醒功能，為病案首頁(yè)質(zhì)量提供數(shù)據(jù)平臺(tái)的保障。

3.2.3 制定合理排班制度 人事科應(yīng)結(jié)合某院臨床醫(yī)師個(gè)人工作量和?？茖傩?，合理安排醫(yī)師工作時(shí)間，減少醫(yī)師因?yàn)椴缓侠砉ぷ靼才?，而?dǎo)致病案首頁(yè)無(wú)法準(zhǔn)確、及時(shí)的歸檔。某院要注重臨床特別是重點(diǎn)臨床科室醫(yī)師的心理疏導(dǎo)，讓醫(yī)師能在日常工作中有條不紊的開(kāi)展醫(yī)療工作，提高病案首頁(yè)書(shū)寫(xiě)的質(zhì)量。

綜上所述，為了適應(yīng)全國(guó)普及下的C-DRG 改革，某院要重視病案首頁(yè)的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，積極開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，規(guī)范臨床醫(yī)師病案書(shū)寫(xiě)，確保住院病案首頁(yè)數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、規(guī)范和完整的上傳，從而切實(shí)為醫(yī)療改革和醫(yī)院管理奠定堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。